ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. “D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RS
PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
Nama mahasiswa : Addina Nur Hidayati
Tempat praktek : AL – Iklas / RS PKU Muhammadiyah Bantul
Tanggal praktek : 28 Desember 2015 – 09 Januari 2016
I; DATA IDENTITAS
Nama anak/Inisial : An. D
Jenis kelamin : Laki- laki
Tempat tanggal lahir : Bantul, 24 Desember 2005
Usia : 10 tahun
Agama : Islam
No. RM : 10.11.06.02
Nama ayah : Tn. I
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
Pendidikan ayah : SMK
Nama/Inisial Ibu : Ny. S
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMK
Alamat : Butuh Kidul RT 04 Triwidadi
II; KELUHAN UTAMA
1; Alasan utama dibawa ke rumah sakit
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan jatuh dari motor. Pasien jatuh
sendiri naik motor, jatuh tengkurup, bibir jontor, gigi atas lepas 2 (dua), terdapat
luka sobek pada area dagu, sedangkan untuk area dada sebelah kiri, dan area lengan
tangan kiri lecet. Pasien mengatakan nyeri. Nyeri yang dirasakan selalu datang
dengan skala nyeri yang diraskan 6 (1-10). Durasi nyeri selama ± 3-5 menit. Dalam
sehari nyeri yang dirasakan 4-6 kali.
2; Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua
Ibu mengatakan setelah melihat anaknya jatuh dari motor terdapat luka sobek
pada area dagu dan gigi atas lepas 2, serta terdapat banyak darah pada area dada
ataupun lengan kiri. Kemudian keluarga langsung membawanya ke RS PKU
Muhammadiyah Bantul melalui IGD.
III; RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
1; Penyakit waktu kecil
Ibu mengatakan pasien masuk RS dan opname baru pertama kali, sebelumnya
hanya rawat jalan karena tidak memiliki penyakit yang serius. Sakit yang pernah
diderita sejak kecil yaitu flu, batuk dan panas dan diperiksakan ke puskesmas
langsung sembuh.
2; Dirawat dirumah sakit
Ibu mengatakan pasien belum pernah di rawat di RS karena tidak memiliki
riwayat penyakit serius.
3; Obat-obatan yang digunakan
Saat di rumah pasien tidak diberikan tindakan pertama kali karena keluarga
sudah takut dengan kondisi anaknya dan langsung di bawa ke RS PKU
Muhammadiyah Bantul.
4; Tindakan (operasi)
Ibu mengatakan bahwa pasien belum pernah menjalani serangkaian tindakan
operasi dirumah sakit
5; Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap makanan, debu, air,
ataupun obat-obatan yang pernah dikonsumsi selama ini.
6; Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan baru pertama kali ini dan
sebelumnya belum pernah.
7; Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien sudah menjalani imunisasi lengkap (BCG, DPT,
POLIO, dan CAMPAK)
IV; RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal serumah
: Pasien
V; RIWAYAT SOSIAL
1; Yang mengasuh
Ibu mengatakan An. “D” diasuh oleh orang tua kandung.
2; Hubungan dengan angggota keluarga
Hubungan antar keluarga terjalin dengan baik. Komunikasi yang terjalin
diantara orang tua dan anak terjalin baik dan akrab. An. D juga terlihat akrab
dengan saudara-saudaranya.
3; Hubungan dengan teman sebaya
Pasien berhubungan baik dengan teman sebaya, ibu pasien mengatakan di
rumah pasien biasanya bermain bersama teman-temannya yang ada
disekeliling rumahnya.
4; Pembawaan secara umum
Anaknya ceria dan bisa berkomunikasi dengan baik. Tidak ada gangguan
seperti tidak mau berinteraksi dengan orang lain, takut dengan orang tidak
dikenal, tidak menunjukkan sikap yang aneh sesuai sikap anak sesusianya.
5; Lingkungan rumah
Tidak terkaji
VI; KEBUTUHAN DASAR1; Makanan yang disukai
a; Selera makan
1; Frekuensi
An.D
Ibu mengatakan An. D makan 3 kali dalam sehari, dengan jenis
makanan diit yang diberikan dari RS (bubur). Terkadang An. D makan yang
dibawa oleh ibunya dari rumah. Untuk minum dalam sehari 4 – 5 gelas dengan
jenis minuman air putih, teh, jus jambu, air sari kacang hijau.
2; Porsi Makanan
Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah dihabiskan hanya ¼
porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Saat
minum pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada
makan.
3; Pola Makan
Ibu mengatakan anaknya termasuk anak dengan tipe makan yang
mudah dan selalu lahap saat makan. Tapi saat di RS pasien mengalami
kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.
2; Pola Tidur
1; Ritual/ Kebiasaan Sebelum Tidur
Ibu mengatakan kebiasaan tidur An. D dimalam hari dimulai pada
pukul 21.00 WIB s/d 06.00, WIB. Tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur. Selama di rumah sakit pasien bisa tidur. Selama di rumah
pasien juga tidak mengalami gangguan tidur.
