Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010

8/16/2019 Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010

1/18

RAHASIA

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : ………………………………..

1. Diperintahkan kepada :

Nama : ………………………………………………….

N I P : ………………………………………………….

Pankat : ……………………………………………….…

!a"atan : ………………………………………….………

Unit Ker#a : ……………………………………….…………

Unt$k me%ak$kan pemerik&aan terhadap

Nama : …………………………………….……………

N I P : ………………………………….………………

Pankat : ……………………………………….…………

!a"atan : …………………………………….……………

pada

Hari : …………………………………………….……

Tana% : …………………………………………….……!am : ………………………………………….………

Tempat : …………………………………………….……

Karena 'an "er&ank$tan did$a me%anar di&ip%in………………………………………(()

*. Demikian aar S$rat Perintah ini di%ak&anakan &e"aik+"aikn'a

……………………………..…….

PPK,-$"ern$r……….…………()

NAMA ……………………………

NIP ……………………….

Tem"$&an th :

1. ………………………….

*. ………………………….

() /0ret 'an tidak per%$

(() T$%i&%ah pe%anaran di&ip%in 'an did$a di%ak$kan 0%eh PNS 'an "er&ank$tan.


2/18

RAHASIA

PEMENTUKAN TIM PEMERIKSA

NOMOR : ………………………………..

1. erda&arkan d$aan pe%anaran di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ………….. NIP. ………... pankat

…………. !a"atan …………… maka per%$ di%ak$kan pemerik&aan.

*. Meninat an2aman h$k$mann'a "er$pa h$k$man di&ip%in &edan ata$ "erat3 maka per%$ di"ent$k Tim

Pemerik&a 'an terdiri dari :

a. ata&an %an&$n

Nama : ………………………………………………….

N I P : ………………………………………………….

Pankat : ……………………………………………….…

!a"atan : ………………………………………….………

". $n&$r pena4a&an

Nama : …………………………………….……………

N I P : ………………………………….………………

Pankat : ……………………………………….…………

!a"atan : …………………………………….……………

2. $n&$r kepea4aian

Nama : ………………………………………………….

N I P : ………………………………………………….

Pankat : ……………………………………………….…

!a"atan : ………………………………………….………

d. pe#a"at 'an dit$n#$k

Nama : …………………………………….……………

N I P : ………………………………….………………

Pankat : ……………………………………….…………

!a"atan : …………………………………….……………

5. Demikian $nt$k di%ak&anakan &e"aaimana me&tin'a

…………3 …………………..…….

PPK,Pe#a"at 'an dit$n#$k()

NAMA ……………………………

NIP ……………………….Tem"$&an th :

1. …………………………………………………………….

*. …………………………………………………………….

() /0ret 'an tidak per%$


3/18

RAHASIA

KEPUTUSAN ………………………………()

NOMOR ………………………

DEN-AN RAHMAT TUHAN AN- MAHA ESA3

……………………………………………………()

Mem"a2a : 1. Lap0ran dari ……………… tana% ……………… tentan pe%anaran di&ip%in

'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ………………… NIP. ……………… pankat

……………………6

2; …………………………………6

Menim"an : "ah4a $nt$k ke%an2aran pemerik&aan terhadap Sdr. ………………..3 ata& d$aan

pe%anaran di&ip%in terhadap Pa&a% …. anka …. h$r$7 … 'an an2aman h$k$mann'a

"er$pa h$k$man di&ip%in "erat3 per%$ menetapkan kep$t$&an tentan Pem"e"a&anSementara dari T$a& !a"atann'a6

Meninat : 1. Undan+$ndan N0m0r 8 Tah$n 19; &e"aamana te%ah di$"ah denan Undan+

$ndan N0m0r ;5 Tah$n 19996

2; Perat$ran Pemerintah N0m0r


4/18

Diterima tana% ………………………..

NAMA ………………………………….

NIP. …………………….

Tem"$&an th:

1. ……………………………………….6

*. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$.

() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an "er4enan menh$k$m.


5/18

RAHASIA

KEPUTUSAN …………………………… ()

NOMOR ……………………….


