24
24
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :14-mei-2019
1. Data umum
a. Identitas
Nama / Umur : Tn. I / 74 thn
Pekerjaan : Pensiunan guru
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Suku : Ogan
Alamat :JL.Sukarno Hatta No.59 Bernah 001/006, Kota alam,
Kotabumi Selatan, Lampung Utara, Lampung
No.Hp/telp : 0852xxxxxxxx
2. Anggota Keluarga Yang Tinggal Dalam Satu Rumah
Tabel 3.1
No. Nama Jenis kelamin
Umur Pekerjaan Status dalam keluarga
1 2 3 4 5 6
1 Ny. E Perempuan 51 Th PNS Adik 2 An.
M Laki-laki 20 Th Siswa Anak dari
Ny.E 3 An.N Perempuan 17 Thn Siswa Anak dari
Ny.E 4 An.R Perempuan 15 Thn Siswa Anak dari
Ny.E 5 An.M Laki-laki 13 Thn Siswa Anak dari
Ny.E
25
3. Riwayat Keluarga
Tabel 3.2
No Nama Jenis kelamin
Umur Pekerjaan Keadaan saat ini (Hidup/Meninggal)
1 2 3 4 5 6 1 Ny.E Perempuan 51 Tn PNS Hidup,tinggal
bersama Tn.I 2 Ny.M Perempuan 48
Thn PNS Hidup,tinggal diluar
lampung ikut suaminya
3 Ny. S Perempuan 44 Thn
Wirausha Hidup,tinggal dilampung timur ikut suaminya
4 Tn.A Laki-laki 40 Thn
Honorer Hidup,tinggal dilampung tengah ikut istrinya
4. Data Dukungan Lainnya
Fasilitas pelayanan kesehatan : Puskesmas Kota Bumi II
Jarak unit pelayanan kesehatan : 6 menit ,1,5 Km.
Transportasi unit ke pelayanan kesehatan : Motor dan mobil
5. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini
Klien adalah seorang pensiunan guru, dan klien sekarang ini hanya dirumah
karna menderita stroke.
b. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan pemenuhan kebutuhan
Keluarga klien mengatakan pendapatan bulanan dari gaji pensiunan guru, dan
kadang dibantu oleh anaknya.
26
c. Riwayat Lingkungan Hidup
Klien mempunyai rumah sendiri ukuran rumah 9x14m tetapi sekrang klien
ikut bersama adik nya dalam tinggal di rumah yang ditempati lumayan cukup
bersih karna dirumah klien mempunyai dua pembantu yang untuk
membersihkan rumahnya tetapi klien dalam melakukan perawatan diri mandi
harus dibantu dengan keluarga.
d. Sumber/system pendukung yang di gunakan
1) Pelayanan kesehatan di rumah
Saat klien sakit keluarga merawat dan segera di bawa berobat
kepuskesmas kotabumi II
2) Pelayanan kesehatan rumah sakit
Klien menggunakan jasa pelayanan kesehatan rumah sakit bila pelayanan
kesehatan di puskesmas tidak dapat menangani lagi
3) Kebutuhan / aktifitas kegiatan sehari-hari yang di bantu oleh keluarga
Kebutuhan klien untuk perawatan diri BAB, mandi,makan, di bantu oleh
keluarga yang sehari hari menemani di rumah
4) Deskripsi Hari Khusus
Klien tidak memiliki hari-hari khusus seperti kegiatan sosial, Hari-hari
khusus klien hanya tidur dan beristirahat dirumah.
6. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama yang dirasakan
Klien merasa terganggu aktifitas nya, klien hemiparese bagian sebelah
kanan, tidak bebas dalam beraktifitas klien sering mengeluh lelah dan saat
melakukan aktivitas gerak berjalan klien sering berhenti karna kelelahan,
dan klien dalam berjalan kaki yg sebelah kanan diseret.
27
b. Status / keadaan kesehatan satu tahun terakhir
Tidak ada gangguan klien dalam satu tahun terakhir.
c. Status/keadaan kesehatan lima tahun terakhir
Klien terkena serangan stroke sudah 2 kali ini tapi pada tahun 2013 inilah
yang paling parah sampai sekarang ini.
d. Riwayat obat-obatan, makanan, instruksi dokter, dll
1) Obat-obatan
Klien mengkonsumsi beberapa jenis obat-obatan.
a) Concor 1x1(2,5 mg)
b) Asam asetilsalisilat
c) Amlodipine besilate 1x1(10 mg)
d) Miniaspi 2x1(80mg)
2) Makanan
Klien tidak mempunyai makanan pantangan,hanya ada beberapa jenis
makanan yang manis-manis harus dikurangi,
3) Instruksi dokter
Keluarga klien mengatakan minum obat sesuai dengan anjuran yang
diberikan oleh dokter.
