SPRINTAssaig clínic sobre objectiu de TAS
Novembre 2015
Carme Alcover ComasR1 MFiC. Abril 2016
ÍNDEX
ASSAIG CLÍNIC SPRINT• Context• Mètodes• Resultats• Discussió
REACCIONS
ASSAIG CLÍNIC SPRINTSistolic Blood Pressure Intervention Trial:
compara el benefici de tractament de la TAS amb un objectiu < 120mmHg respecte un
objectiu de <140mmHg.
Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb risc CV elevat i sense DM aleatorització en dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx
estàndard (Obj TAS <140).
Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC, insuficiència cardíaca, mortalitat per altres
causes CV.
1. Context
•elevada prevalença a EEUU (>60a)•1 milió de persones en tot el món
HTA:
En >50a HTA sistòlica aïllada és la forma més freq de HTA.
TAS elevada = FR independent > imp que TAD elevada com predictor d’esdeveniments
coronaris, insuficiència cardíaca, AVC i MRC terminal.
1. Context
•Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per “anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.
Global Burden of Disease Study, 2010:
•Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM, IC). Objectiu de TA incert.
Assajos clínics:
Estudis observacionals: augment progressiu de risc CV a partir de
xifres de TAS > 115mmHg.
AC aleatoritzats: documentat benefici en població general a
partir de TAS< 150mmHg.
1. ContextAC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS <120 (taxa de AVC menor en TAS <120).
AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs 150: disminució significativa de risc d’infart hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC
2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): “objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els esdeveniments clínics que un objectiu de TAS estàndard” (HIPÒTESI)
2. MètodesDisseny i vigilància
Població de l’estudi
Aleatorització i intervencions
Mesuraments de l’estudi
Outcomes
Anàlisi estadístic
2. Mètodes – Disseny i vigilància
Assaig aleatoritzat, controlat i obert
MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)
Patrocinador: NHLBI
Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders
and stroke, National Institute of Aging
Comitè de direcció, comitè coordinador, etc
2. Mètodes- Població de l’estudi
•≥ 50a•TAS 130-180mmHg•Risc Cardiovascular elevat:
•Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC•Malaltia renal crònica amb FG 20-60
excepte poliquistosi renal•Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham)•≥ 75a
Criteris d’inclusió:
•DM•Antecedent AVCCriteris
d’exclusió:
2. Mètodes- AleatoritzacióAssignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx
intensiu, vs 50% tx estàndard).
Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen
Ajustar el tx en base a algoritme
Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una oficina, asseguts, després de 5 minuts de
repòs. Esfigmomanòmetre automàtic.
TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg
TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS < 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives)
Modificació estil de vida!
2. Mètodes- MesuresDades demogràfiques – al principi
Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3 m.
Anamnesi curosa: c/3 m.
Esdeveniments adversos severs: hTA, síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques,
FRA
2. Mètodes- OutcomesAvaluats per comitè
que desconeix aleatorització
Outcomes primaris:
IAM
SCA
AVC
Insuficiència cardíaca aguda
Mortalitat de causa
cardiovascular
Outcome secundari:
mortalitat per totes les causes
Outcomes renals:
Amb MRC prèvia: ↓50% FG o diàlisi o transplantament
Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG o FG < 60
2. Mètodes- Outcomes•Malaltia CV sí/no•MRC sí/no•Home/ Dona•Negres / resta•≥ 75a/ < 75a•TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145Subgrups:
2. Mètodes- Anàlisi estadísticPla inicial: 2 anys de reclutament amb un seguiment màxim de 6
anys.
Objectiu: 9250 pacients (88.7% de poder per detectar un 20% d’efecte
respecte l’outcome primari)
Anàlisi primari: compara el temps 1r outcome primari entre els dos
grups.
3. Resultats
9361 participants inscrits de
novembre 2010 a març 2013.
Agost 2015 es va aturar l’estudi.
Mitjana de seguiment de 3.26 anys (planejat: 5a!)
TA Outcomes Efectes adversos seriosos
3. Resultats- TA
•Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg•Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg•Diferència TAS 14.8mmHg
TA mitja 1a:•Tx intensiu: 121.5 mmHg•Tx estàndard: 134.6mmHgTAS mitja 3.26a:
•Tx intensiu: 2.8•Tx estàndard: 1.8•Mateixa classe de fàrmacs!
Fàrmacs:
3. Resultats- Outcomes
•Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)•Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)•Hazard ratio: 0.75•Diferència entre el 1r outcome primari: 1a.
