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© P. Lalli
Confiance: enjeu de séductionou expérience de vie?
Pina Lalli(Université de Bologne - Italie)
Colloque ACSSSSQ - Québec - 4 octobre 2012
« La confiance envers le système de santé et de services sociaux - Qu’en est-il? »
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Plan
Les acteurs et les relationsLes enjeux
Conclusion
Confiance: quelle définition?Médecine et quête de sens: de l’asymétrie auxformes plurielles
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Qu’est ce que la confiance? (1)
chargée au niveau cognitifet émotionnel dépasserle seuil de simple espoir
Attente d’expériences à valeur positive pourl’acteur sous conditions d’incertitude
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Qu’est ce que la confiance? (2) (3)
Facilitation des processus deprise de décision acceptation de l’ordre effort de réduire la complexité etl’opacité sociale
(compliance ? coopération?)
Enjeu lié à l’interaction attentes mutuelles dereconnaître et partager le même ordre de règles
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Qu’est ce que la confiance? (4)
la forme de l’échangeimporte autant que le contenu lien entre qualité perçue etsatisfaction
Modalité efficiente de coordination destransactions ( tant économiques que sociales)
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Qu’est ce que la confiance? (4 bis)
en présence d’incertitudepar rapport aux informationsincomplètes et à la difficultéd’anticipations parfaites sur lescomportements ou les résultats(Phanuel 2005)
Déterminants de la confiance signes oumessages présents dans les relations (plus oumoins perceptibles)
Exigence de “Reliance”=
Confiance + Relation
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Qu’est ce que la confiance? (4 ter)
la confiance fait partie dessoins elle se construit àmesure que les occasions decontact se multiplient confiance « vigilante »: lesintervalles sont des moments devérification
La confiance émerge au cours de la relation et parla relation tout au long de la chaîne relationnelle(Phanuel 2005)
ConfianceSoins
Relation
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Qu’est ce que la confiance? (4 quatuor)
compétence technique information attitudes etpostures et modalitéd’expression ainsi que de stylede communication
Différence entre confiance« relationnelle » et confiance« rationnelle » interdépendantes
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Qu’est ce que la confiance? (5)
tout en gardant la possibilitéd’un jugement saufl’exercice d’une confiance« aveugle »
Engagement / soumission en faveur de l’autre obligation face à ce qu’on ne connaît pasdirectement (Quéré 2005)
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Qu’est ce que la confiance? (5bis)
elle va de pair avec unevigilance discrète uncontrôle qui n’aboutit pas ausoupçon
Engagement / délégation en faveur de l’autre attitude sociale pratique (Quéré 2005)
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Quelques éléments communs
Coopérationmutuelle
ValeursAttitudepratique
Ordrecommun
Prise dedécision
Risque
DélégationObligationIncertitude
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Quelques paradoxes
DROIT À LACRITIQUE
Institutionpubliquedémocratique
ENGAGEMENTPERSONNEL
Attitude socialepratiqueMICRO
MACRO
La méfiance imposeune obligation depublicité (bureaucratie)
Suspension de ladélégation basilairesles arguments
VALEURS
NORMES
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Des dispositifs à l’oeuvre
Le cas de la médecine: quels dispositifs micro etmacro pour s’assurer la confiance?
Le contenu de la connaissance médicale n’échappe pasaux dépendances « culturelles » montrant les facteurssociaux implicites dans la structure de cette connaissance
Par exemple: l’histoire de l’expérimentation clinique est aussiune histoire de méfiance envers le patient (désireux deguérir), envers le chercheur (désireux d’avoir un résultat),envers les entreprises pharmaceutiques (cachant les effets)
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Des dispositifs à l’oeuvre
Pistes de solution à la méfiance envers le danger devariables « externes » peu contrôlables lesstatistiques (avec leur calcul de l’intervalle de « confidence »),le tri randomisé, les données épidémiologiques ou lecontrôle en double aveugle, etc. (Marks 2000)
La médecine emprunte donc le même chemin culturel detransformation sociale moderne et progressive du« danger » en « risque » calculable, englobant dans sadéfinition les solutions possibles face aux incertitudes
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Des dispositifs à l’oeuvre
Garder le contrôle sur les trois suspects le subjectif du malade,le subjectif du chercheur, la partialité du marché (Marks 2000)
Il en resterait donc qu’une véritable confiance pourrait-elle serattacher à la recherche de certitude par des procéduresrationnelles
Le sens social de la pratique médicale scientifique va s’impliquerdans la conquête sur le doute (et - pourquoi pas - sur la mort)
La compte des morts peut devenir un indicateur d’inefficacité, voir deméfiance ou de soupçon
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Des dispositifs à l’oeuvre
Autre exemple: médicaliser la déviance en substituant à lamorale la connaissance médicale
La maladie comme responsabilité « morale » de l’individuvis-à-vis de la société– (et ensuite envers le Welfare State et ses dépenses, avec ses
décisions de plus en plus « néoliberales » concernant les malaises etles remèdes donnant ou pas le droit à l’engagement public collectif)
La maladie comme état de déviance tolérable car surmontable sile patient confie sa définition et son traitement à l’expert(médical) préposé par la société (T. Parsons 1951)
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Des dispositifs à l’oeuvre
Une partie de la connaissance se mobilise surles thèmes de la médecine dite prédictive
les styles de vie « sains » - par exemple -négligent souvent les inégalités sociales ets’alignent dans une opération hégémonique l’on finit pour partager une définition desanté (et de maladie) comme si elle était sanscontraintes sociales et ne serait pas issue d’unimaginaire de bonheur et bien être socialmodélisé ailleurs
ex. :cadrage post-moderniste del’individualismeresponsable etindividualisationde la maladie
L’expérience se laisserait séduire par une quête de certitude oùl’oubli voire l’exclusion de la mort et de la douleur sont implicites
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Il cielo puòattendere
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Bref… en premier résumé
Méfiance vers le subjectif peu fiable et vers lapartialité des intérêts
Piste rationnelle de légitimation: calculer lesrisques, établir des procédures contrôlables,mesurer / prédire /prévenir les causes demalaise, responsabiliser l’individu citoyen entant que malade potentiel, poursuivre deschemins de certitude, évacuer le doute enfaveur de la prise de décision experte…
La confiance… qu’en est-il ?
