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Loi relative la politique de Sant publique9 aot 2004

Objectifs et Enjeux

Brochure pdagogique

Direction gnrale de la Sant

w w w . s a n t e . g o u v . f r

Objectifs et Enjeux

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FVRIER 2005 LA LOI DU 9 AOT 2004 RELATIVE LA POLITIQUE DE SANT PUBLIQUE1

Cette brochure est une publication de la Direction gnrale de la Sant

A Pourquoi une loi relative la politique de sant publique? ............................................................................ 4

I Un diagnostic partag ......................................................................................... 4Ltat de sant des Franais : deux paradoxes .............................. 4Systme de sant : deux lments clefs ............................................... 5Deux objectifs prioritaires .................................................................................... 5Deux ncessits ............................................................................................................... 6Deux ressources ............................................................................................................... 6Deux niveaux daction dterminants ......................................................... 6Deux contraintes defficacit ............................................................................. 6Deux outils communs aux acteurs de sant ...................................... 7La loi relative la politique de sant publique ........................... 7

II Les principes daction de ltat ........................................................... 8Laction de ltat (et de ses partenaires)se juge surlamlioration de ltat de sant de la population .................. 8Responsabilit .................................................................................................................. 8Rsultats ................................................................................................................................ 8Rationalisation ................................................................................................................ 8La rgion est dfinie comme le niveau optimal de la planification des actions et de la coordination des acteurs ........................................................................................................................... 9Rseau ...................................................................................................................................... 9Les fondations dune maison commune ..................................... 9

B Lorganisation des acteurs de la sant .......................... 10

I De la Nation la Rgion : une dmarche commune ................................................................................... 10Organisation administrative et programmation par objectifs ........................................................................................................................ 10Un tat garant ................................................................................................................ 11Expertise ................................................................................................................................. 11Concertation ....................................................................................................................... 12Dcision .................................................................................................................................. 12Mise en uvre .................................................................................................................. 12Coordination ...................................................................................................................... 12valuation des rsultats des politiques de sant ........................ 13Rcapitulatif au niveau national ................................................................. 13Rcapitulatif au niveau rgional .................................................................. 14

II Lorganisation des acteurs de sant : le niveau national .................................................................................................. 15Le Haut Conseil de la sant publique ..................................................... 15La Confrence nationale de sant ............................................................... 15Le Gouvernement .......................................................................................................... 15

La loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant

publique

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publique

Le Parlement ..................................................................................................................... 15Le Comit national de sant publique .................................................... 15LInstitut national de prvention et dducation pour la sant ..................................................................................................................... 16Rcapitulatif ...................................................................................................................... 16

III Lorganisation des acteurs de la sant : le niveau rgional ............................................................................................... 17

La Confrence rgionale (ou territoriale) de sant .................... 17Le reprsentant de ltat ....................................................................................... 17Le Groupement rgional (ou territorial) de santpublique .................................................................................................................................. 17Le Conseil rgional ....................................................................................................... 17Rcapitulatif au niveau rgional ................................................................... 18

C Une logique de rsultats ......................................................................... 19

I Des objectifs explicites : priorits, programmes, plans ...................................................................... 19Thmatique gnrale .................................................................................................. 19Les objectifs pluriannuels de la politique de ltat .................... 19Les plans et programmes nationaux .......................................................... 19Les plans stratgiques pluriannuels ............................................................ 20Les autres plans .............................................................................................................. 20En outre, la loi inclut diffrentes mesures ncessaires la mise en uvre de la politique de sant publique et latteinte des objectifs pluriannuels ......................................................................................................................... 20Au niveau rgional, ltat des lieux est concrtis par le diagnostic rgional partag ..................................................... 21Le Plan rgional de sant publique (PRSP) ......................................... 21Rcapitulatif ....................................................................................................................... 22

II Vers un tableau de bord de la sant en France ................. 23Des objectifs quantifis ........................................................................................... 23Des objectifs dfinis en plusieurs tapes .............................................. 23Cadre de rfrence : une approche populationnelle .................. 23Identification des problmes de sant .................................................... 24Lapprciation de limportance du problme de sant repose sur un ensemble de donnes ................................. 24tablir un lien explicite entre un problme et un objectif de sant ............................................................................................ 25Principes de la politique de sant ............................................................... 25Quantification des objectifs ................................................................................ 25Indicateurs ........................................................................................................................... 26Le tableau de bord de ltat de sant de la population ............................................................................................................. 26Conclusion ............................................................................................................................. 26


FVRIER 2005 LA LOI DU 9 AOT 2004 RELATIVE LA POLITIQUE DE SANT PUBLIQUE 33


LE LECTEUR SE REPORTERA AVEC PROFIT AUX MODULESOPTIONNELS POUR OBTENIR PLUS DE PRCISIONS SUR LES POINTS

QUI LINTRESSENT.


publique

D Agir dans la dure ......................................................................................... 27

Une ncssit .................................................................................................................. 27Un cadre de rfrence ............................................................................................ 27Une logique de rsultats ..................................................................................... 27Rationalisation des actions .............................................................................. 27Rgion ..................................................................................................................................... 28Rseau ..................................................................................................................................... 28Agir dans la dure : lenjeu de la modernit ................................. 28Agir dans la dure : lenjeu citoyen ........................................................ 28



LA LOI DU 9 AOT 2004 RELATIVE LA POLITIQUE DE SANT PUBLIQUE

A POURQUOI UNE LOIRELATIVE LA POLITIQUE

DE SANT PUBLIQUE ?

