Avanços no Diagnóstico da Tuberculose
Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose
Fernanda C Q MelloInstituto de Doenças do Tórax – Faculdade de Medicina -
DIAGNÓSTICOAvanços
Reduzir tempo de execução
Atingir distintas populações: adultos, crianças, suspeitos de resistência
Aumentar acurácia: sensibilidade e especificidade
Reduzir custos: diretos e indiretos
Permitir o acesso aos resultados para tomada de decisão
DIAGNÓSTICO
Tuberculose Pulmonar
Tosse
Febre Sudorese noturnaEmagrecimento
Com ou sem fatores de risco associados: HIV, silicose, transplante,
insuf. renal crônica, infecção recente, seqüela radiológica sem tto,
perda de peso (>15%), diabetes mellitus, uso de inibidores de TNF-
alfa
Quem?
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Cavitação com 2 cm 109 bacilos/ml
Ba Baciloscopia positiva
104 bacilos/ml
Cultura positiva 10 a 102 bacilos/ml
DIAGNÓSTICO BACILOSCOPIA
LED microscopia fluorescente
Tempo de execução 4x menor X rendimento maior
Lancet Infect Dis 2006; 6: 570-81
BAAR
DIAGNÓSTICO
LEDRockembach et al, 2011 submetido
Current
scenarioa
Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3
ZN LED ZN LED ZN LED ZN LED
Total cost
3,476.2
2
3,683.5
8
3,592.9
6
3,770.1
6
3,427.7
3
3,647.6
4
3,516.8
9
3,707.9
3
Correct diagnosis
rate0.95 0.97 0.986 0.99 0.94 0.96 0.87 0.90
Cost per correct
diagnosis25.01 26.12 24.93 26.06 25.04 26.15 27.80 28.41Current scenario: TB Prevalence of 38.4%; ZN sensitivity of 87.5%; LED sensitivity of 91.1%.
Scenario 1: TB Prevalence of 10%.Scenario 2: TB Prevalence of 50%.Scenario 3: ZN sensitivity of 65.1%; LED sensitivity of 72.3%.
DIAGNÓSTICO
CULTURA
Löwestein – Jensen (LJ)
Bactec 960 (MGIT)
(validado cultura e TS – SIRE)
Bactec 9000 * (validado cultura - sangue)
3-8 sem LJ x 1-3 sem MGIT
Drobniewski et al. Lancet Infect Dis 2003; 3:141-47
Sensibilidade 70% a 96%Especificidade 98% Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34
DIAGNÓSTICO
TESTE DE IDENTIFICAÇÃO
Sondas Genéticas
Capilia TB Rapid Diagnostic TestA partir de cultura em meio sólido ou líquido, detecta
antígeno específico de M tb (MPB 64)
Quem?
DIAGNÓSTICO
TESTES DE SENSIBILIDADE
LJ
MGIT kit SIRE – rapidez! (semanas)
Sens EspEstreptomicina 100 % (88,9%)
Isoniazida 100 % (97,1%)Rifampicina 100% (100%)Etambutol 98,5 % (81,8%)
Tortoli E et al J Clinical Microbiol 2002; 40: 607-10. Quem?
DIAGNÓSTICO
• TESTES SOROLÓGICOS
Sensibilidade e especificidade ainda inadequadas para uso rotineiro
Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34
DIAGNÓSTICO
Métodos Diagnósticos de Biologia Molecular
Detecção Identificação das espécies
Detecção de resistência
1989-2009
PCR
Amplificação de DNA “in vitro” – sequencia alvo
desnaturação do
DNAa 940 C
anelamento a 680 C
extensão do anelamentoa 720 C
DIAGNÓSTICO• ANN (PCR)
Sensibilidade Especificidadeescarro BAAR+ 95% 95%escarro BAAR - 40-77% 95%
E-MTD – PCR Sensibilidade BAAR - 83,3% Especificidade 99,1%
J Clin Microbiol. 37: 1419-25, 1999.
DIAGNÓSTICO
BAAR AAN CONCLUSÃO
+ + TB
+ - MNT
- + Provável TB
- - TB?
