Aptitud Aptitud clínica de los clínica de los Aptitud Aptitud clínica de los clínica de los Médicos Residentes de Médicos Residentes de
Medicina Interna del IMSSMedicina Interna del IMSS
José Arturo Robles PáramoJosé Arturo Robles Páramo
“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”
ParménidesParménides
EvaluaciónEvaluación
Pasiva (“enseñanza”)Pasiva (“enseñanza”) Participativa (“educación”)Participativa (“educación”)Pasiva (“enseñanza”)Pasiva (“enseñanza”)
•• Poco relevante (trámite)Poco relevante (trámite)
•• ContenidosContenidos
•• Recuerdo de informaciónRecuerdo de información
Participativa (“educación”)Participativa (“educación”)
•• FundamentalFundamental
•• InvestigaciónInvestigación
•• Capacidad para resolver Capacidad para resolver problemas de complejidad problemas de complejidad crecientecrecientecrecientecreciente
Viniegra -Velázquez L, Jiménez JL, Pérez -Padilla JR. El desafío de la evaluaciónViniegra -Velázquez L, Jiménez JL, Pérez -Padilla JR. El desafío de la evaluaciónde la competencia clínica . Rev Invest Clin 1991;43:87-98.
Viniegra L, Jiménez JL. Nuevas aproximaciones a la medición de la competen-cia clínica . Rev Invest Clin 1992;44:269-275.
AmbientesAmbientes
¿¿Qué nos puede revelar evaluar a los Qué nos puede revelar evaluar a los cursos de especialización médica?cursos de especialización médica?
Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.
•• Carga asistencial excesiva.Carga asistencial excesiva.•• Falta de supervisión.Falta de supervisión.•• Profesores poco motivados.Profesores poco motivados.•• Presiones administrativas, judiciales y de Presiones administrativas, judiciales y de mercadotecniamercadotecnia..•• Competencia Competencia feroz.feroz.•• Competencia Competencia feroz.feroz.
•• Disponibilidad excesiva de informaciónDisponibilidad excesiva de información y y tecnología.tecnología.
Aptitud clínicaAptitud clínica•• Manifestación de procesos internos Manifestación de procesos internos •• Manifestación de procesos internos Manifestación de procesos internos
complejos.complejos.•• Basada en la resolución de problemas Basada en la resolución de problemas
clínicos reales.clínicos reales.•• Va más allá de la simple memorización.Va más allá de la simple memorización.•• Va más allá de la simple memorización.Va más allá de la simple memorización.•• Permite análisis por indicadores.Permite análisis por indicadores.•• Permite “objetivar” los resultados.Permite “objetivar” los resultados.
APTITUDAPTITUDCOMPETENCIACOMPETENCIA
DESEMPEÑODESEMPEÑO
DESTREZADESTREZA
COMPETENCIACOMPETENCIA
DESEMPEÑODESEMPEÑO
Instrumento de evaluaciónInstrumento de evaluación
•• 230 enunciados230 enunciados•• 9 casos clínicos9 casos clínicos•• 8 indicadores8 indicadores•• 8 indicadores8 indicadores
Construcción Construcción del instrumentodel instrumento
•• Validación Validación por 5 expertos, profesores de por 5 expertos, profesores de Medicina Interna del IMSS, ISSSTE y SSA.Medicina Interna del IMSS, ISSSTE y SSA.
•• Preguntas aceptadas: 5/5 (76%) y 4/5 (24%)Preguntas aceptadas: 5/5 (76%) y 4/5 (24%)•• Preguntas eliminadas: 5 (para Preguntas eliminadas: 5 (para equilibrar equilibrar
verdadero/falso)verdadero/falso)
IndicadoresIndicadores
1.1. Reconocimiento de factores de riesgoReconocimiento de factores de riesgo2.2. Indicios clínicos y Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de de 2.2. Indicios clínicos y Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de de
enfermedadenfermedad3.3. Integración diagnósticaIntegración diagnóstica4.4. Uso de medidas diagnósticasUso de medidas diagnósticas5.5. Uso de recursos terapéuticosUso de recursos terapéuticos6.6. Indicios de gravedad o mal pronósticoIndicios de gravedad o mal pronóstico7.7. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisiónpor comisión7.7. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisiónpor comisión8.8. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisiónpor omisión
¿Falso, verdadero, no sé?¿Falso, verdadero, no sé?