I Un diagnostic partagLa sant est une proccupation premire des citoyens, des lus et

des pouvoirs publics. Depuis 1991, le Haut Comit de sant publique arassembl experts et reprsentants du monde de la sant afin dtablir tousles 4 ans un tat des lieux de la sant des Franais. Ses rapports, publics,ont permis progressivement dtablir un diagnostic, dont les donnes et lesconclusions sont partages par la majorit des acteurs concerns. Il sagitdun diagnostic global : nos systmes dinformation ne sont pas suffisam-ment performants pour que les volutions de ltat de sant de la popu-lation soient values et interprtes avec prcision, comme lont bien misen vidence les travaux du Groupe national technique de dfinition desobjectifs (GNTDO) charg de prparer les objectifs de sant publique et lesmoyens dvaluer leur atteinte. Ce rapport porte la fois sur la sant de lapopulation et sur le systme de sant.

Ltat de sant des Franais : deux paradoxes

Globalement, ltat de sant de la population franaise se caractrise pardeux paradoxes. Dune part, la France est un pays o lesprance de vie estune des meilleures au monde pour les personnes ges de plus de 65 ans,mais o elle est la plus faible en Europe (avec le Portugal) pour les per-sonnes de moins de 65 ans. La plupart des causes de cette surmortalitprmature sont en principe vitables : elles tiennent des comportementsindividuels ou collectifs modifiables (consommation de tabac et dalcool,accidents, suicides, etc.).

Dautre part, lensemble des soins est accessible la plupart des citoyensfranais. Pour lOMS, le systme de soins franais est mme le meilleur dumonde. Cependant, il existe de profondes ingalits de sant, sociales, gogra-phiques ou lies aux handicaps. Des travaux de plus en plus nombreux

Module I

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montrent que ces trois types dingalits sont lis, sans que lon puissetablir des relations de cause effet simples. Il nen demeure pas moinsque, par exemple, lesprance de vie 35 ans des professions librales etdes cadres est en moyenne de 6,5 ans plus longue que celle des ouvriersau mme ge.

Systme de sant : deux lments clefs

Notre systme de sant prsente deux traits qui diminuent son efficacitdensemble. Le premier porte sur la dmarche gnrale lgard de la sant.

Il existe deux faons dapprhender celle-ci. Lapproche par la personnecorrespond aux comportements individuels, aux demandes spontanes desoins et laction des professions de sant envers les personnes malades oules usagers du systme de sant considrs individuellement. Lapprochepopulationnelle apprhende les problmes de sant par les lmentscommuns une population ou un groupe de population et qui favorisentou nuisent la sant. Elle permet de pallier les insuffisances du jeu spon-tan des acteurs.

Par exemple, lorsquun mdecin mesure la tension artrielle dun deses patients, il sagit dune approche individuelle (qui est dailleurs uneapproche de prvention). Pendant longtemps, la plupart des personnesayant une tension artrielle trop leve nont pas de symptme. Elles nevont donc pas consulter un mdecin, sauf ventuellement si une campagnedinformation leur conseille de le faire, notamment si elles ont 45 ans ouplus. Ici, lapproche est populationnelle.

Dans notre systme de sant, il existe un dsquilibre important entreles deux approches : les ressources alloues la demande spontane desoins (approche par la personne) sont bien plus leves que lapprochepopulationnelle.

Le second lment qui diminue lefficacit globale de notre systme desant est la trs grande dispersion de ses acteurs et des comptences quileur sont propres, dautant plus importante que, depuis quelques annes,les initiatives se multiplient.

Deux objectifs prioritairesAu terme de ce bilan, il se dgage donc deux objectifs prioritaires

concernant ltat de sant de la population : rduire la mortalit et la morbi-dit vitables, en particulier celles des populations fragilises ; rduire lesingalits de sant. De ce point de vue, les ingalits rgionales sontimportantes prendre en compte. Il existe en effet un fort gradient demortalit entre le nord et le sud du pays : lesprance de vie la naissancevarie de plus de 10 ans entre les zones demploi du nord et du sud de laFrance (priode 1988-1992).

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Ces deux objectifs sont lis : de nombreux travaux montrent que lesingalits de sant expliquent pour une bonne part la mortalit prmature.Ainsi, les comportements risque pour de nombreuses pathologies (consom-mation de tabac et dalcool, sdentarit) sont plus frquents dans les groupesles plus dfavoriss, alors que laccs au dpistage, une alimentation saineet lactivit physique y sont plus rares.

Deux ncessitsPour atteindre ces objectifs, il faut corriger notre systme de sant sur deux

points. Dune part, il faut cesser dopposer soins et prvention. De nombreuxactes de soins sont aussi des actes de prvention, comme le montre lexemplede la mesure de la tension artrielle ralise au cabinet mdical. En revanche,il est ncessaire de dvelopper lorganisation de la prvention en fonctiondes diffrents groupes de population. Dune manire gnrale, il faut optimiserles comptences existantes : les cibler, cest--dire dfinir qui fait quoi, lesrassembler et les organiser en un ensemble cohrent. Dautre part, il fautdvelopper lapproche populationnelle de la sant, notamment en prenanten compte lensemble de ses dterminants (environnementaux, sociaux,culturels). L encore, ces deux points sont lis.

Deux ressourcesPour y parvenir, la France bnficie de deux atouts. Depuis longtemps,

les acteurs de sant dveloppent de nombreuses initiatives pour amliorer laqualit et lefficacit de leur travail. Notamment, ils tablissent des liens entreeux dans les rseaux, promouvant ainsi une culture de concertation et decoopration. Lensemble des Franais reconnat la lgitimit de ltat pour lesquestions de sant. Personne ne conteste sa responsabilit cet gard.

Deux niveaux daction dterminantsDans un pays comme la France, toute politique de sant doit tre

nationale. Mais, pour tre efficace, elle doit tre relaye localement et tenircompte des spcificits territoriales. Le Haut Comit de sant publique aprconis le niveau rgional comme optimal pour organiser la cooprationde lensemble des acteurs de sant, parce quil permet une proximit relleavec les populations cibles. Cette apprciation est partage par lensembledes reprsentants de ceux-ci.

Deux contraintes defficacitPour autant, une politique nationale de sant ne signifie pas que ltat

dtient le monopole de la sant publique. Le champ de celle-ci dpasselargement le champ de ses comptences, mme sil en est lanimateurdsign. Il recouvre lensemble des comptences des acteurs de sant etdes usagers du systme de sant. Ds lors, il est ncessaire de construire unconsensus entre eux et ltat.

