Avanços no Diagnóstico da Tuberculose

Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose

Fernanda C Q MelloInstituto de Doenças do Tórax – Faculdade de Medicina -

UFRJfcqmello@hucff.ufrj.br

DIAGNÓSTICOAvanços

Reduzir tempo de execução

Atingir distintas populações: adultos, crianças, suspeitos de resistência

Aumentar acurácia: sensibilidade e especificidade

Reduzir custos: diretos e indiretos

Permitir o acesso aos resultados para tomada de decisão

DIAGNÓSTICO

Tuberculose Pulmonar

Tosse

Febre Sudorese noturnaEmagrecimento

Com ou sem fatores de risco associados: HIV, silicose, transplante,

insuf. renal crônica, infecção recente, seqüela radiológica sem tto,

perda de peso (>15%), diabetes mellitus, uso de inibidores de TNF-

alfa

Quem?

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Cavitação com 2 cm 109 bacilos/ml

Ba Baciloscopia positiva

104 bacilos/ml

Cultura positiva 10 a 102 bacilos/ml

DIAGNÓSTICO BACILOSCOPIA

LED microscopia fluorescente

Tempo de execução 4x menor X rendimento maior

Lancet Infect Dis 2006; 6: 570-81

BAAR

DIAGNÓSTICO

LEDRockembach et al, 2011 submetido

 

Current

scenarioa

Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3

ZN LED ZN LED ZN LED ZN LED

Total cost

 

3,476.2

2

3,683.5

8

3,592.9

6

3,770.1

6

3,427.7

3

3,647.6

4

3,516.8

9

3,707.9

3

Correct diagnosis

rate0.95 0.97 0.986 0.99 0.94 0.96 0.87 0.90

Cost per correct

diagnosis25.01 26.12 24.93 26.06 25.04 26.15 27.80 28.41Current scenario: TB Prevalence of 38.4%; ZN sensitivity of 87.5%; LED sensitivity of 91.1%.

Scenario 1: TB Prevalence of 10%.Scenario 2: TB Prevalence of 50%.Scenario 3: ZN sensitivity of 65.1%; LED sensitivity of 72.3%.

DIAGNÓSTICO

CULTURA

Löwestein – Jensen (LJ)

Bactec 960 (MGIT)

(validado cultura e TS – SIRE)

Bactec 9000 * (validado cultura - sangue)

3-8 sem LJ x 1-3 sem MGIT

Drobniewski et al. Lancet Infect Dis 2003; 3:141-47

Sensibilidade 70% a 96%Especificidade 98% Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34

DIAGNÓSTICO

TESTE DE IDENTIFICAÇÃO

Sondas Genéticas

Capilia TB Rapid Diagnostic TestA partir de cultura em meio sólido ou líquido, detecta

antígeno específico de M tb (MPB 64)

Quem?

DIAGNÓSTICO

TESTES DE SENSIBILIDADE

LJ

MGIT kit SIRE – rapidez! (semanas)

Sens EspEstreptomicina 100 % (88,9%)

Isoniazida 100 % (97,1%)Rifampicina 100% (100%)Etambutol 98,5 % (81,8%)

Tortoli E et al J Clinical Microbiol 2002; 40: 607-10. Quem?

DIAGNÓSTICO

• TESTES SOROLÓGICOS

Sensibilidade e especificidade ainda inadequadas para uso rotineiro

Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1226-34

DIAGNÓSTICO

Métodos Diagnósticos de Biologia Molecular

Detecção Identificação das espécies

Detecção de resistência

1989-2009

PCR

Amplificação de DNA “in vitro” – sequencia alvo

desnaturação do

DNAa 940 C

anelamento a 680 C

extensão do anelamentoa 720 C

DIAGNÓSTICO• ANN (PCR)

Sensibilidade Especificidadeescarro BAAR+ 95% 95%escarro BAAR - 40-77% 95%

E-MTD – PCR Sensibilidade BAAR - 83,3% Especificidade 99,1%

J Clin Microbiol. 37: 1419-25, 1999.

DIAGNÓSTICO

BAAR AAN CONCLUSÃO

+ + TB

+ - MNT

- + Provável TB

- - TB?