Outcomes primaris
•Tx intensiu: 155•Tx estàndard: 210•Hazard ratio: 0.73•Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx
intensiu!•Diferències entre mortalitat evident als 2a.
Morts
3. Resultats- Outcomes
•Outcome primari: 61•Mortalitat per totes les causes: 90•Mortalitat per causes cardiovasculars: 172
NNT•no diferències entre grups (↓ FG >50%, MRC
terminal)
Amb MRC:
•Tx intensiu: 1.21 % pac-any•Tx estàndard: 0.35 pac- any•Hazard ratio: 3.49
Sense MRC: ↓FG ≥30%, FG < 60:
3. Resultats- Efectes adversos seriosos
Tx intensiu: 1793 = 38%; • 220 (4.7%)
probablement/definitivament relacionats amb el tx
Tx estàndard: 1736 = 37.1%; • 118 (2.5%)
probablement/definitivament relacionats amb el tx
hTA: > freq tx intensiu: 2.4% vs 1.4%
Síncope: > freq tx intensiu
alteracions hidroelectrolítiques: > freq tx intensiu (3.1%
vs 2.3%)
FRA: > freq tx intensiu (4.1 vs 2.5%)
MRC, major disminució de FG en tx intensiu
(3.8 vs 1.1%)
BQ, caigudes amb lesió: sense diferències
hTA ortostàtica: > freq en tx estàndard
4. Discussió
Adults amb HTA sense DM el descens de TAS <
120 comparat amb TAS < 140 descens significatiu
d’esdeveniments CV, mort de causa CV i mort
per totes les causes
Tx intensiu: • RR d’outcome primari: 25% menor • RR d’insuficiència cardíaca: 38%
menor• RR de mort CV: 43% menor • RR de mort per totes les causes: 27%
menor• NNT per prevenir un outcome primari:
61• NNT per prevenir una mort: 90
4. DiscussióEl nombre d’esdeveniments renals va ser més baix de l’esperat (finalització
de l’estudi abans d’hora)
Sense MRC al principi: major descens de FG en el grup amb tx intensiu.
Amb MRC al principi: sense diferències en el descens del FG
entre grups.
4. DiscussióDany renal agut més freqüent en el grup de tx
intensiu
Diferències entre els efectes adversos renals: R amb un efecte hemodinàmic renal reversible degut a la major reducció de la TAS i un major
ús de diürètics, IECAs i ARA- II.
No hi ha evidència de dany renal permanent substancial associat a TAS <120, però no es pot
excloure la possibilitat de dany renal a llarg termini. Es requereix un seguiment més llarg!
4. DiscussióSPRINT afegeix evidència dels
beneficis de TAS < 120mmHg sbtot en pacients majors.
Altres estudis havien demostrat beneficis amb TAS < 150mmHg.
•avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM.• Resultats: no diferències estadísticament significatives en esdeveniments CV ni en mortalitat.•Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a)•La meitat de participants que SPRINT•Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard
•Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors •RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC, AIT.
Estudi ACCORD:
4. Dicussió
•Mostra gran•Població diversa, proporció elevada de >75a•Aconsegueix diferències de TAS entre els grupsFortalesa
de l’AC SPRINT:
•Falta de generalització a població exclosa (DM, antecedents de AVC, <50a)
•No inclou població institucionalitzada•Encara no es poden interpretar els efectes de
la TAS sobre SNC i ronyó.Limitacions de
l’SPRINT:
4. Discussió- Qüestions pràctiquesControl de TA < 140/90 només s’aconsegueix en un 50% de la
població general als EEUU (repte!)
TAS < 120mmHg requereix un fàrmac més de mitjana
A l’estudi, TAS mitja al grup de tx intensiu: just per damunt de 120 >50% tenien una TAS >120!
•Més exigent per al pacient i per al metge•Augment de medicació i de costos
Assolir TAS < 120:
REACCIONSPoblació exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!
Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!)
Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar?
Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització contínua, condicions reals, dippers/no dippers
Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)
REACCIONSPrecaució amb TAD < 70!
Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut és un FR imp per desenvolupar MRC...
Pendent resultats SPRINT-MIND trial
Necessitat de monitorització més estreta
Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu tenien TAS>120!)
BIBLIOGRAFIA• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
• redgedaps.blogspot.com
• http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full
• http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/
• http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio-sprint-si-cambiaran-las-guias
• http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&
MOLTES GRÀCIES!