4) Masalah-masalah yang mempengaruhi status kesehatan saat ini.
Sulit mengendalikan emosi
28
7. Status kesehatan dahulu.
a. Riwayat penyakit anak-anak sampai dewasa yang berhubungan dengan
kesehatan saat ini.Hipertensi,klien sebelum terkena stroke yg kedua sudah
menderita penyakit diabetes militus sampai sekarang,tetapi diabetnya
sekarang terkontrol.
b. Riwayat penyakit kronik dan trauma.
Klien tidak memeiliki riwayat penyakit kronik dan taruma
c. Riwayat perawatan di rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya.
Klien pernah di rawat di rumah sakit pada tahun 2012 selama kurang lebih 5
hari klien terdiagnosa prostat.
B. DATA KHUSUS KELAINAN SISTEM TUBUH
1. Pemeriksaan anggota tubuh.
a. Umum
Kesadaran klien saat pengkajian adalah compos mentis tetapi tubuh klien
dalam kondisi hemiparese bagian sebelah kanan, saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital TD: 130/90, N:86x/menit, T:36,7OC, RR:22x/menit,dengan
skala kekuatan otot :2 pada tangan dan 1 pada kaki kanan
22225555
1111 5555
Dengan kondisi seperti ini kemampuan untuk melakukan AKS (Aktivitas
kegiatan sehari-hari) mengalami terganggu dengan keletihan saat melakukan
aktivitas seperti berjalan dan bergerak pindah.
29
b. Kepala
Pada saat pengkajian tidak ada mengalami kelainan pada kepala seperti nyeri,
tapi klien kadang merasakan pusing dengan memegangi kepala dengan
konsistensi hilang timbul AKS terganggu saat pusing kepala yaitu
menganggu kemampuan berjalan
c. Mata
Tidak terdapat kelainan pada mata saat dilakukan tes baca Tn.I membaca
Koran tanpan kacamata, AKS klien tidak terganggu.
d. Telinga
Klien masih jelas untuk mendengar AKS klien tidak terganggu.
e. Hidung
Hidung pada Tn.I tidak memiliki gangguan sehingga tidak mengalami
terganggunya aktifitas sehari-hari AKS tidak terganggu.
f. Mulut Dan Tenggorokan
Tidak memiliki gangguan pada mulut dan tenggorokan saat dilakukan
pengkajian ada beberapa gigi seri sudah ada yang hilang, AKS pencernaan
tidak terganggu.
g. Leher
Pada bagian leher Tn.I tidak mengalami masalah leher masih dapat di gerakan
AKS tidak terganggu.
h. Dada (Payudara)
perubahan bentuk pada dada,tidak ada gangguan untuk dalam proses bernafas
AKS tidak terganggu.
30
i. Alat Kelamin
Hasil data dari wawancara tidak ada masalah pada alat kelamin, keluarga
klien mengatakan sudah tidak lagi melakukan aktifitas sexual dengan istri.
j. Aktremitas Atas dan Bawah
keluarga klien mengatakan hanya ada masalah bagian di sebelah kanan saja
bagian atas dan bawah karna stroke yang di derita, ekstremitas atas kaki
kanan mengalami kekakuan saat dilakukan pengkajian kekuatan otot :2 pada
tangan dan 1 pada kaki kanan,ekstrimitas bawah kaki kanan mengalami
kekakuan AKSengalami gangguan mobiltas fisik.
2222 5555
1111 5555
1. Pemeriksaan system tubuh
a. Haemopoetik
Tidak mengalami kelainan.
b. Iintegumen
Pada bagian sistem integumen,rambut pada Tn.I mengalami perubahan
warna,saat ini berubah menjadi warna putih yang semula hitam dan berubah
serta rontok.
c. Pernafasan
Dipengkajian pernafasan, tidak adanya gangguan pada pola pernafasan
d. Cardiovaskuler
Keluarga klien mengatakan bahwa klien ada riwayat jantung
31
e. Gastrointestinal
Frekuensi makan sudah berkurang 2x sehari di karenakan Tn.I merasa cepat
kenyang walaupun porsi makan sedikit .