2; Tidur Siang
Ibu mengatakan kebiasaan anaknya tidur siang adalah 1 kali sehari, An.
D sudah terbiasa tidur siang. Biasanya tidur siang sekitar 1 jam.
3; Mandi
Ibu mengatakan selama sakit pasien mandi 1 kali setiap hari. An. D saat
mandi selalu dibantu oleh keluarganya di lap dengan air hangat di atas tempat
tidur.
4; Aktivitas Bermain
Ibu mengatakan anaknya selama sakit hanya bermain handphone dan
terkadang bercanda bersama ayah dan ibunya ataupun saudara yang
menjenguknya..
5; Eliminasi
Ibu mengatakan bahwa An. D selama masuk RS sampai sekarang belum
BAB. Masuk tanggal 27 Desember 2015 dan pengkajian tanggal 28 Desember
2015. Untuk BAK pasien dapat melakukannya secara mandiri. Biasanya ke kamar
mandi didampingi orangtuanya. Dalam sehari BAK 5 – 6 kali. Warna urine
kuning, jernih dan tidak terdapat darah.
VII; KESEHATAN SAAT INI
1; Diagnosis medis
CKR, Avulsi dental, VE multiple
2; Tindakan operasi
Tidak ada prosedur untuk dilakukan tindakan operasi.
3; Status Nutrisi
Ibu mengatakan An. D makan 3 kali dalam sehari, dengan jenis makanan diit
yang diberikan dari RS (bubur). Terkadang An. D makan yang dibawa oleh ibunya
dari rumah. Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah dihabiskan hanya ¼
porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Saat minum
pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada makan.
Saat di RS pasien mengalami kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan
kesakitan.
4; Status Cairan
Untuk minum dalam sehari 5 – 6 gelas dengan jenis minuman air putih, teh,
jus jambu, air sari kacang hijau. Saat minum pasien selalu menggunakan sedotan
dan lebih bnayak minum dari pada makan.
5; Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis1. Injeksi Dexamethason 3 x ½ amp / IV2. Amoxicillin 3 x 250 mg / oral3. Mefinal 3 x 250 mg / oral4. Injeksi Ranitidin 2 x 25 mg / IV5. NacL 12 Tpm makro
6; Aktivitas
Saat ini An. D hanya beraktifitas di tempat tidur saja. Saat melakukan aktifitas
selalu dibantu oleh orang tuanya seperti mandi dan berpindah.
7; Tindakan Keperawatan
Memonitor nyeri pasien. Memonitor aktifitas pasien. Memantau asupan nutrisi pasien.
8; Hasil Laboratorium Hari : MingguTanggal : 27 Desember 2015
Jenis pemeriksaan diagnostik Hasil Nilai normal Satuan Analisa & interpretasihasil pemeriksaan
HEMATOLOGI
Leukosit 17,4 4,0-11,00 RB/MMK Normal
Eritrosit 4,28 4,5-6,0 103^/Ul Rendah
Diff eosinofil 0 0-3 % Normal
Diff Stab 0 2-6 % Rendah
Diff Basofil 0 0-1 % Normal
Diff Segmen 78,6 40-70 % Tinggi
Diff Limfosit 13,6 20-40 % Rendah
Diff Monosit 7,8 2-8 % Normal
HMT 36,6 32-52 % Normal
AT 380 150-450 RB/MMK Normal
AE 4,49 3,5-5,5 JT/MMK Normal
GDS 127,3 80-120 MG/DL Tinggi
APTT 29,3 25-40 Detik Normal
PPT 13,3 11-15 Detik Normal
9; Hasil Radiologi a; Pemeriksaan : Cranium Apt Lateral
Hasil :Tabula interna dan eksterna intak orbital rim dan petrouse ridge baik. Sinus paranasal dan mastoid nermolisen os mandibula intak.
Kesan :Tak tampak fraktur maupun sutura diastasis pada clavaria sinus paranasal dan mastoid normal. Os mandibula intak.
b; Pemeriksaan : Thorax anak AP/PA Hasil :
Kedua apex pulmo carakan bronchovasculer kedua pulmo normal kedua diafragma licin. Tak tampak penebalan pleural space.Cor = CTR < 0,56Sistem tulang intak.
Kesan : Pulmo tak tampak kelainanBesar cor normal sistem tulang intak
VIII; PEMERIKSAAN FISIK
1; Keadaan Umum : Keadaan umum anak Compos Mentis
2; TB : 115 cm
3; BB : 24 kg
IMT = BB/TB2 (meter)= 24/1,152
= 24/1,32
= 18,18
4; Kepala
Mesochepal, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi
5; Mata
Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, konjuntiva tidak anemis dan sklera
tidak ikterik. Tidak ada konjungtivitis. Reaksi terhadap cahaya (+)
6; Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak pilek, hidung tidak kotor, tidak ada
pembengkakan, tidak ada pembesaran polip.