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Ce consensus ne peut tre construit qu la condition de pouvoir valuerlefficacit de ce qui est mis en uvre sur la sant de la population. Celaimplique de mieux connatre les volutions de celle-ci.

Deux outils communs aux acteurs de santDans un tat de droit, le consensus national est dabord tabli par la

Reprsentation nationale (Assemble nationale et Snat), qui dispose de laloi. Plusieurs lois ont t promulgues visant lamlioration de notre sys-tme de sant : loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et laqualit du systme de sant, loi du 6 aot 2004 relative la biothique, loidu 13 aot 2004 relative lassurance maladie. La loi organique relativeaux lois de finances concerne aussi notre systme de sant, puisquelle vise amliorer lefficacit, la transparence et le contrle par le Parlement desressources financires.

Mais il faut aussi un cadre juridique cohrent et clair pour les actions desant publique. Cest le but de la loi 806-2004 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

Pour une grande part, cette loi procde de la mthode de program-mation par objectifs. Cette mthode est aujourdhui largement valide dansle monde entier pour son efficacit et pour le partenariat quelle implique,dans le champ de la sant publique comme dans de nombreux autres. Ellenest pas la seule valable, mais elle est la seule que puissent partager tousles acteurs de sant. Il sagit avant tout dune faon de structurer lapprochedun problme de sant dans des tapes identifiables par tous. Il y estlargement fait recours dans les modules prsents ici, y compris celui dontle lecteur vient de prendre connaissance.

La loi relative la politique de sant publique Quapporte cette loi ? Elle reprend la notion de prvention dfinie parla loi du 4 mars 2002 mais la replace dans un cadre plus large de santpublique. Elle dfinit des objectifs nationaux de sant publique, exprimsen rsultats sur ltat de sant de la population. Pour les atteindre, elledtermine des plans et des programmes nationaux de sant publique,donne la Nation les instruments daction dont elle a besoin pour menerune politique de sant publique et organise le partenariat des acteurs desant. Elle dfinit la rgion comme le niveau optimal de ce partenariat etdonne les moyens de tenir compte des spcificits rgionales. Enfin, ellepermet lvaluation de lensemble des actions menes.

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I I Les principes daction de ltat Il est propos aux acteurs de sant de partager avec ltat un

principe cardinal et cinq principes opratoires.

Ce sont les principes qui ont guid llaboration de la loi relative lapolitique de sant publique et dirigent sa mise en uvre.

Laction de ltat (et de ses partenaires) se juge sur lamlioration de ltat de sant de la population

Cest le principe cardinal qui oriente laction de ltat. Il est propos quece principe guide les efforts de tous : laction est juge sur lamlioration deltat de sant de la population cible.

Cette amlioration porte en priorit sur laccs la prvention et auxsoins des populations les plus fragilises.

ResponsabilitLtat affirme sa responsabilit lgard de la sant de la population en

dfinissant tous les 5 ans les objectifs de la politique de sant publique parune loi. Dans un rapport annex la loi, le Gouvernement prcise les objectifsde la politique de sant publique et les plans stratgiques quil entend mettreen uvre. Le Parlement dbat, amende et vote la loi quinquennale. Il peut tout moment valuer son application, en tout ou en partie, par lOffice parle-mentaire dvaluation des politiques de sant.

RsultatsLes objectifs que dtermine la loi sont clairement noncs et, chaque fois

que possible, quantifis. Ils portent sur lamlioration de ltat de sant de lapopulation. Ils sont valus tous les 5 ans (avant la promulgation dune nou-velle loi quinquennale) et suivis annuellement.

RationalisationLa sant publique est une notion clairement affirme dans lintitul mme

de la loi, pour la premire fois depuis la loi de 1902 relative la protectionde la sant publique . Le rle de ltat est clarifi : fixer les objectifs pluri-annuels, garantir les rsultats sur lamlioration de ltat de sant de la popu-lation, impulser les actions ncessaires, en particulier la coordination desacteurs. Lexpertise, la concertation et la dcision font lobjet de structures insti-tutionnelles prcises. Les niveaux daction sont organiss, au niveau nationalcomme au niveau rgional. Les actions sont programmes dans des Plans stra-tgiques pluriannuels, des plans et des programmes.

Module II

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La rgion est dfinie comme le niveau optimal de la planification des actions et de la coordination des acteurs

La loi prvoit les outils ncessaires la mise en uvre rgionale desobjectifs de sant : une Confrence rgionale de sant pour la consultationdes acteurs, contribuant la dfinition et lvaluation des objectifs rgionauxde sant publique ; un Plan rgional de sant publique pour la coordinationdes programmes et des actions, arrt par le reprsentant de ltat et valutous les 5 ans ; un Groupement rgional de sant publique (GRSP), sous laforme dun groupement dintrt public, associant obligatoirement ltat etlassurance maladie, et sils le souhaitent le Conseil rgional et les autrescollectivits territoriales. Le GRSP est charg de la mise en uvre desprogrammes de sant dfinis par le Plan rgional de sant publique.

RseauLtat favorise la culture de rseau, en organisant le partenariat des

acteurs de sant. Il ambitionne le rapprochement du monde de la santpublique, du monde des soins et du monde mdico-social.

Les fondations dune maison commune Ainsi, par la fixation dun cadre de rfrence permettant des actions

organises et concertes et favorisant le partenariat des acteurs, par ladfinition dobjectifs relevant de la responsabilit de ltat, la loi dote le paysdes fondations dont il a besoin pour quil soit possible damliorer ltat desant de la population.

