8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
1/18
RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : ………………………………..
1. Diperintahkan kepada :
Nama : ………………………………………………….
N I P : ………………………………………………….
Pankat : ……………………………………………….…
!a"atan : ………………………………………….………
Unit Ker#a : ……………………………………….…………
Unt$k me%ak$kan pemerik&aan terhadap
Nama : …………………………………….……………
N I P : ………………………………….………………
Pankat : ……………………………………….…………
!a"atan : …………………………………….……………
pada
Hari : …………………………………………….……
Tana% : …………………………………………….……!am : ………………………………………….………
Tempat : …………………………………………….……
Karena 'an "er&ank$tan did$a me%anar di&ip%in………………………………………(()
*. Demikian aar S$rat Perintah ini di%ak&anakan &e"aik+"aikn'a
……………………………..…….
PPK,-$"ern$r……….…………()
NAMA ……………………………
NIP ……………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………….
*. ………………………….
() /0ret 'an tidak per%$
(() T$%i&%ah pe%anaran di&ip%in 'an did$a di%ak$kan 0%eh PNS 'an "er&ank$tan.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
2/18
RAHASIA
PEMENTUKAN TIM PEMERIKSA
NOMOR : ………………………………..
1. erda&arkan d$aan pe%anaran di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ………….. NIP. ………... pankat
…………. !a"atan …………… maka per%$ di%ak$kan pemerik&aan.
*. Meninat an2aman h$k$mann'a "er$pa h$k$man di&ip%in &edan ata$ "erat3 maka per%$ di"ent$k Tim
Pemerik&a 'an terdiri dari :
a. ata&an %an&$n
Nama : ………………………………………………….
N I P : ………………………………………………….
Pankat : ……………………………………………….…
!a"atan : ………………………………………….………
". $n&$r pena4a&an
Nama : …………………………………….……………
N I P : ………………………………….………………
Pankat : ……………………………………….…………
!a"atan : …………………………………….……………
2. $n&$r kepea4aian
Nama : ………………………………………………….
N I P : ………………………………………………….
Pankat : ……………………………………………….…
!a"atan : ………………………………………….………
d. pe#a"at 'an dit$n#$k
Nama : …………………………………….……………
N I P : ………………………………….………………
Pankat : ……………………………………….…………
!a"atan : …………………………………….……………
5. Demikian $nt$k di%ak&anakan &e"aaimana me&tin'a
…………3 …………………..…….
PPK,Pe#a"at 'an dit$n#$k()
NAMA ……………………………
NIP ……………………….Tem"$&an th :
1. …………………………………………………………….
*. …………………………………………………………….
() /0ret 'an tidak per%$
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
3/18
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………()
NOMOR ………………………
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
……………………………………………………()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari ……………… tana% ……………… tentan pe%anaran di&ip%in
'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ………………… NIP. ……………… pankat
……………………6
2; …………………………………6
Menim"an : "ah4a $nt$k ke%an2aran pemerik&aan terhadap Sdr. ………………..3 ata& d$aan
pe%anaran di&ip%in terhadap Pa&a% …. anka …. h$r$7 … 'an an2aman h$k$mann'a
"er$pa h$k$man di&ip%in "erat3 per%$ menetapkan kep$t$&an tentan Pem"e"a&anSementara dari T$a& !a"atann'a6
Meninat : 1. Undan+$ndan N0m0r 8 Tah$n 19; &e"aamana te%ah di$"ah denan Undan+
$ndan N0m0r ;5 Tah$n 19996
2; Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
4/18
Diterima tana% ………………………..
NAMA ………………………………….
NIP. …………………….
Tem"$&an th:
1. ……………………………………….6
*. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$.
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
5/18
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………… ()
NOMOR ……………………….
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
…………………………………………………… ()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran
di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. …………………… pankat …………………………..6
2; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….
pankat ……………………. tana% ……………………….6
Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan
per"$atan "er$pa ………………………………6b; "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …
anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
6/18
KEEMPAT : Kep$t$&an ini m$%ai "er%ak$ pada tana% ditetapkan ((),Apa"i%a tidak ada ke"eratan3
maka Kep$t$&an ini m$%ai "er%ak$ pada hari ke%ima "e%a& terhit$n m$%ai tana% PNS
'an "er&ank$tan menerima kep$t$&an ini. ((()
KELIMA : Kep$t$&an ini di&aikan kepada 'an "er&ank$tan $nt$k di%ak&anakan &e"aaimana
me&tin'a.