7; Mulut
Inspeksi : Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas
lepas 2 karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan
bibir atas jontor.
8; Dagu
Terdapat luka jahit 3 (tiga) di area dagu, tertutup kassa kering dan tidak merembes
darah.
9; Telinga
Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, telinga tampak bersih, tidak ada
kotoran atau serumen atau cairan yang keluar dari kedua lubang telinga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah telinga.
10; Dada
Inspeksi :
Bentuk normochest, tidak ada retraksi dada, simetris antara kanan dan kiri,
terdapat luka pada area dada dengan diameter ± 15 cm, RR : 30 x/menit.
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada area sekitar luka, tidak ada fraktur pada tulang iga.
Perkusi :
Terdengar sonor pada paru-paru kanan atupun kiri.
Auskultasi :
Irama jantung vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
11; Abdomen
Inspeksi :
Tidak ada asites, tidak terdapat lesi.
Palpasi :
Terdengar tympani disemua kuadran.
Perkusi :
Tidak ada nyeri tekan, saat dilakukan pencubitan pada area abdomen kembali
kurang dari 2 detik.
Auskultasi :
Terdengar peristaltik usus 16 x/ menit.
12; Punggung
Tidak terlihat adanya penyakit gatal-gatal, atau pembelokan tulang belakang dan tidak
terdapat lesi.
13; Genitalia
Tidak ada kelainana dan jenis kelamin laki- laki.
14; Ekstremitas
Atas :
Inspeksi :
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada jari dan tangan, terdapat luka
lecet tertutup pada area tangan sebelah kiri dengan diameter 10 cm, tidak ada
edema. Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27
Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada area tangan kiri, tidak ada fraktur.
Bawah:.
Inspeksi :
Anggota gerak lengkap, tidak ada luka bekas jahitan, tidak ada kelainan pada
jari dan tangan dan juga kaki, tidak terdapat luka ataupun lesi, tidak ada
edema.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada fraktur.
15; Kulit
Tidak ada keluhan, tidak ada penyakit kulit, gatal, cubit kulit perut kembali < 2 detik,
tidak ada sianosis dan sebagainya.
16; Tanda Vital
; Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
; Suhu : 36, 70C
; Nadi : 92 x/menit
; RR : 30 x/menit
I; SCORING RESIKO JATUH
Scoring Resiko Jatuh Humpty Dumpty
KETERANGAN KRITERIA SCORE PENGKAJIAN
USIA Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
Diatas 13 tahun 1
JENIS KELAMIN Lak-laki 2 2
Perempuan 1
DIAGNOSA Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas,dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepaladll)
3
Kelainan Psikis perilaku 2
Diagnosa lain 1 1
GANGGUANKOGNITIF
Tidak sadar dalam keterbatasan 3
Lupa Keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1
FAKTORLINGKUNGAN
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1
RESPONTERHADAPOPERASI/OBATPENENANG/EFEKANESTESI
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Lebih 48 jam 1 0
PENGGUNAANOBAT
Bermacam obat yang digunakan: obat sedative(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi danparalisis), Hipnotik, diuretic, fenotiazin,antidepresan, laksansia, narkotik
3
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1 1
Jumlah 9
Keterangan :
1; Resiko rendah : 7-11
2; Resiko tinggi : 12-23
Pada penilaian resiko jatuh ( Humpty Dumpty ) termasuk Resiko Rendah dengan skor : 9
IX; ANALISA DATA
DATA PASIEN MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar luka terutama pada area mulut. Nyeri yang dirasakan selalu datang dalam sehari dirasakan 4-6 kali. Durasi nyeri selama ± 3-5 menit.
DO : Dengan skala nyeri yang dirasakan 6
(1-10). Pasien terlihat menahan nyeri. Pada area mulut jontor, terdapat luka
sobek pada area dagu yang tertutupkasa dengan luka jahit 3, gigi ataslepas 2, serta terdapat luka pada areadada diameter 15 cm ataupun tanganlengan kiri diameter 10 cm.
Agen injuri Fisik Nyeri Akut
DS : -DO :
Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit
Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.
Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri dengan diameter 10 cm.
Faktor Mekanik :Robekan
Kerusakan IntegritasJaringan
DS : Ibu mengatakan selama makan An.
D tidak pernah habis hanya ¼ porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan.
Ibu mengatakan saat minum pasien
Ketidakmampuan untukmenelan makanan
KetidakseimbanaganNutrisi : Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada makan. Saat di RS pasien mengalami kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.
DO : Terdapat luka pada sekitar mulut
dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.
Ketidakmampuan memakan makanan.
DS : Ibu mengatakan selama sakit pasien
mandi 1 kali setiap hari, saat mandiselalu dibantu oleh keluarganya dilap dengan air hangat di atas tempattidur.
DO : Pasien terlihat saat mandi dibantu
oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses kamar
mandi secara mandiri.