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B LORGANISATION DES ACTEURS DE LA SANT

I De la Nation la Rgion : une dmarche commune

Organisation administrative et programmation par objectifs

La loi relative la politique de sant publique organise le partenariat desacteurs de sant au moyen dinstitutions qui rpondent un souci de coh-rence avec les principales tapes de la programmation par objectifs. Celle-cidbute par une valuation du problme de sant (tat des lieux du pro-blme et de son contexte, par lexpertise et la concertation), qui permet defixer des objectifs (niveau dcisionnel, politique au sens large du terme,puisquil dtermine lensemble des actions qui seront menes). Suit le choixdes programmes mettre en uvre, incluant leur coordination et leursmoyens (stratgie), puis la mise en route des actions prvues par les pro-grammes. Au terme de ce parcours, lvolution du problme de sant initialet chacune des tapes sont values. Le nouvel tat des lieux permet dorienterla politique future.

Module III

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valuation(expertise et concertation)

Politique(fixation des objectifs)

Politique(fixation des objectifs)

Actions(nationales ou locales)

Stratgie(mise en uvre et coordination)

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Expertise et concertation, fixation des objectifs, mise en uvre des pro-grammes, coordination des acteurs, actions forment un cercle vertueux :chacune de ces tapes est autonome mais dpend aussi de la qualitdes autres et contribue leur efficacit. La formalisation de ce cerclevertueux permet de sorienter dans la complexit des problmes et dessolutions apportes.

Un tat garantGarant de lintrt gnral, ltat lest par consquent de la protection

de la sant et de la cohrence des initiatives des acteurs de sant (y comprisles siennes) entre elles et avec les attentes des citoyens. Cette cohrence estdabord garantie par les institutions que la loi met en place pour la bonneralisation de chacune des tapes dcrites, tant au niveau national, de saresponsabilit quau niveau rgional, dfini comme le niveau territorial opti-mal de la coordination des acteurs de sant.

ExpertiseAu niveau national, cette fonction est dvolue au Haut Conseil de la

sant publique. Dans un souci de clarification et de prcision des moyens,la fonction dexpertise revient une seule institution, qui reprend lesmissions du Haut Conseil de la sant instaur par la loi du 4 mars 2002(succdant au Haut Comit de sant publique) et du Conseil suprieurdhygine publique de France.

Au niveau rgional, il existe dj de nombreuses instances dexpertise,qui ont fait la preuve de leur efficacit et poursuivent chacune des butsspcifiques. Leurs travaux sont rassembls dans la Confrence rgionale desant.

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VALUATION ACTIONSSTRATGIEPOLITIQUE

Expertise Coordination

Mise en uvreActions

(nationalesou locales)

Concertation Fixationdes objectifs

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ConcertationAu niveau national, elle a lieu au sein de la Confrence nationale de

sant, organisme consultatif plac auprs du ministre charg de la Sant.Elle comprend notamment des reprsentants des personnes malades etdes usagers du systme de sant ainsi que des reprsentants des Conf-rences rgionales de sant.

Au niveau rgional, la Confrence rgionale de sant est en charge dela concertation. Elle veille particulirement au respect des droits despersonnes malades et des usagers du systme de sant. Elle est consultepar le reprsentant de ltat.

DcisionAu niveau national, les objectifs de sant publique sont fixs tous les

5 ans. Le Gouvernement les prcise dans un rapport annex la loi, ainsique les plans stratgiques quil entend mettre en uvre pour les atteindre.Le Parlement examine, amende et vote la loi.

Au niveau rgional, cest le reprsentant de ltat qui arrte le Planrgional de sant publique (principe de responsabilit), ensemble coor-donn de programmes et dactions pluriannuels dans la rgion, aprsconsultation de la Confrence rgionale de sant.

Mise en uvreAu niveau national, le ministre de la Sant poursuit les missions qui

lui sont imparties. La loi recentre lInstitut national de prvention et ddu-cation pour la sant sur sa mission de mise en uvre des programmes desant publique de ltat.

Au niveau rgional, la loi cre les Groupements rgionaux (ou territo-riaux) de sant publique, qui ont la forme dun groupement dintrt publicentre ltat, lAgence rgionale de lhospitalisation et lassurance maladie,et, sils le souhaitent, la Rgion et les autres collectivits territoriales. Il estcharg de mettre en uvre les programmes de sant publique contenusdans le Plan rgional de sant publique.

CoordinationAu niveau national, le Comit national de Sant publique est charg de

llaboration interministrielle de la politique de sant publique. Il fusionneles missions du Comit national de la scurit sanitaire et du Comit tech-nique national de prvention.

Au niveau rgional, la coordination sexerce au sein mme du GRSP,du fait mme du partenariat quil organise (il est inutile de multiplier lesstructures).

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valuation des rsultats des politiques de sant Au niveau national, le Haut Conseil de la sant publique est charg de

lvaluation de la ralisation des objectifs nationaux et de leur suivi annuel.Cette valuation lui permet de contribuer la dfinition des objectifs pluri-annuels que la loi doit redfinir tous les 5 ans.

Le Parlement peut, tout moment, valuer la mise en uvre de la loiet des programmes de sant par son Office parlementaire dvaluation despolitiques de sant.

Au niveau rgional, la Confrence rgionale de sant est notammentcharge dvaluer les conditions dans lesquelles sont appliqus et respectsles droits des personnes malades et des usagers du systme de sant. Celafait lobjet dun rapport spcifique transmis la Confrence nationale desant. Par ailleurs, elle procde de fait une valuation des programmes etactions rgionaux, puisque le reprsentant de ltat est tenu de la consulterpour dfinir les objectifs rgionaux de sant publique.

Rcapitulatif au niveau national

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(Expertise)HCSP

(Coordination)CNSP

(Mise en uvre)

INPES


(Concertation)

CNS

(Fixation des objectifs)

Ministre de la Sant

Office parlementaired'valuation

Ministres Assurance maladieAgences sanitaires

Associations

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Rcapitulatif au niveau rgional

Les instances dexpertise, concertation, dcision, coordination, mise enuvre et valuation vont tre prsent reprises au niveau national, puis auniveau rgional.