…………………………………………………… ()

Mem"a2a : 1. Lap0ran dari…………………….. tana% …………………. tentan pe%anaran

di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. …………………… pankat …………………………..6

2; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….

pankat ……………………. tana% ……………………….6

Menim"an : a. "ah4a men$r$t ha&i% pemerik&aan ter&e"$t Sdr. ……………….. te%ah me%ak$kan

per"$atan "er$pa ………………………………6b; "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …

anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r


6/18

KEEMPAT : Kep$t$&an ini m$%ai "er%ak$ pada tana% ditetapkan ((),Apa"i%a tidak ada ke"eratan3

maka Kep$t$&an ini m$%ai "er%ak$ pada hari ke%ima "e%a& terhit$n m$%ai tana% PNS

'an "er&ank$tan menerima kep$t$&an ini. ((()

KELIMA : Kep$t$&an ini di&ampaikan kepada 'an "er&ank$tan $nt$k di%ak&anakan &e"aaimana

me&tin'a.

Ditetapkan di3 ………………………Pada tana% ………………………..

…………………………………3 ()

NAMA ……………………………… NIP. ……………………….

Diterima tana%……………………………

NAMA ………………………………..

NIP. ………………………….

Tem"$&an th :

1. ………………………………….6*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6

5. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6


(() Apa"i%a kep$t$&an ditetapkan 0%eh PPK ata$ -$"ern$r.

((() Apa"i%a kep$t$&an ditetapkan 0%eh "$kan PPK ata$ -$"ern$r.


7/18

RAHASIA

KEPUTUSAN …………………………… ()

NOMOR ……………………….


…………………………………………………… ()


di&ip%in 'an di%ak$kan 0%eh Sdr. ……………………... NIP. ……………………

pankat …………………………..62; ………………………………………..63; Ha&i% pemerik&aan 'an di%ak$kan 0%eh ………………… NIP. ………………….

pankat ……………………. tana% ……………………….6


per"$atan "er$pa ………………………………6

". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r


8/18

Ditetapkan di3 ………………………Pada tana% ………………………..

…………………………………3 ()

NAMA ………………………………

NIP. ……………………….


NAMA ………………………………..

NIP. ………………………….

Tem"$&an th :




.


9/18

RAHASIA

KEPUTUSAN …………………………… ()

NOMOR ……………………….


…………………………………………………… ()




pankat ……………………. tana% ……………………….6


per"$atan "er$pa ………………………………6

". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …anka …. h$r$7 … Perat$ran Pemerintah N0m0r


10/18

NAMA ……………………………… NIP. ……………………….


NAMA ………………………………..

NIP. ………………………….

Tem"$&an th :

1. ………………………………….6

*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta6




11/18

RAHASIA

KEPUTUSAN …………………………… ()

NOMOR ……………………….


…………………………………………………… ()




pankat ……………………. tana% ……………………….6


per"$atan "er$pa ………………………………6

". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …



12/18

Ditetapkan di3 ………………………

Pada tana% ………………………..

…………………………………3 ()

NAMA ……………………………… NIP. ……………………….

Diterima tana%……………………………(()

NAMA ………………………………..

NIP. ………………………….

Tem"$&an th :

1. ………………………………….6

*. Dep$ti idan In70rma&i Kepea4aian adan Kepea4aian Neara di !akarta65. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$6


(() T$%i&%ah tana%3 "$%an3 dan tah$n diteriman'a kep$t$&an.


13/18

RAHASIA

KEPUTUSAN …………………………… ()

NOMOR ……………………….


…………………………………………………… ()




pankat ……………………. tana% ……………………….6


per"$atan "er$pa ………………………………6

". "ah4a per"$atan ter&e"$t mer$pakan pe%anaran terhadap ketent$an Pa&a% …



14/18

…………………………………3 ()

NAMA ………………………………

NIP. ……………………….

Diterima tana%……………………………(()

NAMA ……………………………….. NIP. ………………………….

Tem"$&an th :




(() T$%i&%ah tana%3 "$%an3 dan tah$n diteriman'a kep$t$&an..


15/18

Kepadath. ……………………………..

di

…………………………

RAHASIA

Denan ini diminta kehadiran Sa$dara3 $nt$k menhadap kepada :

Nama : …………………………………………

N I P : …………………………………………

Pankat : …………………………………………

!a"atan : …………………………………………

pada

Hari : …………………………………………

Tana% : …………………………………………

! a m : …………………………………………

Tempat : …………………………………………

Unt$k menerima Kep$t$&an ………………… N0m0r ……………………tana%………………..tentan

pen#at$han h$k$man di&ip%in ……………………………………………………………..

Demikian di&ampaikan $nt$k di%ak&anakan.

…………………..()

NAMA …………………………….. NIP. …………………………

Tem"$&an3 th:

1. …………………………..6

*. Pe#a"at %ain 'an dianap per%$.

() T$%i&%ah nama #a"atan dari pe#a"at 'an menandatanani &$rat pani%an.


