Az ételallergia gasztrointesztinálismanifesztációja
Veres Gábor
I.sz. Gyermekklinika
Semmelweis Egyetem, Budapest
Mir ıl lesz szó?
• Ételallergia formái• Ételallergia és reflux/obstipatio• Eosinophil oesophagitis
Tényleg allergia-e?
• 8 hónapos kislány• 3 hete conjunctivitis o.u., nátha, köhögés• 2 szemész, 1 allergológus, 1 pulmonológus látta• Fenistil csepp, Opticrom/Taleum, Tobradex,
Brulamycin szemcseppek• Nem javult, inkább romlott
Fertızésre is gondolni!
• Életkor!• Chlamydia infekció• Chlaritromycin terápia
• 2 nap múlva jelentıs javulás
Ételallergia
Akut, IgE mediált
Késıi típusú
Akut, IgE mediált reakció
• Hatás: percek, órán belül• Anamnézis útbaigazít könnyebb a dg• Spec. IgE, Prick teszt gyakran pozitív• Nem kell (általában) visszaterhelni
Bazofil sejt degranulációja
Normális mukóza
Degranuláció
Bazofil sejt Alma-allergén provokáció
Akut reakció patomechanizmusa
• Immunsejtek kemotaxisa• Mucosalis ödéma• Izomkontrakció, megváltozott perisztaltika• Permeábilitás
Th2
EozinofilBazofil
IL-5IL-4
IgE, hisztamin ECP, ox. gyökIL-5
Akut ételallergia GI tünettana
• Anafilaxia• Orális allergia szindróma
• Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal)
• Hasi disztenzió(disznóhús),flatulencia (tojás)
• Hasmenés (répa)
4 éves kislány• 2 hónapos kislány: tejallergia• Szójatápszer• 2 éves korától félévente tejterhelés
Hasmenés
Nem kielégítı gyarapodás, újabb allergia?Laktóz H2 teszt laktóz intolerancia
Ételallergia
Akut, IgE mediált
Késıi típusú
Késıi típusú ételallergia
• Nem könnyő diagnosztizálni• Tünet sokszor több nap után• Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1• Patch teszt (?)• (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött
Késıi ételallergia tünettana
• GOR (Iacono, JACI, 1997)
• Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998)
• Has(-menés,-fájás,-puffadás)• Malabszorpció• Véres széklet
(AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia 1 év alatt)
GOR és ételallergia
• 42 GOR gyerekbıl 18 súlyos
endoszkópos oesophagitis ill. reflux index>10%• Súlyos 18 gyermekbıl
10-nek bizonyított ételallergia• Patch teszt 50%-ban pozitív
Hematokézia
• 3 hónapos csecsemı, anyatejes táplálás• Nincs vérzékenység• Széklet: nincs fertızı ágens• Nincs székrekedés, fisszúra
Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül)Anyai tejfehérje-mentes étrend
Kolonoszkópia
• Limfonoduláris hiperplázia • Multiplex allergia az anyatejjel
bejutott allergénnel• Neocate (SHS): aminosavra
lebontott tápszer
Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodusIBD, eozinofil kolitisz
Kórképek a késıi ételallergiára
• Ételallergiás enteropátia
• Eosinophil oesophagitis, gastritis stb.• Krónikus hasfájás (RAP)• Fehérjevesztı enteropátia
• Allergiás bélvérzés
Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia
Tehéntej atrófia
Tehéntej megvonása
Ételallergiás enteropátia
• „Cow’s milk sensitive enteropathy” (CMSE)• Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója
gabona, hal, rizs• Tünet: malabszorpció• Boholyatrófia• Csecsemıkorban
Gabonaallergia Cöliákia
• Csak egy adott gabonafélére allergiás• „Kinövi”• Allergén késıbbi bevezetése prevencióval
járhat • Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia
14 éves fiú
• Korábbi anamnézis: negatív• Has felsı része fáj
• UBT negatív (H. pylori)
• Savcsökkentı 6 hétig
Kórlefolyás• Terápiára átmeneti javulás• Családi- és iskolai konfliktus• Nyelészavar, „gombócérzés”
• Gyermekpszichológus, 4 hónapig• Szervi eltérés ??? endoszkópia
Eozinofil özofagitisz (endoszkópia)
Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák
Eosinophil oesophagitis(szövettan)
• Papilla elongáció
• min 20 eosinophil (47)
• Epithelialiseosinophil
„cluster”
1. diagnózis: reflux oesophagitis
Mi az oka a makroszkópos eltérésnek?