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Des dispositifs « mobiles »
Quelques étapes qui compliquent le jeu méfiance-confiance
L’ère médicale:“monologue”
Le terrain:“dialogue”
L’ère stratégique:de la maladie à la santé
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Négociation sociale des soucis de santé: les médias
Emetteur initial Emetteur relais Recevant
- Opinion Leaders- Spécialistes-Médecins- Organisations sanitaires- ONG, Associations- Industries (alimentaires,- pharmaceutiques, wellness business, etc.)- Politiciens, partis,syndicats,mouvements....
N
O
R
M
E
S
Etat de santéFacteurs socio-économiques etculturelsCodes de perception(saillance/pertinence)Codes interprétation(sens de santé bien-être, etc.)Appartenance socialeet enjeu identitaire…
MEDIA
CONTENU
FORMAT
AUTEURS
Enjeux de normes et valeurs d’action. Un exemple de “transmission”médiatisé sur le thème “santé” parmi des sujets différentes et aux effetscomplexes (Source: mon élab. de Renaud L., Mode du façonnement des normes par les processus médiatiques, inMongeau et Saint-Charles (eds.), 2005, 235-254)
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Un exemple - La santé: acteurs dans un contexte moderneDes arènes de batailles symboliques
Lay definitions: différenceshistoriques, socioculturelles,économiques
Définitions médicales - scientifiques(occidentales) Médecine evidence-based - Médecine predictive based
Définitions économiques-sociales (lescoûts, le prévisions épidémiologiques,les services, le système établissant lespriorités pour l’allocation des ressources,la recherche, les soins, les PR, etc.…)
Définitions économiques -structurelles ou fonctionnels (ex.:intérêt des parties prenantes)
Modèles médiatisés de bien être etsanté: espace directs et indirects
Définitions juridiques - légales etrègles en général (assurances, lesimpôts, les responsabilités…).
Nombre d’opinion leaders, alliances et collusions possibles
Définitions d’autres marchés de lasanté (médecine douce et similaires)
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Enjeux?
Dans cet horizon aussi large depossibilités, quels sont lesdispositifs de mobilisation del’engagement ( personnel etcollectif)?Comment serait il possible departager des valeurs communespouvant régler d’une façonmutuelle le jeu public entreméfiance et confiance?
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Enjeux? Du RC à l’étage 1
Convaincre et construire unconsensus sur les choixrationnelles améliorer leschoix gestionnaires, produire desdonnées de plus en plus fiables,négocier parmi des intérêts,coopérer pour trouver descertitudes…
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Enjeux? De l’étage 1 au RC et retour
Prévenir ce 80% des malaises quiseraient évitables faciliter la santéen donnant aux individus des calculsraisonnables sur le bien être possible
Mais comment aborder ce« maudit » 20% qui reste?Cela ne nous oblige-t-ilpas à remonter sur la cotede l’expérience et dudoute, en misant sur…. laconfiance?
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Expériences de vie? Monter - redescendre -remonter - tomber - se lever
La confiance comme attitude pratiqueactive délégation et à la foisrespect mutuel de ses limites
acceptation située de vulnérabilité
Si les institutions l’exigent ellene sera plus confiance maisefficacité du contrôle persuasifde la « gouvernementalité » à laFoucault
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Expériences de vie?
Préalable aux croyances et aux valeurs,la confiance se joue dans un équilibrefragile entre délégation et vigilance
dans la situation pratique on accepte dese confier, vulnérables, on s’engage pardes dispositifs de jugement et depromesse, en attendant que l’autre neprofite pas de cette vulnérabilité(temporaire)
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Expériences de vie?
Jugement par l’expérience
Promesse qui ne demande pas la« transparence » mais plutôt la possibilitéde rendre compte l’accountability non pas celle « stupide » (O’Neill 2002)des indicateurs de performance voired’excellence c’est la demande decongruence située entre le bien communaffiché et l’action accomplie
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En guise de conclusion (1)
Est-il possible de préserver nos prétentionsscientifiques et gestionnaires à une confianceaveugle à sens unique, se concentrant soit sur lapersuasion soit sur le contrôle des procédures?
Ou bien est-il vrai ce que disait un journaliste(Labayle 1988):
«La structure, le malade s'en fout. Il veut juste unmédecin en qui il a confiance et une technicité qui le
rassure » ?
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En guise de réflexion
eux mêmes engagés dans l’équilibre précaire de leurscompétences, de leur contraintes organisationnelles, enfin…de leur condition humaine
Car finalement la confiance, elle, existe, malgré tout
elle s’engage et nous engage dans les pratiques quotidiennes
dans les communautés de pratiques qui défient - sur le terrain -l’équilibre fragile entre délégation et vigilance
Les enjeux mutuels concernent l’adhésion concrète au biencommun qui est rétabli à chaque fois par la relation personnellebien que précaire parmi des citoyens d’un même monde social etpourtant dans les positions différentes de soignants et soignés