Ditetapkan di3 ………………………Pada tana% ………………………..
…………………………………3 ()
NAMA ……………………………… NIP. ……………………….
Diterima tana%……………………………
NAMA ………………………………..
NIP. ………………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………………….6*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6
5. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
(() Apa"i%a kep$t$&an ditetapkan 0%eh PPK ata$ -$"ern$r.
((() Apa"i%a kep$t$&an ditetapkan 0%eh "$kan PPK ata$ -$"ern$r.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
7/18
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………… ()
NOMOR ……………………….
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
…………………………………………………… ()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran
di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. ……………………
pankat …………………………..62; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….
pankat ……………………. tana% ……………………….6
Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan
per"$atan "er$pa ………………………………6
". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
8/18
Ditetapkan di3 ………………………Pada tana% ………………………..
…………………………………3 ()
NAMA ………………………………
NIP. ……………………….
Diterima tana%……………………………
NAMA ………………………………..
NIP. ………………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………………….6*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6
5. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
9/18
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………… ()
NOMOR ……………………….
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
…………………………………………………… ()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran
di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. ……………………
pankat …………………………..62; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….
pankat ……………………. tana% ……………………….6
Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan
per"$atan "er$pa ………………………………6
". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
10/18
NAMA ……………………………… NIP. ……………………….
Diterima tana%……………………………
NAMA ………………………………..
NIP. ………………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………………….6
*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6
5. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
11/18
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………… ()
NOMOR ……………………….
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
…………………………………………………… ()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran
di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. ……………………
pankat …………………………..62; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….
pankat ……………………. tana% ……………………….6
Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan
per"$atan "er$pa ………………………………6
". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …
anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
12/18
Ditetapkan di3 ………………………
Pada tana% ………………………..
…………………………………3 ()
NAMA ……………………………… NIP. ……………………….
Diterima tana%……………………………(()
NAMA ………………………………..
NIP. ………………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………………….6
*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta65. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
(() T$%i&%ah tana%3 "$%an3 dan tah$n diteriman'a kep$t$&an.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
13/18
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………… ()
NOMOR ……………………….
DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3
…………………………………………………… ()
Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran
di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. ……………………
pankat …………………………..62; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….
pankat ……………………. tana% ……………………….6
Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan
per"$atan "er$pa ………………………………6
". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …
anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
14/18
…………………………………3 ()
NAMA ………………………………
NIP. ……………………….
Diterima tana%……………………………(()
NAMA ……………………………….. NIP. ………………………….
Tem"$&an th :
1. ………………………………….6*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6
5. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.
(() T$%i&%ah tana%3 "$%an3 dan tah$n diteriman'a kep$t$&an..
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
15/18
Kepadath. ……………………………..
di
…………………………
RAHASIA
Denan ini diminta kehadiran Sa$dara3 $nt$k menhadap kepada :
Nama : …………………………………………
N I P : …………………………………………
Pankat : …………………………………………
!a"atan : …………………………………………
pada
Hari : …………………………………………
Tana% : …………………………………………
! a m : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Unt$k menerima Kep$t$&an ………………… N0m0r ……………………tana%………………..tentan
pen#at$han h$k$man di&ip%in ……………………………………………………………..
Demikian di&aikan $nt$k di%ak&anakan.
…………………..()
NAMA …………………………….. NIP. …………………………
Tem"$&an3 th:
1. …………………………..6
*. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$.
() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an menandatanani &$rat pani%an.
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
16/18
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
N0m0r: ……………………... t% ………………………..
Ata& nama : ……………………….. NIP. ………………………..
I. PENDAHULUAN
1. Da&ar erda&arkan ke4enanan 'an ada pada kami3 Kep$t$&an …………………………… N0m0r
………………………..tana% …………………3 te%ah me%ak$kan pemerik&aan terhadap &dr.