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(Expertise)

GRSP

(Mise en uvre)(Coordination)

Actions(nationalesou locales)

(Concertation)


Reprsentant de l'tat

CRS(ARH) autre

Collectivits locales(Rgions, dpartements,

communes)ARH

Organismes comptenceparticulire, ORS, etc.

InVSURCAMINPESURML

Conseil rgional

Ples rgionaux de l'tat

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I I Lorganisation des acteurs de sant : le niveau national

Le Haut Conseil de la sant publiqueUne seule instance dexpertise est constitue (principe de rationalisa-

tion). Son objectif est damliorer la prise en compte des connaissances dis-ponibles dans llaboration et la mise en uvre de la politique de santpublique et de mobiliser cette expertise afin de rpondre rapidement desquestions spcifiques.

La Confrence nationale de santLieu de la concertation nationale sur les problmes de sant, elle

permet lexpression et le dialogue des acteurs et des usagers du systmede sant, par lintermdiaire de leurs instances reprsentatives. Elle estconsulte par le Gouvernement lors de la prparation du projet de loidfinissant les objectifs de sant publique.

Le GouvernementOutre ses nombreuses responsabilits, par exemple en matire ddiction

de rgles et de normes, le Gouvernement, dans un rapport annex auprojet de loi, prcise les objectifs de sa politique et ses principaux plansdaction, en particulier les Plans stratgiques pluriannuels. Pour ce faire, ilconsulte la Confrence nationale de sant et sappuie sur le rapport tablipar le Haut Conseil de la sant publique.

En cas de menace sanitaire grave, le ministre charg de la Sant peutprescrire toute mesure proportionne aux risques courus et approprie auxcirconstances.

Le ParlementTous les 5 ans, il examine, dbat et vote la loi dfinissant les objectifs de

sant publique. Il peut suivre ltat de sant de la population grce auxindicateurs du rapport annex. tout moment, il peut valuer la mise enuvre de la loi, en tout ou partie, et des programmes de sant, par linter-mdiaire de lOffice parlementaire dvaluation des politiques de sant.

Le Comit national de sant publiqueIl contribue llaboration de la politique du Gouvernement et en

examine les conditions de financement. Il coordonne laction des diffrentsdpartements ministriels en matire de scurit sanitaire et de prvention. Ilanalyse les vnements susceptibles daffecter ltat de sant de la population.

Il formalise la ncessaire coopration entre les ministres : la loi relative la politique de sant publique a t signe par quinze ministres et deuxsecrtaires dtat.

Module IV

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LInstitut national de prvention et dducation pour la sant

Il est centr sur la mise en uvre des programmes de sant publiquede ltat. En particulier, il valorise et diffuse les programmes de prventionet dducation pour la sant. Il apporte son concours la mise en uvredes programmes rgionaux de ltat.

Rcapitulatif

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(Expertise)HCSP

(Coordination)CNSP

(Mise en uvre)

INPES


(Concertation)

CNS


Ministre de la Sant

Office parlementaired'valuation

Ministres Assurance maladieAgences sanitaires

Associations

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I I I Lorganisation des acteurs de la sant :le niveau rgional

La Confrence rgionale (ou territoriale) de sant Elle est linstance de concertation des acteurs de sant de la Rgion et,

de fait, dexpertise sur les spcificits rgionales de ltat de sant de lapopulation et du systme de sant rgional. Ses membres sont nommspar le reprsentant de ltat. Elle lit le Prsident en son sein. Elle contribue la dfinition des objectifs rgionaux de sant publique et lvaluationdes programmes rgionaux de sant publique, contenus dans le Planrgional de sant publique.

Le reprsentant de ltatIl dfinit les modalits de mise en uvre de la politique nationale de

sant au niveau de la Rgion, en tenant compte des spcificits de celle-ciet aprs consultation de la Confrence rgionale de sant. Il arrte le Planrgional de sant publique, qui comporte un ensemble coordonn deprogrammes et dactions pluriannuels, mis en uvre par le GRSP. Il peutaussi dcider dactions particulires, mises en uvre par le GRSP et/ou partout organisme comptent auquel il peut faire appel.

Le Groupement rgional (ou territorial) de sant publiqueLa Rgion ayant t dfinie comme le niveau territorial optimal du

partenariat des acteurs de sant et de loptimisation de lemploi des res-sources disponibles, l o cela est utile (il ne sagit pas dune mutualisationdes moyens), le GRSP est cr pour y tre loutil de la mise en uvre de lapolitique de sant nationale. Celle-ci est adapte aux spcificits rgionalespar le Plan rgional de sant publique. Le GRSP peut galement participer des actions particulires du Conseil rgional.

Il est autonome, sous la forme dun groupement dintrt public. Ilcomprend obligatoirement ltat et des tablissements publics de ltatintervenant dans le domaine de la sant publique, lassurance maladie etlAgence rgionale de lhospitalisation. Si elles le souhaitent, les collectivitsrgionales peuvent sy joindre (Rgion, dpartements, communes ou groupe-ments de communes). Cependant, la responsabilit de ltat y est clairementaffirme : son reprsentant dispose de la moiti des voix, il est le prsidentde son conseil dadministration et il nomme son directeur.

Le Conseil rgionalSil le souhaite, le Conseil rgional peut participer au GRSP. Mais il peut

galement dfinir des objectifs particuliers la rgion en matire de sant.Il labore et met en uvre les actions correspondantes. Dans un souci decohrence, il est tenu den informer le reprsentant de ltat. Le GRSP peutcontribuer la ralisation de ces objectifs particuliers la Rgion.

Module V

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Rcapitulatif au niveau rgional

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(Expertise)

GRSP

(Mise en uvre)(Coordination)

Actions(nationalesou locales)

(Concertation)


Reprsentant de l'tat

CRS(ARH) autre

Collectivits locales(Rgions, dpartements,

communes)ARH

Organismes comptenceparticulire, ORS, etc.