Tendencia a decir que “sí”Tendencia a decir que “sí”Azar teóricoAzar teóricoAutocríticaAutocríticaJusticiaJusticia
1.1.InstruccionesInstrucciones1.1.InstruccionesInstrucciones2.2.EjemploEjemplo
01. F El antecedente de diabetes mellitus
02. V La obesidad
03. V La dislipidemia
04. F El uso de pravastatina
Son factores de riesgo para el diagnóstico de litiasis vesicular
04. F El uso de pravastatina
05. F El antecedente de litiasis renal de repetición
06. V El haberse sometido a dieta hipocalórica estricta
07. F El uso de hipoglucemiantes orales
Son datos a favor del diagnóstico de colecistitis aguda no complicada:
08. F La falta de tolerancia a la posición supina08. F La falta de tolerancia a la posición supina
09. V La presencia de fiebre
10. V La ausencia de ictericia
11. F Los signos de irritación peritoneal generalizada
Aplicación del instrumentoAplicación del instrumento
•• R1: 30 subsedes, n = 216/171R1: 30 subsedes, n = 216/171•• R1: 30 subsedes, n = 216/171R1: 30 subsedes, n = 216/171•• R2: 10 sedes, n = 172/119R2: 10 sedes, n = 172/119•• R3: 10 sedes, n = 50/37R3: 10 sedes, n = 50/37•• R4: 10 sedes, n = 34/26R4: 10 sedes, n = 34/26
Se aplicó prácticamente al 100% de los residentes elegibles Se aplicó prácticamente al 100% de los residentes elegibles (se eliminaron vacaciones, incapacidades y rotación en (se eliminaron vacaciones, incapacidades y rotación en sistema IMSSsistema IMSS--Solidaridad)Solidaridad)
Resultados globales, según el grado académico.Resultados globales, según el grado académico.
MedianaMediana MediaMedia MínimaMínima Máxima Máxima
R1R1 AntesAntes 121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156R1R1 AntesAntes(n = 216)(n = 216)
121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156
DespuésDespués(n = 171)(n = 171)
118.6118.6 119.0 (51.4)119.0 (51.4)p = 0.114p = 0.114
7070 155155
R2R2 AntesAntes(n = 172)(n = 172)
123.2123.2 123.5 (53.7)123.5 (53.7) 6767 153153
DespuésDespués(n = 119)(n = 119)
121.2121.2 122.0 (53.0)122.0 (53.0)p = 0.139p = 0.139
7878 163163
R3R3 AntesAntes(n = 50)(n = 50)
126.5126.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 9999 152152
DespuésDespués 121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 6868 153153DespuésDespués(n = 37)(n = 37)
121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0)p = 0.092p = 0.092
6868 153153
R4R4 AntesAntes(n = 34)(n = 34)
125.5125.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 6767 156156
DespuésDespués(n = 26)(n = 26)
125.2125.2 125.5 (54.6)125.5 (54.6)p = 0.946p = 0.946
6868 163163
Resultados globales antes (n= 472)Resultados globales antes (n= 472)
MediaMedia Mediana Mediana MínimaMínima MáximaMáximaMediaMedia Mediana Mediana (%)***(%)***
MínimaMínima MáximaMáxima
R1R1 121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156
R2R2 123.2123.2 123.5 (53.7)123.5 (53.7) 6767 153153
R3R3 126.5126.5 127.5 (55.4) 127.5 (55.4) 9999 152152
R4R4 125.5125.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 100100 154154
p=p= 0.218*0.218* 0.142**0.142**
* * ANOVAANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.
