Aptitud Aptitud clínica de los clínica de los Aptitud Aptitud clínica de los clínica de los Médicos Residentes de Médicos Residentes de

Medicina Interna del IMSSMedicina Interna del IMSS

José Arturo Robles PáramoJosé Arturo Robles Páramo

“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”“La realidad es lo que parece y lo que es.”

ParménidesParménides

EvaluaciónEvaluación

Pasiva (“enseñanza”)Pasiva (“enseñanza”) Participativa (“educación”)Participativa (“educación”)Pasiva (“enseñanza”)Pasiva (“enseñanza”)

•• Poco relevante (trámite)Poco relevante (trámite)

•• ContenidosContenidos

•• Recuerdo de informaciónRecuerdo de información

Participativa (“educación”)Participativa (“educación”)

•• FundamentalFundamental

•• InvestigaciónInvestigación

•• Capacidad para resolver Capacidad para resolver problemas de complejidad problemas de complejidad crecientecrecientecrecientecreciente

Viniegra -Velázquez L, Jiménez JL, Pérez -Padilla JR. El desafío de la evaluaciónViniegra -Velázquez L, Jiménez JL, Pérez -Padilla JR. El desafío de la evaluaciónde la competencia clínica . Rev Invest Clin 1991;43:87-98.

Viniegra L, Jiménez JL. Nuevas aproximaciones a la medición de la competen-cia clínica . Rev Invest Clin 1992;44:269-275.

AmbientesAmbientes

¿¿Qué nos puede revelar evaluar a los Qué nos puede revelar evaluar a los cursos de especialización médica?cursos de especialización médica?

Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.Ambientes poco propicios para la reflexión.

•• Carga asistencial excesiva.Carga asistencial excesiva.•• Falta de supervisión.Falta de supervisión.•• Profesores poco motivados.Profesores poco motivados.•• Presiones administrativas, judiciales y de Presiones administrativas, judiciales y de mercadotecniamercadotecnia..•• Competencia Competencia feroz.feroz.•• Competencia Competencia feroz.feroz.

•• Disponibilidad excesiva de informaciónDisponibilidad excesiva de información y y tecnología.tecnología.

Aptitud clínicaAptitud clínica•• Manifestación de procesos internos Manifestación de procesos internos •• Manifestación de procesos internos Manifestación de procesos internos

complejos.complejos.•• Basada en la resolución de problemas Basada en la resolución de problemas

clínicos reales.clínicos reales.•• Va más allá de la simple memorización.Va más allá de la simple memorización.•• Va más allá de la simple memorización.Va más allá de la simple memorización.•• Permite análisis por indicadores.Permite análisis por indicadores.•• Permite “objetivar” los resultados.Permite “objetivar” los resultados.

APTITUDAPTITUDCOMPETENCIACOMPETENCIA

DESEMPEÑODESEMPEÑO

DESTREZADESTREZA

COMPETENCIACOMPETENCIA

DESEMPEÑODESEMPEÑO

Instrumento de evaluaciónInstrumento de evaluación

•• 230 enunciados230 enunciados•• 9 casos clínicos9 casos clínicos•• 8 indicadores8 indicadores•• 8 indicadores8 indicadores

Construcción Construcción del instrumentodel instrumento

•• Validación Validación por 5 expertos, profesores de por 5 expertos, profesores de Medicina Interna del IMSS, ISSSTE y SSA.Medicina Interna del IMSS, ISSSTE y SSA.

•• Preguntas aceptadas: 5/5 (76%) y 4/5 (24%)Preguntas aceptadas: 5/5 (76%) y 4/5 (24%)•• Preguntas eliminadas: 5 (para Preguntas eliminadas: 5 (para equilibrar equilibrar

verdadero/falso)verdadero/falso)

IndicadoresIndicadores

1.1. Reconocimiento de factores de riesgoReconocimiento de factores de riesgo2.2. Indicios clínicos y Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de de 2.2. Indicios clínicos y Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de de

enfermedadenfermedad3.3. Integración diagnósticaIntegración diagnóstica4.4. Uso de medidas diagnósticasUso de medidas diagnósticas5.5. Uso de recursos terapéuticosUso de recursos terapéuticos6.6. Indicios de gravedad o mal pronósticoIndicios de gravedad o mal pronóstico7.7. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisiónpor comisión7.7. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisiónpor comisión8.8. Decisiones Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisiónpor omisión

¿Falso, verdadero, no sé?¿Falso, verdadero, no sé?

Tendencia a decir que “sí”Tendencia a decir que “sí”Azar teóricoAzar teóricoAutocríticaAutocríticaJusticiaJusticia

1.1.InstruccionesInstrucciones1.1.InstruccionesInstrucciones2.2.EjemploEjemplo

01. F El antecedente de diabetes mellitus

02. V La obesidad

03. V La dislipidemia

04. F El uso de pravastatina

Son factores de riesgo para el diagnóstico de litiasis vesicular

04. F El uso de pravastatina

05. F El antecedente de litiasis renal de repetición

06. V El haberse sometido a dieta hipocalórica estricta

07. F El uso de hipoglucemiantes orales

Son datos a favor del diagnóstico de colecistitis aguda no complicada:

08. F La falta de tolerancia a la posición supina08. F La falta de tolerancia a la posición supina

09. V La presencia de fiebre

10. V La ausencia de ictericia

11. F Los signos de irritación peritoneal generalizada

Aplicación del instrumentoAplicación del instrumento

•• R1: 30 subsedes, n = 216/171R1: 30 subsedes, n = 216/171•• R1: 30 subsedes, n = 216/171R1: 30 subsedes, n = 216/171•• R2: 10 sedes, n = 172/119R2: 10 sedes, n = 172/119•• R3: 10 sedes, n = 50/37R3: 10 sedes, n = 50/37•• R4: 10 sedes, n = 34/26R4: 10 sedes, n = 34/26

Se aplicó prácticamente al 100% de los residentes elegibles Se aplicó prácticamente al 100% de los residentes elegibles (se eliminaron vacaciones, incapacidades y rotación en (se eliminaron vacaciones, incapacidades y rotación en sistema IMSSsistema IMSS--Solidaridad)Solidaridad)

Resultados globales, según el grado académico.Resultados globales, según el grado académico.

MedianaMediana MediaMedia MínimaMínima Máxima Máxima

R1R1 AntesAntes 121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156R1R1 AntesAntes(n = 216)(n = 216)

121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156

DespuésDespués(n = 171)(n = 171)

118.6118.6 119.0 (51.4)119.0 (51.4)p = 0.114p = 0.114

7070 155155

R2R2 AntesAntes(n = 172)(n = 172)

123.2123.2 123.5 (53.7)123.5 (53.7) 6767 153153

DespuésDespués(n = 119)(n = 119)

121.2121.2 122.0 (53.0)122.0 (53.0)p = 0.139p = 0.139

7878 163163

R3R3 AntesAntes(n = 50)(n = 50)

126.5126.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 9999 152152

DespuésDespués 121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 6868 153153DespuésDespués(n = 37)(n = 37)

121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0)p = 0.092p = 0.092

6868 153153

R4R4 AntesAntes(n = 34)(n = 34)

125.5125.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 6767 156156

DespuésDespués(n = 26)(n = 26)

125.2125.2 125.5 (54.6)125.5 (54.6)p = 0.946p = 0.946

6868 163163

Resultados globales antes (n= 472)Resultados globales antes (n= 472)

MediaMedia Mediana Mediana MínimaMínima MáximaMáximaMediaMedia Mediana Mediana (%)***(%)***

MínimaMínima MáximaMáxima

R1R1 121.6121.6 121.5 (52.8)121.5 (52.8) 7676 156156

R2R2 123.2123.2 123.5 (53.7)123.5 (53.7) 6767 153153

R3R3 126.5126.5 127.5 (55.4) 127.5 (55.4) 9999 152152

R4R4 125.5125.5 127.5 (55.4)127.5 (55.4) 100100 154154

p=p= 0.218*0.218* 0.142**0.142**

* * ANOVAANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.

Resultados globales después (n= 353)Resultados globales después (n= 353)

MediaMedia Mediana Mediana MínimaMínima Máxima Máxima MediaMedia Mediana Mediana (%)***(%)***

MínimaMínima Máxima Máxima

R1R1 118.6118.6 119.0 (51.7)119.0 (51.7) 7070 155155

R2R2 121.2121.2 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 7878 163163

R3R3 121.9121.9 122.0 (53.0)122.0 (53.0) 6868 153153

R4R4 125.2125.2 125.5 (54.6)125.5 (54.6) 9494 158158

p=p= 0.191*0.191* 0.288**0.288**

* ANOVA* ANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.