InVSURCAMINPESURML

Conseil rgional

Ples rgionaux de l'tat

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C UNE LOGIQUE DE RSULTATS

I Des objectifs explicites : priorits, programmes, plans

Thmatique gnraleLtat des lieux sur ltat de sant de la population franaise a montr

que son amlioration passe par les nombreuses initiatives nationales etlocales qui existent dans le pays.

Ltat a t dfini comme le garant de lintrt gnral et, en particulier,de cette amlioration. La dfinition dobjectifs permet dvaluer celle-ci. Aussiltat dfinit-il les siens dans le rapport annex la loi quinquennale de santpublique. Pour les atteindre, il met en uvre des plans et des programmesdaction, un plan tant un ensemble de programmes. Au niveau rgional, lesobjectifs fixs nationalement sont repris dans les Plans rgionaux de santpublique, qui comportent eux-mmes un ensemble de programmes etdactions pluriannuels tenant compte des spcificits rgionales.

Lensemble de ces plans et programmes peut sarticuler avec les initia-tives dautres acteurs de la sant. Cette thmatique gnrale va tre reprisemaintenant au niveau national, puis au niveau rgional.

Les objectifs pluriannuels de la politique de ltat Ils sont inscrits dans le rapport annex la loi quinquennale de sant

publique. Dans la loi promulgue le 9 aot 2004, ils sont au nombre de cent.Ils ont t dfinis daprs les rapports du Haut Comit de la sant publiqueet du GNTDO, groupe technique charg de les prparer pour cette loi. lavenir, ils seront dfinis daprs le rapport du Haut Conseil de la santpublique, cr par la loi, aprs consultation de la Confrence nationale desant, galement cre par la loi. Tous les 5 ans, la politique de sant publi-que sera value par le Haut Conseil de sant publique, qui tablira unrapport appuyant ltat dans la dfinition des objectifs de la loi de santpublique quinquennale.

Les plans et programmes nationauxLa loi prvoit que les objectifs sont atteints notamment au moyen de

plans et programmes nationaux, qui sont actuellement de quatre types :

les Plans stratgiques pluriannuels sont inclus dans le rapport annex ;ils rpondent aux problmes de sant ncessitant la coordination demultiples intervenants sur plusieurs annes ;

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les plans prvus par arrt des ministres chargs de la Sant et dela Scurit sociale poursuivent des objectifs le plus souvent inclusdans le rapport annex ;

il existe des plans nationaux antrieurs la promulgation de la loi ;ils sont poursuivis ;

enfin, plusieurs plans sont en phase de mise en place ou deprparation.

Les Plans stratgiques pluriannuelsPour la priode 2004-2008, cinq Plans stratgiques pluriannuels ont

t dfinis :

Plan national de lutte contre le cancer.

Plan national de lutte pour limiter limpact sur la sant de la violence,des comportements risque et des conduites addictives.

Plan national de lutte pour limiter limpact sur la sant des facteursdenvironnement (Plan national sant environnement), dont ceux lisau milieu de travail.

Plan national de lutte pour amliorer la qualit de vie des personnesatteintes de maladies chroniques.

Plan national pour amliorer la prise en charge des maladies rares.

Les autres plans Les plans prvus par arrt des ministres chargs de la Sant et de la

Scurit sociale concernent notamment les programmes de prven-tion et de dpistage. Il sagit, par exemple, du programme de luttecontre le saturnisme.

Les plans ou programmes en cours ont t mis en place ds 2001.Leurs thmatiques et leurs objectifs ont t le plus souvent reprisdans le rapport annex la loi du 9 aot 2004. Il sagit, par exemple,du Programme national nutrition-sant (PNNS) et du Plan de luttecontre la douleur.

Certains plans sont en cours dlaboration, par exemple le Plan pri-natalit 2005-2007.

En outre, la loi inclut diffrentes mesures ncessaires la mise en uvre de la politique de sant publique et latteinte des objectifs pluriannuels

Ces mesures sont nombreuses. Parmi elles :

des dispositions relatives la prvention et la gestion des crisessanitaires. En particulier, les tches de lInstitut de veille sanitaire ontt prcises, et les plans blancs dtablissement ont reu une baselgale ;

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la cration de lcole des Hautes tudes en sant publique, afindorganiser la formation de professionnels multidisciplinaires et defavoriser la recherche en sant publique ;

la cration de lInstitut national du cancer, sous forme dun groupe-ment dintrt public ;

la rvision de dispositions du code de la sant publique sur la recherchebiomdicale.

Au niveau rgional, ltat des lieux est concrtis par le diagnostic rgional partag

Ce diagnostic est pos par les acteurs rgionaux de la sant publi-que, notamment dans le cadre de la Confrence rgionale de sant. Ilconstitue le socle de llaboration du Plan rgional de sant publique(PRSP). Il sarticule autour de trois principaux axes : ltat de sant de lapopulation de la Rgion, le bilan des programmes et des actions mises enuvre dans la Rgion et celui des ressources disponibles.

Le Plan rgional de sant publique (PRSP)Construit sur la base du diagnostic rgional partag, il est arrt par le

reprsentant de ltat dans la rgion, en cohrence avec les objectifs, planset programmes nationaux et en tenant compte des programmes et actionsde sant publique locaux.

Cest le cadre de rfrence de la politique de sant publique de ltatdans la Rgion. Ce cadre est consensuel, puisquil est dfini en concertationavec les acteurs rgionaux de sant et notamment, les principaux dcideurs(assurance maladie, Conseil rgional et collectivits locales sils le souhai-tent). Il ne constitue pas un plan daction rigide, fix une fois pour toutes,mais il est dynamique : les programmes quil dfinit sont pluriannuels,ils peuvent dmarrer des moments diffrents les uns des autres et leurorientation peut au besoin tre modifie.

Le PRSP est mis en uvre par le Groupement rgional de sant publi-que, mais il peut ltre aussi au moyen de conventions, dappels doffres oudappels projets quand cela se rvle utile (par exemple, recours uneagence de communication pour une action dinformation sur la sant ou une association pour une action spcifique portant sur une populationcible).