• Fehér csomó: felszínes régió: eosinophil• Barázda, konc. kör: fibrosis
• Fibrosis 57% (nem eos. sejtszám, hanem eos. degranuláció függı)
• Fibrosis 80% „Gombócérzés”
Nehéz diagnózis
Krónikus hasfájás (RAP)
• Idısebb kor• Nem is gondolunk ételallergiára• Késıi reakció (napok)• Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)
Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia
• 84 gyermek (1.6-15 év, átlag: 8 év)
(válogatott beteganyag, endoszkópia)
• 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia• Harmadában (!) ételallergiaállt a RAP
hátterébenKokkonen, Acta Paediatr, 2001
Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában
75%-ban ételallergia
Kokkonen, JPGN, 1999
COLAP (colonoscopic allergen provocation)
Bischoff, 1997, Gut
normális
allergén
Caecum területén
• Spec. IgE és Prick tesztNINCS korreláció !
Kapszuláris
endoszkóp
• Kapszula: kamera, fényforrás, elem, adóantenna• 50 000 képet küld 8 óra alatt• 2 hátrány: nincs biopszia, nem lehet irányítani• Késıi típusú ételallergiánál lehet szerepe a
jövıben
Kezelés
• Szemielementáris tápszerekAlfare, Pepti Junior, Humana HAT stb.
• ElementárisNeocate (SHS)
• Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy
• HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)
Kecsketej
• 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiásDE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml)
• 93%-8% tolerálja a kecsketejet
Tehéntej allergia és szamártej
• 30 gyermek (6hó-11év)• Tejfehérje allergia (DBPCFC)
• Szamártejjel terhelés
• 96%-ban ezt toleráltákTesse, It J Ped, 2009
Allergia prevenció a csecsemıknél
• (Terhesség alatti diéta: NEM!)• Minél tovább szoptatni • Magas allergenitású ételt késıbb adni,
melyeket a szoptatás alatt is kerülni kell• Hipoallergén tápszerek (HA)• Probiotikumok
Allergenitás csökkentése
• Hıhatás (fızés, befıttek): alma, zeller, halak, de nem jó tej, tojás
• Génmanipuláció (pl. rizs)• Enzimatikus hidrolízis (HA tápszerek)
orális tolerancia indukciója (lebontott fehérje)
HA tápszer Hagyományos
• 18 korrekt közlemény, meta-analízis• Allergia incidenciája közel felére csökkenthetı
gyermekkorban: 0,54 (CI:0,36-0,81)• Asztma, ételallergia, atópiás dermatitisz
Osborn, Cochrane Database, 2003
Probiotikumok(„jó baktériumok”: Lactobacillus, Bifidus)
• Bélben 1kg baktérium, 400 baktérium törzs
• 10x több bélbaktérium, mint a testünk sejtjei
• Nem minden probiotikumnak van bizonyított hatása
Probiotikumok hatásai (allergia)
• Bélpermeábilitást csökkent (Isolauri, Clin Exp Allergy, 2000)
• IgA immunglobulint növel (Fukushima, JFM, 1998)
Th2-t (allergiára hajlamos mintázat) csökkent(Björkstein, JACI, 2001)
• Kostimulációs jelátvitelt gátolja
Prebiotikum (cukor) Probiotikum („jó baktériumok”)
Probiotikum és atópiaklinikai vizsgálat
• Lactobacillus GG szülés elıtt atópiás családi anamnéziső anyának és 6 hónapig a csecsemınek
• kettıs vak, randomizált, placebo kontrollált vizsgálat
• az elsı életévben vizsgálták az atópiás ekcéma elıfordulását
Kalliomaki, Lancet, 2001
1. ábra. A probiotikum hatása az atopiás ekzema gyakoriságára (Kalliomaki M. és mtsai, Lancet, 2001, 357, 1076-1079)
0
10
20
30
40
50
Probiotikum Kontroll
%
Összefoglalás
Könnyebb diagnosztizálni Nehéz dg.
• Akut (IgE) Késıi, enyhe• Késıi típus, súlyos• Gondolunk rá
Th2 dominancia, higiéné hipotézis
• Kevesebb infekció• Több antibiotikum• Védıoltások • Városok• „Steril környezet”
Th2 > Th1
T helper 2
„allergiás citokinek”(IL-4, IL-5, IL-13)
Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát
• Asztma: Th2
• Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1
• Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében?
• 60 254 gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno.• Mekkora az asztma incidenciájaTh1
kórképekben?Kero, Isolauri, JACI, 2001
Asztma kumulatív incidenciájaKero, Isolauri, JACI, 2001
0
5
10
15
20
25
30
normál cöliákia reum. artr
%
GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%)
• Clein 51 17• Goldman 65 17• Gerrard 61 15• Stinzing 84 50• Hill 59 47
Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok