APPENDICIT

Emma BartfaiJenny LinvikJoakim Isendahl14/2 -14

APPENDIX VERMIFORMISBihang som utgår från cekum som är första delen av colon ascendens, där ileum tömmer sig i colon.

Histologiskt lik övriga kolon

Ingen känd funktion. Saknas hos många däggdjur, utvecklat hos apor. Rikligt med lymfoid vävnad tidigare roll i immunförsvaret?

Liksom i övriga tarmkanalen autonomt innerverad, det vill säga inflammation upplevs som visceral smärta

ANATOMI

• Längd 2-20 cm, diameter 0,5-1 cm

• Vanligtvis höger fossa iliaca

• Hos <1/3 retrocekallokalisation

• Försörjs via A. appendicularis (fr.A. ileocolica)

Net

Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

Netter: Human Anatomy

EPIDEMIOLOGI• Incidens 1/1000 per år i Västvärlden.

• Livstidsrisk ca 7%

• Ratio kvinnor : män = 2 : 3

• 60% av patienterna är 10-29 år

• Försumbar mortalitet hos unga

• Ökande mortalitet efter 50 års ålder

• Dubbel mortalitet vid perforation

PATOGENES

Flegmonös: Inflammation begränsad till mucosan, lumen fylls med slem och pus.

Stas i lymfkärl och lokal ischemismärta

Gangränös: Hela väggen involverad. Ischemi nekros perforation peritonit

Longitudinellt snitt som visar icke-perforerad akut appendicit hos 10-årig pojke. Till vänster ses inflammatorisk mukosa (rött) och den oregelbundenmukosa.

Ed Uthman, “Appendicitis” Wikipedia

SYMPTOMUTVECKLING

- Periumbilikal smärta

- Anorexi, illamående, kräkningar

- Smärtvandring navel nedre högra kvadranten

- Subfebril – febril

- Leukocytos <15

- Måttlig CRP-stegring efter 6-12 h

FYND VID BUKSTATUS

• Palpationsömhet över McBurneys punkt

• Indirekt ömhet vid palpation: Permans tecken

• Indirekt släppömhet: Rovsings tecken

• Förvärrad smärta över höger fossa iliaca vid hosta: Dunphys tecken

• Smärta vid passiv hyperextension i höger höftled: Iliopsoastecken

• Vid app lokaliserad till lilla bäckenet: smärta vid inåtrotation av höftled: Obturatortecken

Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

PER RECTUM

• Smärta vid rektalpalpation om appendix sitter långt ner i pelvis

• Upptäcker även abscessbildning

Stamos 1997, Surgery: A Clinical Approach

GANGRÄNÖS / PERFORERAD APPENDIX

• Symptomduration >34h stärker perforationsmisstanke

• Brädhård buk: ofrivillig reflexmässig kontraktion av abdomens muskler

• Feber ~38.5-39°C

• Uttalad leukocytos (>20)

• Initial smärtlindring med snar övergång i svår smärta pga generell peritonit

ANDRA SYMPTOM

• Dysuri och mikroskopisk hematuri vid inflammation spridd till uretär/blåsa

• Diarré eller obstipation

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Körtelbuk (lymfadenitis mesenterica)

• Rupturerad ovarialcysta

• Salpingit

• Terminal ileit

• Divertikulit

• Meckels divertikulit

• Endometrios

• Cekum- eller appendixtumör

• Extrauterin graviditet

OBS: Ta U-Hcg på kvinnor i fertil ålder

DIAGNOS

• Enbart kliniska fynd vid tydlig anamnes

eller

• Kliniska fynd i kombination med CT/ultraljud

BILDDIAGNOSTIK

• Ultraljud buk

– Användarberoende

– Tillförlitlighet beror på appendix läge

– Sämre på överviktiga patienter och gravida.

• CT buk

– Vill undvika att stråla yngre pat (stor del av appendicit-patienter är unga)

– För att även utesluta malign process hos äldre

BEHANDLING

• Preoperativ antibiotikaprofylax

• Alternativ vid operation

– Laparoskopi: appendix extirperas

• Appendix skickas för PAD om avvikande väggförändringar finnes.

– Öppen kirurgi

– Om perforerad appendicit: post-op antibiotika

• Vid 80 åå: mortalitet 5/100 opererade

NEGATIV APPENDEKTOMI

• När appendix är frisk vid laparoskopi eller öppen kirurgi

• Numera lämnas appendix kvar vid såväl laparoskopi som öppenkirurgi

• Noggrann inspektion av övriga bukorgan under op för att utesluta diffdiagnoser

• 7.7% av pat som opereras explorativt (diagnostiskt) läggs in igen inom en månad, dvs viktigt att undvika negativa appendektomier.

När bör antibiotika ersätta appendektomi?

• Pågående diskussion

• Vid subakut sjukdomsförlopp

• Vid långvarig symptomduration

Utredningsgång

Från SLL:s vårdprogram

UPPFÖLJNING

• Patienter >40 år som behandlas konservativt för appendicitabscess gör ofta koloskopi och UL / CT buk i efterförloppet för att utesluta malignitet i cekum / appendix (1% av coloncancer utgår från appendix.)

FALL 1

17 kvinna akuten med 36 h anamnes på buksmärta som debuterade i periumbilikalaregionen. Nu höger nedre kvadrant. Anorexi och emes x 1. Känner sig febril. Sexuellt aktiv med en fast partner. Aldrig gravid, nekar STI. Menstruation för 10 dagar sedan.

Status: Lätt uppspänd buk, normal till låga tarmljud. Inga ärr, öm i bägge nedre kvadranter. PR uaförutom lätt smärta hö sida supralevator regionen.

Lab: LPK 11,000/mm3 med vänsterförskjuten diff, Hb och hematokrit ua. Urinanalys: liten mängdketoner. I övrigt ua.

Rtg buk visar ospecifik gas.

Inlägges för observation med iv vätska och re-examination 6 h senare. Fortsatt öm, varför pat flyttas till op där laparoskopi utförs och akuticke-perforerad appendicit konstateras.

Laparoskopisk appendektomi. Hem 48 h senare.

FALL 2

28-årig man kommer t akuten m 24 h anamnes smärta höger flank och feber 38,8. Mådde bra dagen innan, nu är smärtan endast måttlig. Vattnig diarré sex ggr per dag. Inga tidigare episoder, inga resor, inga omgivningsfall. Mådde förutom smärtan gott, hade normal aptit och inget illamående eller kräkningar. Ökad miktion senaste tre dagarna, men nekade nokturi och dysuri.

Status: Temp 38,7. Puls 118 bpm. Andningsfrekvens 14/min. Hjärta och lungor auskulteras ua. Palpationsöm i nedre högra kvadranten. Starkt positivt psoas tecken hö. Negativt obturator och Rovsings tecken.

Lab: LPK 18,000/mm3 med vänsterförskjutendiff. Normal Hb. Urinsticka visar lätt förhöjt vita.

Ultraljudsfynd förenligt med perforeradappendicit.

Pat erhöll vätska och bredspektrumantibiotika.

Explorativ laparotomi visar gangränös massa. Appendektomi genomförs med viss svårighet. Purulent vätska påträffades, varför drän. Fasciansys ihop, men huden lämnas öppen för sekundärläkning. IV antibiotika 5 dagar post-operativt. Hem efter 7 dagar.

DEN ALLRA MEST TYPISKA SYMPTOMBILDEN FÖRELIGGER INTE ALLTID!