AAN: amplificação de ácidos nucléicos; MNT: micobactéria não tuberculosa
INTERPRETAÇÃO CDC 2000
DIAGNÓSTICOGene Xpert (Cepheid, Sunnyvale, CA)
Detecção e Resistência
• “Real-time” PCR para detecção de M. tuberculosis + avaliação da resistência à Rifampicina
• Lise bacteriana por ultrassom
• Cartucho único com compartimentos para lavagem, purificação, concentração de DNA e reação de PCR para detecção
• Tempo total para resultados: 1:45h
DIAGNÓSTICO
Time-to-result: 1 h 45 min
GeneXpert
DNA molecules are mixed with dry PCR reagents
Sample is automatically filtered & washed
Ultrasonic lysis of filter-captured organisms to release DNA
Semi-nested real-time amplification & detection
in integrated reaction tube
4
5
7
Concentrates bacilli & removes inhibitors
1
2
Sputum liquefaction & inactivation with 2:1 SR
Transfer of 2 ml after 15 min
3
End of hands on work
6
Printable test result
Time-to-result: 1 h 45 min
GeneXpert
DNA molecules are mixed with dry PCR reagents
Sample is automatically filtered & washed
Ultrasonic lysis of filter-captured organisms to release DNA
Semi-nested real-time amplification & detection
in integrated reaction tube
4
5
77
Concentrates bacilli & removes inhibitors
1
22
Sputum liquefaction & inactivation with 2:1 SRSputum liquefaction & inactivation with 2:1 SR
Transfer of 2 ml after 15 min
3
End of hands on work
6
Printable test result
Gene Xpert MTB/Rif
DIAGNÓSTICO
Gene Xpert MTB/Rif
Sensitivity In S+C+
Sensitivity In S-C+
Specificity in Non-TB
99.5%*[98.4% - 99.8%]
90.0%*[84.6% - 93.7%]
97.9%*[96.4% - 98.8%]
99.4%**[98.6% - 99.7%]
85.0%**[79.7% - 89.2%]
98.6%**[97.5% - 99.2%]
98.2%***[96.8% - 99.0%]
72.5%***[65.4% - 78.7%]
99.2%***[98.1% - 99.6%]
Boehme C, et al. 2010, N Engl J Med. 363(11):1005-15, 2010.
* three samples, ** two samples, *** one sample
DIAGNÓSTICO
Resistência Rifampicina
Sensibilidade 95%Especificidade 98%
DIAGNÓSTICO
LiPA - Line Probe Assay - hidridação reversa / amplificação por PCR de um segmento do gen rpoB
ResistênciaReprodutibilidade – Laboratório (Bélgica)
N= 411
LiPA X Bactec
Sensíveis (n=145) 100%Resist. RIF (n= 266) 98,5%
Traore H et al. Int J Tuberc Lung Dise 2000; 4 (5): 481
DIAGNÓSTICO
Resistência
“Geno Type MTBDR plus test”
Isolados de cultura / escarro positivo para BAARDetecta resistência à RH em poucas horas
R – identificação de mutações no gene rpoB
H – identificação de mutações nos genes katG e inhAValidado em 2007
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
GenoType® Mycobacterium CM/AS
Espécie
DIAGNÓSTICO
Tuberculose Extrapulmonar
“ Gene Xpert MTB/Rif” “Com preparo prévio dos espécimes”
Sensibilidade de 85,7 % ( IC 95% : 57%-98%) Especificidade de 97,3% (IC 95% : 90%-99%)
Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 553-555
Não validado para uso em espécimes extrapulmonares.
DIAGNÓSTICO TB Extrapulmonar Gene Xpert
J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45
DIAGNÓSTICOTB Extrapulmonar Gene Xpert
J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45
DIAGNÓSTICO OMS 2011 – Xpert MTB RIF
Teste inicial em suspeito de TB resistente e para TB/HIV co-infectados (fortemente recomendado)
Teste a ser solicitado após baciloscopia negativa em suspeito de TB sem as condições acima (recomendação condicional)
Evidências sugerem extensão das indicações para crianças
Utilização em escarro espontâneo
Baciloscopia e cultura para acompanhamento
Obrigada pela atenção !