f. Perkemihan
Untuk perkemihan, tidak adanya keluhan yang dirasakan frekuensi berkemih
≥3x sehari warna putih dan berbau kas saat berkemih Tn.I berkemih pada
tempat yang sudah di sediakan oleh keluarga.
g. Moskuloskeletal
Di sistem musculoskeletal Tn.I mengalami kekakuan, kelemahan otot dan
klien juga terdapat masalah cara berjalannya, Klien mengalami gangguan di
bagian anggota tubuh kanan. Tangan, kaki mengalami kekakuan, sulit untuk
digerakkan, tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri, klien terlihat
berjalan dibantu dengan keluarga yang ada dirumah dan klien terlihat lemah
saat setelah berjalan.
h. Endokrin
Tidak ditemukan gangguan sistem endokrin klien tidak merasa cepat haus,
cepat lapar, dan banyak buang air kecil.
i. Sistem Syaraf Pusat
Pada 12 saraf kranial yang terkena pada nervus ke XI yaitu asesorius,
Syaraf motorik yang mempersyarapi mobilitas fisik bagian kanan terganggu.
k. Kondisi Psikososial
Tn.I saat ini pasrah pada kondisi nya karena saat ini klien tidak bisa
melakukan aktivitas kegiatan nya sehari haya berada dirumah saja.
Tn,I juga mengalami kesedihan, karna harus merepotkan keluarga nya untuk
merawat beliau yang sampek sekarang keadaan beliau masih sama hanya
jalan saja tetap dibantu dan mandi pun harus dibantu.
32
C. PENGELOMPOKAN DAN ANALISA DATA
Tabel 3.3
No Data Rasionalisasi Masalah
1 2 3 4
1 Ds :
1. Keluarga klien mengatakan otot tanngan kanan dan kaki kanan lemah saat gerak
2. Klien mempunyai ketergantungan aktifitas pada keluarga
Do :
1. skala kekuatan otot
2222 5555
1111 5555
2. Tn.I tampak
berjalan
dipapaholeh
keluargadan
kakinya diseret
Penurunan kekuatan otot di bagian ekstermitas kanan atas dan bawah
Gannguan mobilitas fisik
2
Ds : 1. Klien mengatakan
merasa lelah saat
berjalan
2. Tn.I mengatakan
mempunyai
riwayat jantung
Penyakit jantung
Intoleransi aktivitas
33
1
2
Do :
1. skala kekuatan otot
22225555
1111 5555
2. Frekuensi jantung menngkat dari >20% dari kondisi istirah
3. Tidak mampu mempertahankan aktivitas
3
4
3 Ds : Keluarga klien mengatakan :
1. Tn.I mengatakan berjalan harus dipapah oleh keluarga
2. Keluarga klien
mengatakan terkadang 33amper mengalami jatuh ketika sedang memapah jalan
Do : 1. Tn.I tampak
lumpuh dibagian sebelah kanan
2. Tn.I berjalan tampak dipapah oleh keluarga
Kekuatan otot menurun
Resiko jatuh
34
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a). Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatanotot
Ds : 1. Keluarga klien mengatakan otot tanngan kanan dan kaki kanan lemah
saat gerak 2. Klien mempunyai ketergantungan aktifitas pada keluarga
Do :
1. skala kekuatan otot 2222 5555
11115555
2. Tn.I tampak berjalan dipapaholeh keluargadan kakinya diseret
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penyakit jantung
Ds : 1. Klien mengatakan lelah saat berjalan
2. Tn.I mengatakan mempunyai riwayat jantung
Do :
1. skala kekuatan otot 2222 5555
11115555
2. Frekuensi jantung menngkat dari >20% dari kondisi istirah 3. Tidak mampu mempertahankan aktivitas
35
c) Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
Ds : Keluarga klien mengatakan : 1. Tn.I mengatakan berjalan harus dipapah oleh keluarga
2. Keluarga klien mengatakan terkadang 35amper mengalami jatuhketika
sedang memapah jalan
Do : 1. Tn.I tampak lumpuh dibagian sebelah kanan 2. Tn.I berjalan tampak dipapah oleh keluar
36
E. RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 3.4
No DX.keperawatan Tujuan NOC NIC
1 2 3 4 5
1
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
. Ds :
1. Keluarga klien
mengatakan otot tanngan kanan dan kaki kanan lemah saat gerak
2. Klien mempunyai ketergantungan aktifitas pada keluarga
Do :
1. skalakekuatan otot
2222 5555
1111 5555
Setelah dilakukan pertemuan selama 3 hari klien diharapkan mampu melakukan pergerakan dengan normal kembali
Pergerakan Kode 208, Hal 452 dengan kriteria hasil: 1. Gerakan otot dapat
dilakukan: seperti dapat berjalan dengan seimbang untuk proses pemindahan
2. Cara berjalan dengan normal kembal
Terapi latihan Ambulasi Kode 221, Hal 438
1. a. Bantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh b. instruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan c. Kolabor dalam pemberian obat.