Nyeri Defisit perawatan diri(mandi)
DS : -DO :
Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27 Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.
Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit
Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.
Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri dengan diameter 10 cm.
Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)
Resiko Infeksi
X; PRIORITAS MASALAH 1; Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri Fisik ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada area sekitar luka terutama pada area mulut.
Nyeri yang dirasakan selalu datang dalam sehari dirasakan 4-6 kali.Durasi nyeri selama ± 3-5 menit.
DO :
Dengan skala nyeri yang dirasakan 6 (1-10). Pasien terlihat menahan nyeri. Pada area mulut jontor, terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup
kasa dengan luka jahit 3, gigi atas lepas 2, serta terdapat luka pada areadada diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri diameter 10 cm.
2; Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan denganKetidakmampuan untuk menelan makanan ditandai dengan :
DS : Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah habis hanya ¼ porsi
saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Ibu mengatakan saat minum pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih
bnayak minum dari pada makan. Saat di RS pasien mengalami kesulitansaat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.
DO : Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2
karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.Ketidakmampuan memakan makanan.
3; Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik :Robekanditandai dengan :
DS : -DO :
Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2
karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.
Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tanganlengan kiri dengan diameter 10 cm.
4; Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :
DS : Ibu mengatakan selama sakit pasien mandi 1 kali setiap hari, saat mandi
selalu dibantu oleh keluarganya di lap dengan air hangat di atas tempattidur.
DO : Pasien terlihat saat mandi dibantu oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses kamar mandi secara mandiri.
5; Resiko Infeksi bd Prosedur invasif dan trauma (post kecelakaan) dd :
DS : -DO :
Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.
Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2 karena
post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibir atas jontor.Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengankiri dengan diameter 10 cm.
XI; RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiNyeri akut berhubungan denganAgen injuri Fisik ditandaidengan :DS :
Pasien mengatakan nyeripada area sekitar lukaterutama pada area mulut.Nyeri yang dirasakan selaludatang dalam seharidirasakan 4-6 kali. Durasinyeri selama ± 3-5 menit.
DO : Dengan skala nyeri yang
dirasakan 6 (1-10). Pasien terlihat menahan
nyeri. Pada area mulut jontor,
terdapat luka sobek padaarea dagu yang tertutupkasa dengan luka jahit 3,gigi atas lepas 2, sertaterdapat luka pada area dadadiameter 15 cm ataupuntangan lengan kiri diameter10 cm.
Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan pasiendapat mencapai Pain Control dengankriteria hasil :
Melaporkan nyeri berkurang. 3(1-5)
Frekuensi nyeri berkurang. 3 (1-5)
Lama nyeri berlangsung.4 (1-5)
Ekspresi wajah saat nyeri.3 (1-5)
Skala Penilaian NOC :1; Tidak pernah dilakukan. 2; Jarang dilakukan.3; Kadang dilakukan.4; Sering dilakukan.5; Selalu dilakukan.
(Addina)
Pain Management Lakukan pengkajian secara komphrehensif tentang nyeri,
meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis, non
farmakologis dan inter personal). Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. Ajarkan teknik non farmakologis. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
Analgesic Administration : Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, frekuensi. Cek riwayat alergi. Pilih analgesik yang diperlukan. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping).
(Addina)RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurangdari Kebutuhan Tubuh berhubungandengan Ketidakmampuan untuk menelanmakanan ditandai dengan :DS :
Ibu mengatakan selama makan An.D tidak pernah habis hanya ¼ porsisaja, karena merasakan sakit padaarea mulut bekas kecelakaan.
Ibu mengatakan saat minum pasienselalu menggunakan sedotan danlebih bnayak minum dari padamakan. Saat di RS pasienmengalami kesulitan saatmengunyah makanan danmerasakan kesakitan.
DO : Terdapat luka pada sekitar mulut
dan area atas mulut, gigi atas lepas2 karena post kecelakaan, bibirbawah dalam terdapat luka robek,dan bibir atas jontor.
Ketidakmampuan memakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mencapai Nutritional Status dengan kriteria hasil :
Pemasukan nutrisi. (3) Intake makanan dan
minuman. (4) Energi. (4)
Nutritional Status : Food And Fluid Intake
Intake makanan lewat mulut. (4)
Intake cairan lewat mulut. (4)
Skala Penilaian NOC :1; Tidak pernah dilakukan. 2; Jarang dilakukan.3; Kadang dilakukan.4; Sering dilakukan.5; Selalu dilakukan.