16/18

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

N0m0r: ……………………... t% ………………………..

Ata& nama : ……………………….. NIP. ………………………..

I. PENDAHULUAN

1. Da&ar erda&arkan ke4enanan 'an ada pada kami3 Kep$t$&an …………………………… N0m0r

………………………..tana% …………………3 te%ah me%ak$kan pemerik&aan terhadap &dr.

……………………….. NIP. …………………………….

2; T$#$an

a. T$#$an pemerik&aan ada%ah $nt$k men$mp$%kan data dan keteranan %an&$n dari pihak 'an

ter%i"at ata$ pihak %ain $na menetah$i "enar ata$ tidak me%ak$kan pe%anaran di&ip%in 'ait$

………………………………………………………………………….

". Unt$k menetah$i %atar "e%akan 'an "er&ank$tan me%ak$kan per"$atan it$ &erta 7akt0r+7akt0r

'an mem"eratkan dan merinankan &e"aai "ahan "ai pe#a"at menam"i% %ankah tindak

%an#$t.

II HASIL PEMERIKSAAN

1. Ka&$&

1; Da%am tah$n …………..&dr. ………………………. NIP. …………………….. ter"$kti danmenak$i ……………………………………………………..

2; ah4a a%a&an 'an "er&ank$tan me%ak$kan per"$atan it$ karena ………………………………………………………………………………………………

3; ah4a 7akta dan data 'an ada3 ter"$kti te%ah me%ak$kan……………………………………..

…………………………………………………………………

4; ah4a 'an "er&ank$tan men'adari ke&a%ahann'a dan ………………………………………

…………………………………………………………………

5; D&t. …………………………………………………………….

2; Ana%i&a

1; ………………………………………………………………………………….

2; ………………………………………………………………………………….

3; ………………………………………………………………………………….

4; ………………………………………………………………………………….

5; ………………………………………………………………………………….

III KESIMPULAN

1. Data kepea4aian &dr. ………………………………….. NIP. …………………..

1; Lahir di …………………………….tana% ………………………………….

2; eker#a di ………………………………………….tmt ………………………

3; Pankat ………………………………………………………………………...

4; !a"atan …………………………………………………………………………


17/18

5; Unit Orani&a&i ………………………………………………………………..

6; S$dah,"e%$m "erke%$ara dan memp$n'ai ……….. anak.

7; H$k$man di&ip%in 'an pernah di#at$hkan …………………………………...

2; Sdr. ………………………………….. ter"$kti me%ak$kan per"$atan 'an me%anar ketent$an Pa&a%……………………………………………………

3; Adap$n pertim"anan 'an mem"eratkan

>1) ……………………………………………………………………………….

>*) ……………………………………………………………………………….

>5) ……………………………………………………………………………….

4; Pertim"anan 'an merinankan

>1) Menak$i ke&a%ahann'a

>*) ……………………………………………………………………………….

>5) ……………………………………………………………………………….

IV. SARAN

Denan pertim"anan+pertim"anan ter&e"$t kami &e"aai Tim Pemerik&a men'arankan aar &a$dara

………………………………….. di#at$hi h$k$man di&ip%in "erda&arkan Pa&a% ……….anka……….Perat$ran Pemerintah N0m0r


18/18

RAHASIA

BERITA ACARA PENYERAHAN

SURAT KEPUTUSAN

N0m0r : …………………………………..

Tana% : …………………………………..

Pada hari ini3 …………………………………tana% ……………3 …………………. *=…Sa'a :

N a m a : ……………………………………………...

N I P : ………………………………………………

Pankat,0%0nan r$an : ………………………………………………

! a " a t a n : ………………………………………………

Te%ah men'erahkan S$rat Kep$t$&an ………………………………. N0m0r ……………………….. tana%…………………………….. tentan ………………………………………………………………

…………………………………………………….

N a m a : ………………………………………………

N I P : ………………………………………………

Pankat,0%0nan r$an : ………………………………………………

! a " a t a n : ………………………………………………

Apa"i%a &a$dara ke"eratan terhadap S$rat Kep$t$&an ter&e"$t diata&3 aar mena#$kan ke"eratan kepada

Ket$a adan Pertim"anan Kepea4aian >APEK) me%a%$i &a%$ran hierarki3 da%am #anka 4akt$ 1;

>empat "e%a&) hari &e#ak menerima S$rat Kep$t$&an ini.

…………………3 …………………….*=….

Diterima tana% ………………………

an menerima

…………………………….

an men'erahkan

……………………………….

Documents

Blangko Sk. Pp 53 Tahun 2010