Resultados globales después (n= 353)Resultados globales después (n= 353)
MediaMedia Mediana Mediana MínimaMínima Máxima Máxima MediaMedia Mediana Mediana (%)***(%)***
MínimaMínima Máxima Máxima
R1R1 118.6118.6 119.0 (51.7)119.0 (51.7) 7070 155155
R2R2 121.2121.2 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 7878 163163
R3R3 121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 6868 153153
R4R4 125.2125.2 125.5 (54.6)125.5 (54.6) 9494 158158
p=p= 0.191*0.191* 0.288**0.288**
* ANOVA* ANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.
* ANOVA* ANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.
Resultados globales por indicadores, inicio.Resultados globales por indicadores, inicio.
IndicadorIndicador MedianaMediana %%aciertosaciertos
1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1919 54.554.5
2. Indicios clínicos y 2. Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de enfermedad. de enfermedad. 3333 62.062.0
3. Integración diagnóstica.3. Integración diagnóstica. 11.011.0 53.353.3
4. Uso de medidas diagnósticas. 4. Uso de medidas diagnósticas. 23.523.5 51.151.1
5. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.031.0 48.448.45. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.031.0 48.448.4
6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 8.58.5 56. 756.7
7. Decisiones 7. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisión. por comisión. 3131 54.454.4
8. Decisiones 8. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisión.por omisión. 22.522.5 42.542.5
Resultados globales por indicadores, final.Resultados globales por indicadores, final.
IndicadorIndicador MedianaMediana %%aciertosaciertos
1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1. Reconocimiento de factores de riesgo. 19.019.0 59.459.4
2. Indicios clínicos y 2. Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de enfermedad. de enfermedad. 33.033.0 62.062.0
3. Integración diagnóstica.3. Integración diagnóstica. 11.011.0 53.353.3
4. Uso de medidas diagnósticas. 4. Uso de medidas diagnósticas. 23.023.0 50.050.0
5. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.531.5 49.249.2
6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 8.58.5 56. 756.7
7. Decisiones 7. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisión. por comisión. 31.031.0 54.454.4
8. Decisiones 8. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisión.por omisión. 23.023.0 43.443.4
60606060
70707070
80808080
90909090 Azar <30Azar <30Azar <30Azar <30
Deficiencia graveDeficiencia graveDeficiencia graveDeficiencia grave
20202020
30303030
40404040
50505050
60606060DeficienciaDeficienciaDeficienciaDeficiencia
IntermediaIntermediaIntermediaIntermedia
SuficienciaSuficienciaSuficienciaSuficiencia
0000
10101010
R1R1R1R1 R2R2R2R2 R3R3R3R3 R4R4R4R4
SuficienciaSuficienciaSuficienciaSuficiencia
Suficiencia Suficiencia Suficiencia Suficiencia sobresalientesobresalientesobresalientesobresaliente
InterpretaciónInterpretación•• La aptitud clínica de los residentes de La aptitud clínica de los residentes de •• La aptitud clínica de los residentes de La aptitud clínica de los residentes de
medicina interna del IMSS es pobre.medicina interna del IMSS es pobre.
•• No parece influir el tiempo de formación No parece influir el tiempo de formación (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos resultados.resultados.
PerspectivaPerspectiva
PasivaPasiva TransdisciplinariaTransdisciplinaria
1.1. ¡Qué malos ¡Qué malos residentes!residentes!
1.1. Ambientes poco Ambientes poco propicios para la propicios para la residentes!residentes!
2.2. ¡Ya no son como ¡Ya no son como antes! (ni aguantan antes! (ni aguantan nada).nada).
3.3. Les falta estudio.Les falta estudio.4.4. Necesitan Necesitan
propicios para la propicios para la reflexión y la crítica de la reflexión y la crítica de la experiencia.experiencia.
2.2. Exceso de carga Exceso de carga asistencial.asistencial.
3.3. Excesiva disponibilidad y Excesiva disponibilidad y consumo de información consumo de información “foguearse”“foguearse” consumo de información consumo de información y tecnología.y tecnología.
4.4. Falta de supervisión.Falta de supervisión.
“Locura es pretender que haciendo lo mismo se “Locura es pretender que haciendo lo mismo se obtengan resultados diferentes”obtengan resultados diferentes”
A. EinsteinA. Einstein