(Addina)
Nutrition Management Dibutuhkan apabila pasien mempunyai alergi pada makanan Pastikan pilihan makanan pasien Bekerja sama dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang di butuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Anjurkan pemasukan kalori yang tepat untuk tubuh Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Anjuran untuk meningkatkan pemasukan protein, vitamin C Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-
buahan segar / jus buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Gunakan gula pengganti Pastikan makanan mengandung banyak serat untuk
menghindari sembelit Gunakan jamu dan rempah-rempah sebagai pengganti garam Berikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori dan
minuman yang baik untuk dikonsumsi Sediakan makanan pilihan Atur gaya hidup dan makanan pasien dengan tepat Ajarkan pada pasien bagaimana cara menjaga pola makanan,
jika dibutuhkan Periksa kandungan nutrisi dn kalori makanan Timbang berat badan pasien Anjurkan pasien untuk mendapatkan perawatan gigi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
makanan. cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Tentukan kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi Bantu pasien untuk menerima bantuan dari program
perhimpunan gizi jika diperukan Tentukan jumlah kalori yang diperlukan (kolaborasi dengan
ahli diet) Dorong adanya pemasukkan kalori sesuai dengan kebutuhan Dorong peningkatan zat besi sesuai kebutuhan Berikan makanan ringan ,sesuai kebutuhan Sediakan pilihan makanan Kontrol berat badan klien pada interval yang tepat. Pastikan bahwa diet klien mengandung serat yang tinggi untuk
mencegah konstipasi. Sediakan informasi sesuai kebutuhan tentang kebutuhan nutrisi
dan cara untuk mendapatkannya.
Weight Gain Assistance Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Membicarakan kemungkinan penyebab dari berat badan di
bawah normal Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan
perawatannya.
(Addina)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiKerusakan Integritas Jaringanberhubungan dengan Faktor Mekanik: Robekan ditandai dengan :DS : -DO :
Terdapat luka sobek pada areadagu yang tertutup kasa denganluka jahit
Terdapat luka pada sekitarmulut dan area atas mulut, gigiatas lepas 2 karena postkecelakaan, bibir bawah dalamterdapat luka robek, dan bibiratas jontor.
Terdapat luka pada area dadadengan diameter 15 cmataupun tangan lengan kiridengan diameter 10 cm.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mencapai Penyembuhan Kulit dengan kriteria hasil :
Pengamatan kulit. (3) Mengatasi luka. (3) Mengatasi eritema
disekitar kulit. (3)
(Addina)
Penyembuhan Luka Ganti balutan Bersihkan atau cukur rambut disekeliling daerah yang terluka Catat karakteristik dari luka Catat karakteristik dari beberapa pengeluaran Lakukan perawatan IV jika perlu Berikan perawatan garis Hickman dengan tepat Berikan perawatan pada luka iris Lakukan perawatan pada kulit yang lecet jika perlu Pijat daeah disekeliling luka untuk merangsang sirkulasi Gunakan obat salap dengan tepat pada kulit atau luka jika perlu Lakukan pembalutan dengan tepat Gunakan pembalut yang oklusif Kuatkan ikatan pembalut jika perlu Membalut luka yang berbentuk lubang dengan tepat Gunakan tehnik membalut steril ketika sedang merawat luka Periksa luka pada setiap penggantian balutan Bandingkan dan catat perubahan pada luka Posisikan pasien untuk menghindari terjadinya ketegangan pada luka Ajarkan pada pasien atau keluarga prosedur perawatan luka
Pemeliharaan Kesehatan Mulut Lakukan pembersihan mulut secara rutin Anjurkan dan Bantu pasien untuk berkumur Ajarkan dan Bantu pasien untuk melakukan perawatan mulut setelah
makan dan sesering mungkin, jika dibutuhkan Periksa tanda-tanda dan gejala glositis dan stomtitis Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative
perawatan mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan
ketidaknyamanan pada mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan
(Addina)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiDefisit perawatan diri (mandi)Setelah dilakukan tindakanSelf Care assistane : ADLs
berhubungan dengan nyeriditandai dengan :DS :
Ibu mengatakan selamasakit pasien mandi 1 kalisetiap hari, saat mandiselalu dibantu olehkeluarganya di lap denganair hangat di atas tempattidur.
DO : Pasien terlihat saat mandi
dibantu oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses
kamar mandi secaramandiri.
keperawatan selama 2x24 jamdiharapkan pasien dapat mencapai Selfcare : Activity of Daily Living(ADLs) dengan kriteria hasil :
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untukmelakukan ADLs. (4)
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan. (5)
Self Care : Bathing dengan kriteriahasil :
Badan segar. 4 (1-5) Wajah segar. 4 (1-5)
(Addina)
Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri (mandi). Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
pasien tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Self – Care Assistance : Bathing Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga dalam pemenuhan mandi pasien. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan jika
pasien tidak mampu.
(Addina)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dan trauma (post kecelakaan) dd :DS : -DO : Terpasang infus NaCL 12 Tpm
makro di tangan kiri sejaktangal 27 Desember 2015 saatdi IGD, tetesan lancar.
Terdapat luka sobek pada areadagu yang tertutup kasa denganluka jahit
Terdapat luka pada sekitarmulut dan area atas mulut, gigiatas lepas 2 karena postkecelakaan, bibir bawah dalamterdapat luka robek, dan bibiratas jontor.Terdapat luka pada area dadadengan diameter 15 cmataupun tangan lengan kiridengan diameter 10 cm.
Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan pasien dapatmencapai Risk control dengan kriteriahasil :
Bebas dari tanda dan gejalainfeksi. 4 (1-5)
Kemampuan untuk mencegahtimbulnya infeksi. 4 (1-5)
Perilaku menunjukkan perilakuhidup sehat. 4 (1-5)
(Addina)
Infection Control : Bersihkan lingkungan. Batasi pengunjung. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung diri. Ganti letak IV perifer dan line central sesuai dengan petunjuk
umum. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kemih. Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase. Lakukan perawatan luka pada area operasi 2 hari sekali dan
ganti jika terlihat kotor. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.
(Addina)
XII; IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
Hari/ Tanggal : Senin/ 28 Desember 2015Jam : 10.00 WIB
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiNyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Senin/ 28 Desember 2015Jam 10.00 WIB
Menggunakan komunikasiterapeutik agar pasien dapatmengekspresikan nyeri.
Mengobservasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan.
Mengevaluasi pengalamannyeri masa lampau.
Mengevaluasi bersamapasien dan tim kesehatanlain tentang ketidakefektifankontrol nyeri masa lampau.
Mengajarkan tehnik nonfarmakologis (Nafas dalam).
Melakukan TTV.Jam 13.00
Pemberian terapi puyer oralMefinal 250 mg
(Addina)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Pasien mengatakan saat diajarkan teknik relaksasi nafas dalam nyeri yangdirasakan belum hilang dan masih terasa nyeri.
O : Pasien telah diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan terapi oral mefinal
telah diberikan jam 13.00. Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 5 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 70C Nadi : 92 x/menit ; RR : 30 x/meni
A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :
Melaporkan nyeri berkurang. 1 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 1 (1-5) Lama nyeri berlangsung.2 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri.2 (1-5)
P :Lanjutkan Intervensi :
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat.
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. (Addina)
IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Senin/ 28 Desember 2015Jam 11.45.00 WIB
Menanyakan kepadapasien apakah ada alergiterhadap makanan atautidak.
Menganjurkan kepadapasien untuk makan yanglunak dan mudah dicerna(bubur).
Menganjurkan kepadapasien untuk makansedikit tapi sering.
Injeksi ranitidin 25mg/IV.
(Addina)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Ibu pasien mengatakan untuk makan masih sulit karena masih meraskana sakittetapi kalau minum selalu habis banyak dan menggunakan sedotan.
O : Makan yang diberikan dari RS hanya dimakan 3 sendok saja. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.
A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian :
Pemasukan nutrisi. (1) Intake makanan dan minuman. (1) Energi. (2) Intake makanan lewat mulut. (2) Intake cairan lewat mulut. (3)
P :Lanjutkan Intervensi :
Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-buahan segar / jus
buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan perawatannya.
(Addina)
IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik : Robekan
Senin/ 28 Desember 2015Jam 12.00 WIB
Mengobservasi area sekitar luka.
Melihat sekitar balutan apakah ada rembesan atautidak.
Memberikan posisi senyaman mungkin saat pasien istirahat, agar luka tidak tegang.
(Addina)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Ibu pasien mengatakan setelah kejadian kecelakaan itu, gigi pasien hialng 2.O :
Posisi pasien supinasi. Perban luka pada area dagu bersih dan tidak merembes.
A :Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi sebagian :
Pengamatan kulit. (1) Mengatasi luka. (1) Mengatasi eritema disekitar kulit. (1)
P :Lanjutkan Intervensi :
Berikan posisi nyaman saat pasien istirahat. Lakukan perawatan luka jika perban terlihat kotor. Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative perawatan
mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan ketidaknyamanan pada
mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan.
(Addina)
IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiDefisit perawatan diri :mandi bd nyeri dd :
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.00 WIB
Menyediakan bantuan
sampai pasien mampusecara utuh untukmelakukan self-care.
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Mendampingi saat pasien melakukan self-care.
(Addina)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Ibu mengatakan kemarin dan tadi tadi pagi An. D belum di lap karena pasien
tidak mau karena merasakan nyeri pada lukanya.O :
Pasien terlihat kusam dan tidak segar.
A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi belum teratasi :
Badan bersih. (1) Wajah segar. (1) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs. (1) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan. (1)
P :Lanjutkan intervensi :
Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
(Addina)
IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.00 WIB
Mengajarkan cara cucitangan yang baik dan benarkepada keluarga.
Memberikan obat antibiotikAmoxicillin 250 mg / oral dipuyer.
Mengobservasi kondisi lukapasien.
(Addina)
Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS : -O :
Keluarga terlihat saat akan memegang pasien selalu cuci tangan denganalkohol.
Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka belum mengering, kemerahan tidak terdapat pus.
A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :
Bebas dari tanda dan gejala infeksi. 2 (1-5) Kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. 2 (1-5) Perilaku menunjukkan perilaku hidup sehat. 2 (1-5)
P :Lanjutkan Intervensi :
Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral di puyer (06.00/ 13.00/
20.00) Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat.