La majorit des actions que dcrit le PRSP sont locales. Elles sontdfinies au niveau rgional. Le PRSP doit galement dcrire les relationstablies avec les collectivits territoriales locales, les populations prioritaireset les territoires prioritaires pour les actions de sant publique quil inclut.

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Rcapitulatif

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Plans stratgiques

Programmes

Actions

Rsultats

Rsultats

Rsultats

Objectifs de sant

PRSP

Actions

Rsultats

RsultatsObjectifs de sant

National

Rgional

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I I Vers un tableau de bord de la sant en France

Des objectifs quantifisLa dfinition dobjectifs permet dvaluer lamlioration attendue de

ltat de sant de la population. Leur quantification amliore cette valua-tion, parce quelle contribue lobjectivation des objectifs et celle deleur atteinte. Ceux de ltat sont quantifis chaque fois que cela est possible.Leur dfinition et leur quantification ont t prpares par un groupetechnique (GTNDO) ayant rassembl des experts et des reprsentants delensemble des institutions susceptibles de participer la conception ou laproduction des informations ncessaires. Ses travaux ont fait lobjet dunelarge concertation, notamment par la voie de lInternet : chacun a pudonner son avis sil le souhaitait.

Des objectifs dfinis en plusieurs tapesLa dfinition des objectifs de ltat sest faite en plusieurs tapes, dcrites

dans le rapport annex et qui vont tre reprises dans la suite du texte :

1. tablissement du cadre de rfrence : approche populationnellede la sant,

2. identification et classification des problmes de sant,

3. apprciation de leur importance,

4. analyse des connaissances disponibles,

5. dfinition dobjectifs quantifis.

Chacune de ces tapes fait lobjet dune formulation prcise des notionset des outils de mesure utiliss afin de construire un vocabulaire comprispar tous et de permettre leur valuation ultrieure.

Cadre de rfrence : une approche populationnelle

Les problmes de sant sont souvent abords en distinguant les soinset la prvention. Mais il nexiste pas de frontire nette entre les actes querecouvrent ces deux notions. Leur emploi en sant publique peut ainsifacilement prter confusion.

Il est prfrable de distinguer le niveau de la personne et celui de lapopulation. Lapproche par la personne correspond aux comportementsindividuels, aux soins et laction mdicale. Dans ses consultations, unmdecin fait des soins, de la prvention primaire, secondaire et tertiaire.Mais il rpond une demande individuelle spontane de la part de sonpatient : la dmarche a t initie par celui-ci.

La dmarche populationnelle correspond lensemble des dterminantsenvironnementaux de ltat de sant (physiques, sociaux, conomiques,culturels), y compris ceux qui influencent les comportements individuels.

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Ainsi, elle inclut lensemble des actions incitant une catgorie de population consulter son mdecin pour un problme de sant spcifique, cest--direincitant les personnes qui la composent avoir une dmarche personnellede sant, et lensemble des actions qui leur permettent davoireffectivement cette dmarche (accs aux soins). Dune manire gnrale, ladmarche populationnelle correspond laction des pouvoirs publics, desinstitutions, des associations et des rseaux. Elle sincarne dans les pro-grammes. Elle vise pallier les insuffisances de lapproche spontane.

Le rapport annex la loi inscrit trs clairement la fixation des objectifsde sant dans une dmarche populationnelle.

Lopposition entre soins et prvention nest pas pertinente. Denombreux actes de soins sont aussi des actes de prvention.

La distinction pertinente est rponse spontane/rponse organise. Larponse organise vise pallier les insuffisances de la rponse spontane.

Identification des problmes de santUn problme de sant dsigne une maladie, un dterminant associ

la bonne sant ou des maladies ou enfin un cofacteur favorisant maladieset/ou dterminant (par exemple, lhabitat pour le saturnisme). Un mmedterminant et/ou un mme facteur favorisant peuvent tre associs lasurvenue ou lvolution de plusieurs maladies (par exemple, lalcool, letabac, laccessibilit un type de soins).

Lapprciation de limportance du problme de sant repose sur un ensemble de donnes

Des indicateurs dimportance pidmiologique : mortalit : les plus robustes (exhaustifs et sans ambigut), mortalit prmature : annes potentielles de vie perdues, morbidit : frquence des maladies et des vnements de sant

indsirables, indicateurs synthtiques : annes de vie perdues en bonne

sant , valuation de limpact dun dterminant sur la survenuedun problme de sant.

Lefficacit des actions disponibles.

Limpact conomique du problme.

Lexpression sociale des valeurs de notre socit un momentdonn, conduisant privilgier un vnement de sant ou ungroupe populationnel.

Lcart avec dautres pays comparables, pouvant suggrer desprogrs ralisables.

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tablir un lien explicite entre un problme et un objectif de sant

Dfinition prcise du problme, estimation de sa frquence, deson retentissement en termes de mortalit, dincapacit, etc., dans lapopulation gnrale et, ventuellement, dans des groupes spcifiques.

Identification de ses principaux dterminants sur sa survenue ouson volution, en particulier ceux qui peuvent tre modifis par desinterventions de sant publique. Limportance de chaque dterminantest apprcie en termes de risque attribuable : proportion de tous lescas de maladie dus au facteur concern, cest--dire pouvant trevits en son absence.

Identification des stratgies daction potentiellement efficaces. Lesarguments de prsomption defficacit doivent tre explicits clairement.

Identification des conditions requises et estimation des ressourcesncessaires pour mettre en uvre un plan stratgique.

Principes de la politique de santCe sont les rgles auxquelles il faut se rfrer pour la dfinition des

objectifs et pour llaboration et la mise en uvre des plans stratgiques.Ils sont au nombre de 9. Pour une dfinition prcise de chacun deux, il estconseill de se reporter au rapport annex ou, pour un expos plussommaire, au module optionnel correspondant. Ils fondent les valeurs surlesquelles repose la dfinition des objectifs :

meilleures connaissances disponibles ; rduction des ingalits ; parit hommes-femmes ; protection de la jeunesse ; prcocit de laction sur les dterminants ; efficacit conomique ; intersectorialit ; concertation ; valuation.