AAN: amplificação de ácidos nucléicos; MNT: micobactéria não tuberculosa

INTERPRETAÇÃO CDC 2000

DIAGNÓSTICOGene Xpert (Cepheid, Sunnyvale, CA)

Detecção e Resistência

• “Real-time” PCR para detecção de M. tuberculosis + avaliação da resistência à Rifampicina

• Lise bacteriana por ultrassom

• Cartucho único com compartimentos para lavagem, purificação, concentração de DNA e reação de PCR para detecção

• Tempo total para resultados: 1:45h

DIAGNÓSTICO

Time-to-result: 1 h 45 min

GeneXpert

DNA molecules are mixed with dry PCR reagents

Sample is automatically filtered & washed

Ultrasonic lysis of filter-captured organisms to release DNA

Semi-nested real-time amplification & detection

in integrated reaction tube

4

5

7

Concentrates bacilli & removes inhibitors

1

2

Sputum liquefaction & inactivation with 2:1 SR

Transfer of 2 ml after 15 min

3

End of hands on work

6

Printable test result

Time-to-result: 1 h 45 min

GeneXpert

DNA molecules are mixed with dry PCR reagents

Sample is automatically filtered & washed

Ultrasonic lysis of filter-captured organisms to release DNA

Semi-nested real-time amplification & detection

in integrated reaction tube

4

5

77

Concentrates bacilli & removes inhibitors

1

22

Sputum liquefaction & inactivation with 2:1 SRSputum liquefaction & inactivation with 2:1 SR

Transfer of 2 ml after 15 min

3

End of hands on work

6

Printable test result

Gene Xpert MTB/Rif

DIAGNÓSTICO

Gene Xpert MTB/Rif

Sensitivity In S+C+

Sensitivity In S-C+

Specificity in Non-TB

99.5%*[98.4% - 99.8%]

90.0%*[84.6% - 93.7%]

97.9%*[96.4% - 98.8%]

99.4%**[98.6% - 99.7%]

85.0%**[79.7% - 89.2%]

98.6%**[97.5% - 99.2%]

98.2%***[96.8% - 99.0%]

72.5%***[65.4% - 78.7%]

99.2%***[98.1% - 99.6%]

Boehme C, et al. 2010, N Engl J Med. 363(11):1005-15, 2010.

* three samples, ** two samples, *** one sample

DIAGNÓSTICO

Resistência Rifampicina

Sensibilidade 95%Especificidade 98%

DIAGNÓSTICO

LiPA - Line Probe Assay - hidridação reversa / amplificação por PCR de um segmento do gen rpoB

ResistênciaReprodutibilidade – Laboratório (Bélgica)

N= 411

LiPA X Bactec

Sensíveis (n=145) 100%Resist. RIF (n= 266) 98,5%

Traore H et al. Int J Tuberc Lung Dise 2000; 4 (5): 481

DIAGNÓSTICO

Resistência

“Geno Type MTBDR plus test”

Isolados de cultura / escarro positivo para BAARDetecta resistência à RH em poucas horas

R – identificação de mutações no gene rpoB

H – identificação de mutações nos genes katG e inhAValidado em 2007

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

GenoType® Mycobacterium CM/AS

Espécie

DIAGNÓSTICO

Tuberculose Extrapulmonar

“ Gene Xpert MTB/Rif” “Com preparo prévio dos espécimes”

Sensibilidade de 85,7 % ( IC 95% : 57%-98%) Especificidade de 97,3% (IC 95% : 90%-99%)

Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 553-555

Não validado para uso em espécimes extrapulmonares.

DIAGNÓSTICO TB Extrapulmonar Gene Xpert

J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45

DIAGNÓSTICOTB Extrapulmonar Gene Xpert

J Cinical Microbiol 2011, 49(7): 2540-45

DIAGNÓSTICO OMS 2011 – Xpert MTB RIF

Teste inicial em suspeito de TB resistente e para TB/HIV co-infectados (fortemente recomendado)

Teste a ser solicitado após baciloscopia negativa em suspeito de TB sem as condições acima (recomendação condicional)

Evidências sugerem extensão das indicações para crianças

Utilização em escarro espontâneo

Baciloscopia e cultura para acompanhamento

Obrigada pela atenção !