2. a. Bantu pasien untuk
berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
37
1 2
2. Tn.I tampak berjalan dipapaholeh keluargadan kakinya diseret
3 Setelah dilakukan pertemuan selama 3 hari klien diharapkan mampu melakukan pergerakan dengan normal kembali
4
3. Dapat Bergerak dengan mudah
4. Keseimbangan
5 b. sediakan alat bantu(tongkat,walker,atau kursi roda untuk perpindahan dan ambulasi)
3. a. Dorong pasien untuk “bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan b. Monitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya
4. Bantu pasien untuk berpindah, sesuai kebutuhan.
38
1 2 3 4 5
2
Intoleansi aktivitas berhubungan dengan penyakit jantung Ds :
1. Klien mengatakan merasa
lelah saat berjalan
2. Tn.I mengatakan
mempunyai riwayat
jantung
Do :
1. skala kekuatan otot
2222 5555
1112 5555
2. Frekuensi jantung menngkat dari >20% dari kondisi istirah
3. Tidak mampu mempertahankan aktivitas
Setelah dilakukan pertemuan selama 3 hari klien diharapkan mampu mengatasi kelelahan yang biasanya mengganggunya.
Toleransi terhadap aktivitas kode 0005, halaman 582
Dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi ketika beraktivitas tetap dalam keadaan normal
2. Dapat berjalan dengan mudah, dengan jarak tertentu
3. Kemudahan dalam bernafas ketika melakukan aktivitas
Manajemen energi kode 0180, hal 177
1. a. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan b. Anjurkan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuan
2. a. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas aktivitas yang membangun ketahanan b Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan tehnik manajemen waktu mencegah kelelahan c. Berikan informasi tentang rom pasif dan aktif.
39
1
3
2 Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun Ds :
Keluarga klien mengatakan : 1. jika Tn.I berjalan harus
dipapah oleh keluarga 2. terkadang hampir
mengalami jatuh ketika sedang berjalan
Do :
1. Tn.I tampak lumpuh dibagian sebelah kanan
2. Tn.I berjalan dengan menyeret kaki kanannya
3
Setelah dilakukan pertemuan selama 3 hari klien diharapkan mampu megurangi faktor yang menyebabkan jatuh
4 Kejadian jatuh Kode 1912, Hal 119 dengan criteria hasil :
1. jatuh saat berdiri tidak terjadi
2. Tidak jatuh sat berjalan
5 Pencegahan jatuh Kode 6490, Hal 274
1. a. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatoh b. Sarankan perubahan gaya berjalan (terutama kecepatan) pada pasien
2. a. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan b. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan ambulasi
40
1
2
3 4
3. Tidak jatuh saat dipindahkan
5
3. a. Letakan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien b. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk memnimalka
41
F. PELAKSANAAN DAN EVALUASI ( Tabel 3.5 )
NO
Catatan perkembangan hari pertama Implementasi Evaluasi
1 2 3
1.
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 Jam : 9.00 wib
1. a. Membantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
1. membantu klien untuk berpindah posisi dari tempat tidur ke duduk
b. Menginstruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan
1. Berdiri dengan kedua kaki 2. Mencari pegangan untuk berpindah
c. Kolaborasi dalam pemberian obat. 1. mnganjurkan pasien untuk berkonsultasi
pada tim spesialis saraf 2. amlodipine besilate 1x1(10 mg) 3. miniaspi 2x1(80mg)
2. a. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu 1. menuntun klien berjalan dengan jarak 4-7
meter
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 am : 10.10 wib S:
1. Keluarga klien mengatakan :
a. Cara berjalan masih sulit saat berjalan dan
bergerak.
b. Gerakan otot masih kaku.
c. Belum dapat berjalan dengan mudah.