* ANOVA* ANOVA** ** KruskalKruskal WallisWallis*** Porcentaje del total teórico 230.*** Porcentaje del total teórico 230.

Resultados globales por indicadores, inicio.Resultados globales por indicadores, inicio.

IndicadorIndicador MedianaMediana %%aciertosaciertos

1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1919 54.554.5

2. Indicios clínicos y 2. Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de enfermedad. de enfermedad. 3333 62.062.0

3. Integración diagnóstica.3. Integración diagnóstica. 11.011.0 53.353.3

4. Uso de medidas diagnósticas. 4. Uso de medidas diagnósticas. 23.523.5 51.151.1

5. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.031.0 48.448.45. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.031.0 48.448.4

6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 8.58.5 56. 756.7

7. Decisiones 7. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisión. por comisión. 3131 54.454.4

8. Decisiones 8. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisión.por omisión. 22.522.5 42.542.5

Resultados globales por indicadores, final.Resultados globales por indicadores, final.

IndicadorIndicador MedianaMediana %%aciertosaciertos

1. Reconocimiento de factores de riesgo. 1. Reconocimiento de factores de riesgo. 19.019.0 59.459.4

2. Indicios clínicos y 2. Indicios clínicos y paraclínicosparaclínicos de enfermedad. de enfermedad. 33.033.0 62.062.0

3. Integración diagnóstica.3. Integración diagnóstica. 11.011.0 53.353.3

4. Uso de medidas diagnósticas. 4. Uso de medidas diagnósticas. 23.023.0 50.050.0

5. Uso de recursos terapéuticos. 5. Uso de recursos terapéuticos. 31.531.5 49.249.2

6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 6. Indicios de gravedad o mal pronóstico. 8.58.5 56. 756.7

7. Decisiones 7. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por comisión. por comisión. 31.031.0 54.454.4

8. Decisiones 8. Decisiones iatropatogénicasiatropatogénicas por omisión.por omisión. 23.023.0 43.443.4

60606060

70707070

80808080

90909090 Azar <30Azar <30Azar <30Azar <30

Deficiencia graveDeficiencia graveDeficiencia graveDeficiencia grave

20202020

30303030

40404040

50505050

60606060DeficienciaDeficienciaDeficienciaDeficiencia

IntermediaIntermediaIntermediaIntermedia

SuficienciaSuficienciaSuficienciaSuficiencia

0000

10101010

R1R1R1R1 R2R2R2R2 R3R3R3R3 R4R4R4R4

SuficienciaSuficienciaSuficienciaSuficiencia

Suficiencia Suficiencia Suficiencia Suficiencia sobresalientesobresalientesobresalientesobresaliente

InterpretaciónInterpretación•• La aptitud clínica de los residentes de La aptitud clínica de los residentes de •• La aptitud clínica de los residentes de La aptitud clínica de los residentes de

medicina interna del IMSS es pobre.medicina interna del IMSS es pobre.

•• No parece influir el tiempo de formación No parece influir el tiempo de formación (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos (“experiencia reflexiva”) en estos resultados.resultados.

PerspectivaPerspectiva

PasivaPasiva TransdisciplinariaTransdisciplinaria

1.1. ¡Qué malos ¡Qué malos residentes!residentes!

1.1. Ambientes poco Ambientes poco propicios para la propicios para la residentes!residentes!

2.2. ¡Ya no son como ¡Ya no son como antes! (ni aguantan antes! (ni aguantan nada).nada).

3.3. Les falta estudio.Les falta estudio.4.4. Necesitan Necesitan

propicios para la propicios para la reflexión y la crítica de la reflexión y la crítica de la experiencia.experiencia.

2.2. Exceso de carga Exceso de carga asistencial.asistencial.

3.3. Excesiva disponibilidad y Excesiva disponibilidad y consumo de información consumo de información “foguearse”“foguearse” consumo de información consumo de información y tecnología.y tecnología.

4.4. Falta de supervisión.Falta de supervisión.

“Locura es pretender que haciendo lo mismo se “Locura es pretender que haciendo lo mismo se obtengan resultados diferentes”obtengan resultados diferentes”

A. EinsteinA. Einstein