……………………….. NIP. …………………………….
2; T$#$an
a. T$#$an pemerik&aan ada%ah $nt$k men$mp$%kan data dan keteranan %an&$n dari pihak 'an
ter%i"at ata$ pihak %ain $na menetah$i "enar ata$ tidak me%ak$kan pe%anaran di&ip%in 'ait$
………………………………………………………………………….
". Unt$k menetah$i %atar "e%akan 'an "er&ank$tan me%ak$kan per"$atan it$ &erta 7akt0r+7akt0r
'an mem"eratkan dan merinankan &e"aai "ahan "ai pe#a"at menam"i% %ankah tindak
%an#$t.
II HASIL PEMERIKSAAN
1. Ka&$&
1; Da%am tah$n …………..&dr. ………………………. NIP. …………………….. ter"$kti danmenak$i ……………………………………………………..
2; ah4a a%a&an 'an "er&ank$tan me%ak$kan per"$atan it$ karena ………………………………………………………………………………………………
3; ah4a 7akta dan data 'an ada3 ter"$kti te%ah me%ak$kan……………………………………..
…………………………………………………………………
4; ah4a 'an "er&ank$tan men'adari ke&a%ahann'a dan ………………………………………
…………………………………………………………………
5; D&t. …………………………………………………………….
2; Ana%i&a
1; ………………………………………………………………………………….
2; ………………………………………………………………………………….
3; ………………………………………………………………………………….
4; ………………………………………………………………………………….
5; ………………………………………………………………………………….
III KESIMPULAN
1. Data kepea4aian &dr. ………………………………….. NIP. …………………..
1; Lahir di …………………………….tana% ………………………………….
2; eker#a di ………………………………………….tmt ………………………
3; Pankat ………………………………………………………………………...
4; !a"atan …………………………………………………………………………
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
17/18
5; Unit Orani&a&i ………………………………………………………………..
6; S$dah,"e%$m "erke%$ara dan memp$n'ai ……….. anak.
7; H$k$man di&ip%in 'an pernah di#at$hkan …………………………………...
2; Sdr. ………………………………….. ter"$kti me%ak$kan per"$atan 'an me%anar ketent$an Pa&a%……………………………………………………
3; Adap$n pertim"anan 'an mem"eratkan
>1) ……………………………………………………………………………….
>*) ……………………………………………………………………………….
>5) ……………………………………………………………………………….
4; Pertim"anan 'an merinankan
>1) Menak$i ke&a%ahann'a
>*) ……………………………………………………………………………….
>5) ……………………………………………………………………………….
IV. SARAN
Denan pertim"anan+pertim"anan ter&e"$t kami &e"aai Tim Pemerik&a men'arankan aar &a$dara
………………………………….. di#at$hi h$k$man di&ip%in "erda&arkan Pa&a% ……….anka……….Perat$ran Pemerintah N0m0r
8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010
18/18
RAHASIA
BERITA ACARA PENYERAHAN
SURAT KEPUTUSAN
N0m0r : …………………………………..
Tana% : …………………………………..
Pada hari ini3 …………………………………tana% ……………3 …………………. *=…Sa'a :
N a m a : ……………………………………………...
N I P : ………………………………………………
Pankat,0%0nan r$an : ………………………………………………
! a " a t a n : ………………………………………………
Te%ah men'erahkan S$rat Kep$t$&an ………………………………. N0m0r ……………………….. tana%…………………………….. tentan ………………………………………………………………
…………………………………………………….
N a m a : ………………………………………………
N I P : ………………………………………………
Pankat,0%0nan r$an : ………………………………………………
! a " a t a n : ………………………………………………
Apa"i%a &a$dara ke"eratan terhadap S$rat Kep$t$&an ter&e"$t diata&3 aar mena#$kan ke"eratan kepada
Ket$a adan Pertim"anan Kepea4aian >APEK) me%a%$i &a%$ran hierarki3 da%am #anka 4akt$ 1;
>empat "e%a&) hari &e#ak menerima S$rat Kep$t$&an ini.
…………………3 …………………….*=….
Diterima tana% ………………………
an menerima
…………………………….
an men'erahkan
……………………………….