O:
1. Gerakan otot masih kaku
2222 5555 1111 5555
2. Cara berjalan diseret 3. Belum dapat bergerak dengan mudah
42
1
2 tertentu dengan seimbang
2. membantu berdiri b. Menyediakan alat bantu
1. dekatkan alat bantu tongkat dan kursi roda
3. a. Mendorong pasien untuk “bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan
1. melatih berjalan dengan menggerakan kaki yang kaku
b. Memonitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya
1. Melihat cara penggunaan kruk saat dipakai sehari-hari
4. Membantu pasien untuk berpindah, sesuai
kebutuhan dengan bertahap. 1. Membantu klien duduk setelah tidur lalu
berdiri dan berjalan 2. Menggunakan alat bantu yang dipakai
untuk berpindah yaitu tonkat/kruk
3 A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1. b. Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan 1. Berdiri dengan kedua kaki 2. Mencari pegangan untuk berpindah
c. Kolaborasi dalam pemberian obat. 1. amlodipine besilate 1x1(10 mg) 2. miniaspi 2x1(80mg) 3. Concor 1x1(2,5 mg)
2. a. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
1. menuntun klien berjalan dengan jarak 4-7 meter dengan seimbang
2. membantu berdiri
43
1
2
3 b. Sediakan alat bantu(tongkat,walker,atau kursi roda untuk perpindahan dan ambulasi)
1. mendekatkan alat bantu tongkat dan kursi roda
3. a. Dorong pasien untuk “bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan
1. melatih berjalan dengan menggerakan kaki yang kaku
a. Monitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya
1. Melihat cara penggunaan kruk apakah sudah benar
4. Bantu pasien untuk berpindah, sesuai kebutuhan dengan bertahap.
1. Membantu klien duduk setelah tidur lalu berdiri dan berjalan
2. Menggunakan alat bantu yang dipakai untuk perpindah yaitu tonkat/kruk
Edi gusnanto
PERAWAT
44
1 2 3
2
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 Jam 10.12 wib 1. a. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan 1. mengetahui aktivitas sehari-hari yang
dilakukan klien mandi ,BAB dan berpakaian 2. kekuatan otot bagian kaki kaku serta
pergerakan sendinya b. Menganjurkan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuan
1. mengoservasi cara klien berpindah tempat 2. melihat gangguan apa saja yang terjadi pada
kegiatan sehari-hari yaitu cara berjalan, mandi,dan berpakain.
2. Menginstruksikan Pasien/orang terdekat dengan pasien mengenai dengan kelelahan sediakan akses komunikasi yang tepat bagi pasienm
1. menyediakan telpon genggam dan keluarga tidak meninggalkan kliendirumah sendirian
3. a. Menganjurkan pasien untuk memilih aktivitas
aktivitas yang membangun ketahanan untuk melatih
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 Jam 11.13 wib S:
1. Klien mengalami penurunan energi dengan kelelahan 2. Klien mengatakan aktivitasnya saat ini terganggu 3. Keluarga klien mengatakan bahwa Kegiatan rutinitas
klien sekarang terbatas O:
1. Klien tampak kelelahan 2. Klien kesulitan untuk dapat melakuakn perawatan diri
secara mandiri. 3. Kegiatan klien tampak dibantu leh keluarga
A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
1. a. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan 1. Mengobservasi dan melatih kekuatan otot bagian
tangan kanan dan kakinya kaku serta pergerakan sendinya
45
1 2
otot dan pergerakan sendi
1. berjalan dengan kemampuan klien 2. mengobservasi hambatan yang mengganggu
aktivitas klien seperti cara berjalan dan lamanya dalam berjalan
3. melihat perawatan diri mandi,berpakaian,BAB,dan cara berdandan
b. Mengajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan tehnik manajemen waktu mencegah kelelahan
1. mengjarkan berjalan dengan langkah kecil untuk mengurangi kelelahn
c. Berikan informasi tentang rom pasif dan aktif. 1. Memberikan penkes tentang rom pasif dan
aktif.
3
b. Anjurkan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuan
1. melihat gangguan apa saja yang terjadi pada kegiatan sehari-hari yaitu cara berjalan, mandi,dan berpakain.
2. Menginstruksikan Pasien/orang terdekat dengan pasien
mengenai dengan kelelahan sediakan akses komunikasi yang tepat bagi pasienm 1. menyediakan telpon genggam dan keluarga tidak
meninggalkan kliendirumah sendirian
3. a. Menganjurkan pasien untuk memilih aktivitas aktivitas yang membangun ketahanan untuk melatih otot dan pergerakan sendi
1. berjalan dengan kemampuan klien 2. mengobservasi hambatan yang mengganggu
aktivitas klien sepertI cara berjalan dan lamanya dalam berjalan
c. Berikan informas tentang rom pasif dan aktif. 1. Memberikan penkes tentang rom pasif dan aktif.