Quantification des objectifsUne fois la dmarche prcdente effectue, un tiers des objectifs de

sant ont pu tre quantifis, en particulier en termes de frquence. En effet,si la quantification est hautement souhaitable, elle est souvent trs difficile.Elle lest dautant plus en France que le pays est en retard par rapport dautres pays comparables sur la collecte dinformations permettant desanalyses fouilles.

La quantification des objectifs a donc souvent un pralable : la produc-tion dinformations dordre pidmiologique, la production de connaissancesscientifiques supplmentaires ou lvaluation de programmes raliss ou encours. Chacun de ces pralables peut tre dsign comme un objectif deconnaissance .

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Ltablissement dindicateurs associs aux objectifs permet de suivre laprogression vers leur atteinte (efficacit des actions entreprises) et de pallierles manques de quantification.

IndicateursEn sus des indicateurs dimportance et des indicateurs de suivi des

objectifs, le rapport annex a prvu des indicateurs transversaux, destins donner des rsultats globaux sur les actions engages et les servicesofferts. Ils sont explicits dans le rapport annex et, de faon plussommaire, dans un module optionnel :

esprance de vie, esprance de vie sans incapacit, annes poten-tielles de vie perdues, mortalit infantile, donnes dauto-valuation,pour une approche populationnelle, les dispositifs permettant lerecueil des donnes pour les indicateurs des limitations fonction-nelles et de qualit de vie sont construire ;

indicateurs de qualit des actions et services : accessibilit, accepta-bilit, pertinence, continuit, scurit.

Le tableau de bord de ltat de sant de la populationLes cent objectifs retenus dans le rapport annex ne visent pas lexhaus-

tivit mais la reproductivit. Ils correspondent des progrs effectivementralisables et dressent un tableau de bord de la sant en France permettantdorienter les acteurs. Si la responsabilit de leur atteinte relve de ltat, lepartenariat de tous est ncessaire.

ConclusionLe rapport annex dfinit cent objectifs. Ils ne visent pas lexhaustivit

mais la reprsentativit. Par exemple, certains visent les dterminantsmodifiables les plus frquents (par exemple, alcool, tabac).

Ils correspondent des progrs effectivement ralisables et sontcompatibles avec des objectifs spcifiques dtermins par les diversintervenants de sant. Leur but est notamment de permettre dtablir untableau de bord de la sant en France, afin dorienter les actions et de situerles acteurs.

Leur ralisation est place sous la responsabilit de ltat. Mais, pour lesatteindre, le partenariat de tous les acteurs de sant est ncessaire.

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D AGIR DANS LA DURE

Une ncessitLamlioration de la sant de la population ncessite du temps, donc

requiert une projection prospective qui se traduit par une planificationpluriannuelle (5 ans).

Un cadre de rfrence La loi tablit un cadre de rfrence dont les principaux lments sont :

le domaine de la sant publique est dsign clairement ; ltat fixe des objectifs explicites de sant ; il est responsable de leur dfinition, de leur choix et de leur

atteinte ; cette responsabilit sexerce par une volution de ses rles : de prescrip-

teur de rgles et de normes, il devient fdrateur des initiatives ; les outils que la loi met en place permettent chacun des acteurs

de se situer dans laction de tous pour amliorer la sant ; ltat est le garant de la cohrence des actions.

Lambition de la loi relative la politique de sant publique est doncclaire : amliorer ltat de sant de la population par la rduction des in-galits de sant et par laction sur les dterminants modifiables de mortalitprmature en organisant le partenariat des acteurs de sant.

Une logique de rsultatsLamlioration de la sant de la population est exprime par lvaluation

tous les 5 ans des objectifs de sant, des plans et des programmes dactioncorrespondants. Elle vise particulirement les populations fragilises. Cettevaluation ncessite la participation de tous les acteurs de sant, notam-ment en transmettant leurs donnes pertinentes.

Rationalisation des actionsLa programmation par objectifs est loutil de base du travail de sant

publique.

Elle est un instrument de la politique de sant de ltat.

Elle correspond une dmarche que tous les acteurs de sant peuventsapproprier.

Elle permet largumentation des actions, le dialogue structur, leur miseen cohrence avec les objectifs et les actions de leurs partenaires etdcideurs.

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RgionLamlioration de la sant dpend de la qualit et de la diversit des

actions nationales et locales. La loi dfinit clairement la rgion comme unniveau optimal de coordination des actions de sant, quels quen soientleurs promoteurs et/ou leurs oprateurs (tat, collectivits territoriales,institutions, associations).

RseauLa dmarche de ltat favorise la culture de rseaux, cest--dire la

concertation, la coopration et la coordination des acteurs. Il impulse lesactions l o elles sont ncessaires.

Agir dans la dure : lenjeu de la modernit

Le domaine de la sant est dans une priode de profondes mutations. Laloi propose un cadre dynamique pour tenir compte de ladaptation nces-saire du systme de sant. Cette adaptation sinscrit dans une dmarchesociale trs forte. Elle est le dfi commun ltat et aux acteurs de sant, afinque les amliorations se fassent dans la dure ncessaire aux vritableschangements.

Agir dans la dure : lenjeu citoyen

Pour rpondre ce dfi, il est ncessaire que chacun modifie sesconduites. Les acteurs de sant doivent sapproprier la dmarche population-nelle de sant. Ltat doit voluer vers des fonctions dimpulsion, danimationet de coordination.

La loi donne un cadre de rfrence permettant une dmarchecommune, dans laquelle les acteurs de sant sont reconnus dans leursspcificits et leurs attentes.

En dfinitive, il sagit bien de raffirmer le professionnalisme de len-semble des acteurs de sant et leur service rendu.

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