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.
(Addina)
XIII; CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal : Selasa/ 29 Desember 2015Jam : 09.00 WIB
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiNyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Selasa/29 Desember 2015Jam 09.00 WIB
Mengobservasi reaksinon verbal dariketidaknyamanan.
Mengajarkan tehniknon farmakologis(Nafas dalam).
Melakukan TTV.Jam 13.00
Pemberian terapi puyeroral Mefinal 250 mg
(Addina)
Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit berkurang daripada sebelumnya.O :
Pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat merasakan nyeri dan terapioral mefinal telah diberikan jam 13.00.
Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 4 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 80C Nadi : 96 x/menit ; RR : 32 x/meni
A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :
Melaporkan nyeri berkurang. 2 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 2 (1-5) Lama nyeri berlangsung. 2 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri. 2 (1-5)
P :
Lanjutkan Intervensi : Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. Monitor nyeri yang dirasakan. Berikan terapi mefinal 3 x 250 mg puyer / oral.
(Addina)CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Selasa/29 Desember 2015Jam 12.00 WIB
Menganjurkan kepadapasien untuk makansesuai dengankeinginannya.
Menganjurkan kepadapasien untuk makan yanglunak dan mudah dicerna(bubur).
Menganjurkan kepadapasien untuk makansedikit tapi sering.
Menyediakan makanankesukaan pasien agarpasien mempunyaikeinginan untuk makan.
Injeksi ranitidin 25 mg/IV
(Addina)
Selasa/29 Desember 2015Jam 13.40 WIBS :
Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sudah habis ½ porsi makanan yangdiberikana dari RS, sedikit-sedikit tapi sering..
O : Makan yang diberikan dari RS habis ½ porsi. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.
A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian :
Pemasukan nutrisi. (2) Intake makanan dan minuman. (2) Energi. (3) Intake makanan lewat mulut. (3) Intake cairan lewat mulut. (3)
P :Lanjutkan Intervensi :
Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-buahan segar / jus
buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan perawatannya.
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik : Robekan
Selasa/29 Desember 2015Jam 09.00 WIB
Mengobservasi area sekitar luka.
Melihat sekitar balutan apakah ada rembesan atautidak.
Memberikan posisi senyaman mungkin saat pasien istirahat, agar luka tidak tegang.
Jam 13.15 WIB Mendiskusikan kepada
keluarga tentang kondisi
Selasa/29 Desember 2015Jam 13.40 WIBS :
Ibu pasien mengatakan luka area tangan, dada dan bibirnya mulai mengering. Ibu mengatakan untuk dokter spesialis bedah mulut mengikuti prosedur dari RS.
O : Posisi pasien supinasi. Perban luka pada area dagu terlihat merembes..
A :Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi sebagian :
Pengamatan kulit. (2) Mengatasi luka. (2) Mengatasi eritema disekitar kulit. (2)
P :
pasien kepada dokter spesialis dokter bedah mulut.
(Addina)
Lanjutkan Intervensi : Berikan posisi nyaman saat pasien istirahat. Lakukan perawatan luka jika perban terlihat kotor. Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative perawatan
mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan ketidaknyamanan pada
mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan.
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiDefisit perawatan diri :mandi bd nyeri dd :
Selasa/ 29 Desember 2015Jam 09.00 WIB
Menyediakan bantuan
sampai pasien mampusecara utuh untukmelakukan self-care.
Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Mendampingi saat pasien melakukan self-care.
Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Ibu mengatakan jam 06.00 pagi mengelap An. D dengan air hangat dan
mengganti bajunya.O :
Pasien terlihat segar dan lebih rapi. Pasien terlihat bersih.
A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi belum teratasi :
Badan bersih. (3) Wajah segar. (3) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs. (2) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan. (2)
P :
(Addina)Lanjutkan intervensi :
Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien
tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. (Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)
Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.00 WIB
Mengingatkan kepada pasiendan keluarga untuk selalucuci tangan.
Memberikan obat antibiotikAmoxicillin 250 mg / oral dipuyer.
Mengobservasi kondisi lukapasien.
Mengganti infus NaCL danmemonitor tetesan infus.
(Addina)
Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS : -O :
Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka mengering pada area dada dan lengan kiri. Kondisi luka tidak terdapat pus. Infus NaCL 12 Tpm lancar mulai pemasangan pukul 13.00 – 19.00 WIB.
A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :
Bebas dari tanda dan gejala infeksi. 3 (1-5) Kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. 3 (1-5) Perilaku menunjukkan perilaku hidup sehat. 3 (1-5)
P :Lanjutkan Intervensi :
Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral di puyer (06.00/ 13.00/
20.00) Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal : Rabu/ 30 Desember 2015Jam : 08.00 WIB
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiNyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 09.00 WIB
Mengobservasi reaksi
non verbal dariketidaknyamanan.
Mengajarkan tehnik
non farmakologis(Nafas dalam).
Melakukan TTV.
Jam 13.00 Pemberian terapi puyer
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang daripada sebelumnya. Ibu mengatakan hari ini nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dari
sebelumnya.O :
Pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat merasakan nyeri dan terapi
oral mefinal telah diberikan jam 13.00. Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 4 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 80C Nadi : 96 x/menit ; RR : 32 x/meni
oral Mefinal 250 mg
(Addina)
A :Masalah Nyeri Akut teratasi:
Melaporkan nyeri berkurang. 3 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 3 (1-5) Lama nyeri berlangsung. 3 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri. 3 (1-5)
P :Hentikan Intervensi :
Pasien pulang pukul 13. 20 WIB
(Addina)CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 12.00 WIB
Menganjurkan kepadapasien untuk makansesuai dengankeinginannya.
Menganjurkan kepadapasien untuk makansedikit tapi sering.
Menyediakan makanankesukaan pasien agarpasien mempunyaikeinginan untuk makan.
Menganjurkan kepadapasien untuk minum
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.40 WIBS :
Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sudah habis ¾ porsi makanan yang diberikandari RS, sedikit-sedikit tapi sering.
O :
Makan yang diberikan dari RS habis 3/4 porsi. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.
A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi :
Pemasukan nutrisi. (3) Intake makanan dan minuman. (3) Energi. (3) Intake makanan lewat mulut. (3) Intake cairan lewat mulut. (3)
sesuai selera. Injeksi ranitidin 25
mg/IV.
(Addina)
P :Hentikan Intervensi :
Pasien pulang pukul 13. 20 WIB
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas
Jaringan berhubungan
dengan Faktor
Mekanik : Robekan
Rabu/ 30 Desember 2015
Jam 12.00 WIB
Memberikan informasi
kepada keluarga bahwa
luka jahit di area dagu
akan dibuka saat kontrol
di poli / IGD.
(Addina)
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.40 WIBS : -O :
Perban luka pada area dagu akan diganti saat kontrol di poli atau IGD 2 hari lagi. Luka pada area tangan dan dada sudah mengering.
A :
Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi :
Pengamatan kulit. (3) Mengatasi luka. (3) Mengatasi eritema disekitar kulit. (3)
P :
Hentikan Intervensi :
Pasien pulang pukul 13.20 WIB.
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiDefisit perawatan diri :mandi bd nyeri dd :
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 09.00 WIB
Menyediakan bantuan
sampai pasien mampusecara utuh untukmelakukan self-care.
Mendampingi saat pasien melakukan self-care.
(Addina)
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :
Ibu mengatakan jam 06.00 pagi mengelap An. D dengan air hangat dan
mengganti bajunya. Ibu pasien mengatakan kemarin mengelap tiap pagi dan sore.
O :
Pasien terlihat segar dan lebih rapi. Pasien terlihat bersih.
A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi teratasi :
Badan bersih. (3) Wajah segar. (3) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs. (3) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan. (3)
P :
Hentikan intervensi : Pasien pulang pukul 13.20 WIB.
(Addina)
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.00WIB
Memberikan obat antibiotik
Amoxicillin 250 mg / oral dipuyer.
Mengobservasi kondisi luka
pasien. Memberikan nasihat kepada
pasien cara perawatan lukayang baik dan benar.
Melakukan aff infus karena
pasien akan pulang.
Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.40 WIBS : -O :
Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka mengering pada area dada dan lengan kiri. Rencana kontrol di poli hari sabtu/ 02 Januari 2016 untuk mengganti perban
di area dagu.A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :
Bebas dari tanda dan gejala infeksi. 4 (1-5) Kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. 4 (1-5) Perilaku menunjukkan perilaku hidup sehat. 4 (1-5)
XIV; DISCHARGE PLANNING
1; Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
yang disukai oleh anak.
2; Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
3; Banyak minun.
4; Minum obat sesuai dengan terapi yang telah dianjurkan.
5; Melakukan kontrol rutin saat waktu kontrol tiba.
6; Makan tinggi protein agar luka cepat mengering.
7; Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu aktivitas yang dibutuhkan pasien
selama di rumah.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. “D” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RS
PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
Disusun Oleh:ADDINA NUR HIDAYATI
201420206001
PROGRAM PENDIDIKAN NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ’AISYIYAH YOGYAKARTA
2015LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen pembimbing lapangan Keperawatan Keluarga Anakmenerangkan bahwa :
ADDINA NUR HIDAYATI201420206001
Benar-benar telah menyelesaikan laporan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.“D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RSPKUMUHAMMADIYAH BANTUL” yang disahkan pada :Hari : Tanggal :Adapun hasil dari laporan ini diharapkan menjadi periksa dari dosen pembimbing dan mahasiswayang bersangkutan.
Yogyakarta, Desember 2015Mengetahui,
Perceptor/CI Mahasiswa
(...............................................) (Addina Nur Hidayati)
Dosen Pembimbing,
( )
Recommended