Edi gusnanto
PERAWAT
46
1 2 3
3
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 Jam 11.15 wib
1. a. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatoh 1. faktor penybab jatuh
b. Menyarankan perubahan gaya berjalan (terutama
kecepatan) pada pasien 1. Klien berpindah dengan perlahan untuk
mengurangi resiko terjatuh 2. Berdiri dengan kedua kaki dengan di alat
bantu: tongkat
2. a. Menyediakan alat bantu untuk menyeimbangkan
gaya berjalan 1. Memakai tongkat untuk pegangan saat
berjalan 2. Berpegangan dengan dinding supaya tidak
terjatuh.
c. Memonitor gaya berjalan (terutama kecepatan),
Hari,Tgl : Senin ,14 mei 2019 Jam 12.30 wib S :
1. Keluarga klien mengatakan : 1. selalu ingin jatuh saat berdiri dan berjalan. 2. tidak mengetahui bagaimana menggunakan alat
bantu secara benar untuk menghindari tidak jatuh saat berdiri atau berjalan.
3. Keluarga klien mengatakan saat berjalan berpindah
tempat klien akan mengalami jatuh O :
1. Klien tampak akan terjatuh saat mencoba berdiri dan berjalan.
2. Cara menggunakan tongkat klien tampak salah : berdiri dahulu baru di pegang
3. Klien tampak akan terjatuh saat berpindah tempat
A : Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
47
1
2 keseimbangan dan tingkat kelelahan ambulasi 1. Mengajarkan klien dengan cara berjalan
dengan seimbang 3. a. Meletakan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien 1. Alat bantu yang di letakan tidak terlalu jauh 2. Perlengkapan makan yang mudah di jangkau
klien b. Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk memnimalkan cidera
1. Hindarkan jatuh terduduk 2. Mencari pegangan yg kuat saat akan terjatuh
yaitu tongkat 3. jauhkan barang barang yang dapat membuat
cidera.
3
1. b. Menyarankan perubahan gaya berjalan (terutama kecepatan) pada pasien
1. Membantu berdiri, dengan kedua kaki dengan alat bantu: tongkat
2. a. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan
1. Berpegangan dengan dinding supaya tidak terjatuh.
b. Memonitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan ambulasi
1. Mengajarkan klien dengan cara berjalan dengan seimbang
3. a. letakan benda-benda dalam jangkauan yang mudah
bagi pasien 1. Alat bantu yang di letakan tidak terlalu jauh 2. Perlengkapan makan yang mudah di jangkau
klien b. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk memnimalkan cidera
1. Hindarkan jatuh terduduk 2. Mencari pegangan yg kuat saat akan terjatuh
yaitu tongkat
48
1
2 3
3. Jauhkan barang barang yang dapat membuat cidera
Edi gusnanto
PERAWAT
49
NO
Catatan perkembangan hari kedua
Implementasi Evaluasi
1 2 3
1
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam : 08.30 wib 1. b. Menginstruksikan pasien untuk
memposisikan diri sepanjang proses pemindahan
1. Berdiri dengan kedua kaki 2. Mencari pegangan untuk
berpindah c. Kolaborasi dalam pemberian obat.
1. amlodipine besilate 1x1(10 mg)
2. miniaspi 2x1(80mg) 3. Concor 1x1(2,5 mg)
d. Berikan informas tentang rom pasif dan aktif. 1. Memberikan penkes tentang
rom pasif dan aktif
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam : 9.25 wib S:
1. Klien mengatakan cara berjalan sudah mulai terbantu karna ada tongkat.
2. Klien melaporkan masih lemah dalam gerakan otot sehingga cara berjalan
menjadi kurang seimbang O:
1. Gerakan otot masih sedikit kaku, hasil kkuatan otot
33335555 22225555
2. Cara berjalan tampak sudah dapat menggunakantongkat dengan baik 3. Sudah mulai dapat menggerakan kaki dengan tongkat
A: Masalah teratasi sebagian
50
1
2
2. a. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
1. menuntun klien berjalan dengan jarak 4-7 meter dengan seimbang
2. membantu berdiri b.menyediakan alat
bantu(tongkat,walker,atau kursi roda untuk perpindahan dan ambulasi)
1. mendekatkan alat bantutongkat dan kursi roda
3. a. Dorong pasien untuk “bangkit
sebanyak dan sesering yang diingin kan
1. melatih berjalan dengan menggerakan kaki yang kaku
e. Monitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya
3 P : Lanjutkan intervensi
1. b. Instruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan
1. Mencari pegangan untuk berpindah
2. a. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
1. menuntun klien berjalan dengan jarak tertentu dengan seimbang
3. a. Dorong pasien untuk “bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan 1. melatih berjalan dengan menggerakan kaki yang kaku 2. melatih otot agar tidak kaku (fleksi dan ekstensi) 3. Monitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya 4. Melihat cara penggunaan kruk apakah sudah benar
51
1
2
1. Melihat cara penggunaan kruk apakah sudah benar
2. Membanantu pasien untuk berpindah, sesuai kebutuhan dengan bertahap.
1. Membantu klien duduk setelah tidur lalu berdiri dan berjalan
2. Menggunakan alat bantu yang dipakai untuk perpindah yaitu tonkat/kruk
3
Edi gusnanto
PERAWAT
52
1 2
2
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam 09.27 wib 1. a. Menententukan jenis dan
banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
1. kekuatan otot bagian kaki kaku serta pergerakan sendinya
b. Menganjurkan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuan
1. melihat gangguan apa saja yang terjadi pada kegiatan sehari-hari yaitu cara berjalan, mandi,dan berpakain.
2. Menginstruksikan Pasien/orang
terdekat dengan pasien mengenai dengan kelelahan sediakan akses komunikasi yang tepat bagi pasienm
3
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam 10.30 wib S:
1. Klien mengatakan bagian ektremitas kanan tangan sudah sedikit tidak kaku tetapi bagian kaki masih sulit untuk digerakan
2. Klien mengatakan aktivitas sehari hari telah dapat di lakukan secara
perlahan. 3. Klien sudah tidak merasakan kelelahan saat melakukan aktifitas
O:
1. kekuatan otot
3333 5555 22225555
2. Klien tampak: tidak kelelahan kesulitan dalam berjalan
3. Klien sudah tidak kesulitan dalam melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari 4. Klien sedikit memahami tentang rom pasif dan aktif yang telah di berikan
A: Masalah teratasi sebagian
53
1
2
1. menyediakan telvon genggam dan keluarga tidak meninggalkan kliendirumah sendirian
3. a. Menganjurkan pasien untuk memilih aktivitas aktivitas yang membangun ketahanan untuk melatih otot dan pergerakan sendi
1. menilai berjalan dengan kemampuan klien
2. mengobservasi hambatan yang mengganggu aktivitas klien sepertI cara berjalan dan lamanya dalam berjalan
b. Berikan informas tentang rom pasif dan aktif.
1. Memberikan penkes tentang rom pasif dan aktif.
3 P: Lanjutkan intervensi
1. a. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
1. Mengobservasi dan melatih kekuatan otot bagian tangan kanan dan kakinya kaku serta pergerakan sendinya
2. a. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas aktivitas yang membangun ketahanan untuk melatih otot dan pergerakan sendi
1. menilai berjalan dengan kemampuan klien
Edi gusnanto
PERAWAT
54
1 2 3
3
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam 10.31 wib
1. b. Menyarankan perubahan gaya berjalan (terutama kecepatan) pada pasien
1. Membantu berdiri, dengan kedua kaki dengan alat bantu: tongkat
2. a.Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan
1. Berpegangan dengan dinding supaya tidak terjatuh.
b. Memonitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan ambulasi
1. Mengajarkan klien dengan cara berjalan dengan seimbang
Hari,tgl : Selasa,15 mei 2019 Jam 11.37 wib S :
1. Klien mengatakan : 1. terbantu dengan adanya alat bantu tongkat. 2. sedikit sulit untuk berpindah karna kekauan otot . 3. sudah paham cara jatuh yang tidak berbahaya.
O :
1. Klien tampak sedikit sulit untuk berpindah 2. Cara menggunakan tongkat klien sudah benar
A : Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1. b. Menyarankan perubahan gaya berjalan (terutama kecepatan) pada pasien 1. Membantu berdiri, dengan kedua kaki dengan alat bantu: tongkat
2. a. Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan 1. Berpegangan dengan dinding supaya tidak terjatuh.
55
1
2 2. a. Meletakan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi pasien
1. Alat bantu yang di letakan tidak terlalu jauh
2. Perlengkapan makan yang mudah di jangkau klien
b. Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh untuk memnimalkan cidera
1. Hindarkan jatuh terduduk 2. Mencari pegangan yg kuat
saat akan terjatuh yaitu tongkat
3. Jauhkan barang barang yang dapat membuat cidera.
3
3. a. letakan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien 1. Perlengkapan makan yang mudah di jangkau klien
Edi gusnanto
PERAWAT
56
NO
Catatan perkembangan hari ketiga
Implementasi Evaluasi
1 2 3 1
Hari,tgl:Rabu,16Mei 2019 Jam : 8.15 wib 1. b. Menginstruksikan pasien untuk
memposisikan diri sepanjang proses pemindahan
1. Mencari pegangan untuk berpindah
2. a. Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
1. menuntun klien berjalan
dengan jarak tertentu dengan seimbang
3. a. Mendorong pasien untuk
“bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan
1. melatih berjalan dengan menggerakan
Hari,tgl:Rabu,16 Mei 2019 Jam : 09.12 wib S:
1. Klien mengatakan sudah mulai bisa menyeimbangkan anggota tubuh yang kaku : ektremitas atas dan bawah sebelah kanan.
2. Klien melaporkan masih lemah dalam pergerakan otot sehingga cara berjalan menjadi kurang seimbang
O:
1. Gerakan otot masih kaku dikakinya 2. Kekuatan otot klien dengan skala 3 bagianatas tangan dan 2
bagian kaki
3333 5555 2222 5555
3. Klien mengalami gangguan bagian sebelah kanan ekstremitas bawah A: Masalah teratasi sebagian P :
57
1
2
kaki yang kaku 2. melatih otot agar tidak kaku
(fleksi dan ekstensi) b. Memonitor penggunaan kruk pasien atau alat berjalan lainya
1. Melihat cara penggunaan kruk apakah sudah benar
3 Lanjutkan intervensi
1. a. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu
1. menuntun klien berjalan dengan jarak tertentu dengan seimbang
2. a. Dorong pasien untuk “bangkit sebanyak dan sesering yang diingin kan 1. melatih berjalan dengan menggerakan kaki yang kaku 2. melatih otot agar tidak kaku (fleksi dan ekstensi)
Edi gusnanto
PERAWAT
58
1 2 3
2
Hari,tgl:Rabu,16Mei 2019 Jam 09.14 wib
1. a. Menentukan jenis dan
banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
1. Mengobservasi dan melatih kekuatan otot bagian tangan kanan dan kakinya kaku serta pergerakan sendinya
2. a. Menganjurkan pasien untuk
memilih aktivitas aktivitas yang membangun ketahanan untuk melatih otot dan pergerakan sendi
1. menilai berjalan dengan kemampuan klien
Hari,tgl:Rabu,16 Mei 2019 Jam 10.10 wib S:
1. Klien mengatakan bagian ektremitas kanan tangan sudah sedikit tidak kaku tetapi bagian kaki masih sulit untuk di gerakan
2. Klien menyatakan aktivitas sehari hari telah dapat di lakukan secara perlahan dengan bantuan tongkat.
O: 1. Kekuatan otot
3333 5555 2222 5555
2. Klien sudah tidak kesulitan dalam melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari: mandi, berpakaian, bab dan bak
3. Klien berjalan menggunakan tongkat
A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
Edi gusnanto
PERAWAT
59
1 2 3
3 Hari,tgl:Rabu,16 Mei 2019 Jam 10.12 wib 1. b. Menyarankan perubahan gaya
berjalan (terutama kecepatan) pada pasien
1. Membantu berdiri, dengan kedua kaki dengan alat bantu: tongkat
2. a. Menyediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya berjalan
1. Berpegangan dengan dinding supaya tidak terjatuh.
3. a. Meletakan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien
1. Perlengkapan makan yang mudah di jangkau klien
Hari,tgl:Rabu,16 Mei 2019 Jam 11.07 wib S :
1. Klien mengatakan terbantu dengan adanya alat bantu tongkat. 2. Klien mengatakan terbantu unutk berpindah dengan adanya alat bantu :
tongkat. O :
1. Klien dapat berpindah dengan alat bantu : tongkat. 2. Cara menggunakan tongkat klien sudah benar
A : Masalah teratasi sebagian P: Hentikan intervensi.
Edi gusnanto
PERAWAT