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2014年第33期(第30卷总第615期) 2014年第33期(第30卷总第615期)
/原文回顾/
患者,男,58岁。因饮酒后出现头
晕、剧烈头痛、胸闷、恶心、呼吸困难,
并出现昏迷约35 min,来院急诊。患者有
2型糖尿病病史1.5年,一直饮食控制,未
正规用药。17 d前,开始每天口服格列齐
特片,40 mg/次,3次/d,三餐前服。患
者每日饮白酒200 mL(未出现过醉酒现
象),但自服药16 d以来未曾饮酒,在发
病前20 min,曾饮啤酒约250 mL。
体格检查 T 36.8℃,P 112 次/
min, R 23 次/min, BP 80/60 mmHg,
处于浅昏迷状态,查体欠合作。结膜
充血,颜面、颈部、躯干皮肤潮红,
少量出汗,两侧瞳孔正大等圆,对光
反射灵敏,压眶反射存在,颈软,无
抵抗。双肺(-),心音弱,心律规则,
各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图
显示窦性心动过速。腹平软,双下肢
无水肿,生理反射存在。
诊断 临床考虑为口服格列齐特
并饮酒致双硫仑样反应。
临床处理 立即平卧,给予吸
氧,心电监护,开通两条静脉通道,
一组给予维生素C 2.0 g、地塞米松磷酸
钠 10 mg 加入 5%葡萄糖注射液 500
mL,静滴;另一组给予盐酸纳洛酮0.4
mg静脉注入,然后以盐酸纳洛酮0.8
mg、三磷酸腺苷二钠40 mg、注射用辅
酶 A 100 U 加入 5%葡萄糖注射液 500
mL,静滴。治疗20 min后,患者由昏
迷逐渐转为昏睡、嗜睡,进而苏醒;
30 min后患者自觉头痛、胸闷缓解,心
率降至92次/min;50 min后症状明显改
善 , 心 率 75 次/min, 血 压 115/75
mmHg,3 h后症状消失。继续观察2 d
后,患者生命平稳,痊愈出院。
由1例糖尿病患者的双硫仑样反应引发的思考
《当“酒”与“药”相遇,应警惕双
硫仑样反应》一文的主要目的是通过1
则病例报告,对双硫仑反应作较为深入
的分析和讨论,减少双硫仑样反应的误
诊误治。此例服用格列齐特的2型糖尿
病的58岁患者饮酒20 min后出现头晕、
剧烈头痛、胸闷、恶心、呼吸困难,乃
至昏迷。临床诊断考虑为口服格列齐特
并饮酒致双硫仑样反应而诊断为双硫仑
反应。患者有1.5年病史,使用格列齐特
治疗2周的2型糖尿病患者发病前饮用啤
酒250 mL后出现呼吸困难、昏迷等。
我认为读者所提到的处理不合理,
实际上是指诊断问题,提出的异议有一
定的道理,具体可表述为以下几点。
●没有监测血糖数值,不能除外高
血糖高渗昏迷和低血糖昏迷。没有血尿
酮体的检测数值,不能除外酮症酸中毒
的诊断。患者有头痛、胸闷、恶心、呼
吸困难,并出现昏迷急诊入院,诊断中
考虑双硫仑样反应,不应该有异议,但
是糖尿病患者,高血糖高渗昏迷和治疗
中的低血糖昏迷和酮症酸中毒昏迷都不
少见,因此诊断双硫仑样反应,需要除
外这几个糖尿病常见的急性并发症。因
为不同的诊断,使用不同的治疗方法。
在本病例报告中的化验检查基本都未能
列出,如果血糖有数值报告,读者就不
会对用5%葡萄糖液给患者输液有质疑了。
●原文作者能首先想到双硫仑样反
应的诊断是难能可贵的,因为降糖药物
和饮酒所至的双硫仑样反应诊断率很
低,多数被误诊。据有关文献报道,双
硫仑样反应有75%误诊。其中30%误诊为
冠心病,15%误诊为酒精中毒,药物过敏
8%,心肌病7%,3.3%误诊为低血糖,
3.3%误诊为心律失常,5%误诊为哮喘,
也有误诊为脑血管病、食物中毒等。减少
双硫仑样反应的误诊至关重要。该病例饮
酒后20 min左右出现症状,患者入院前2
周服用降糖药格列齐特,仅从这几条分
析,就不能除外双硫仑样反应的诊断。
●患者入院时呼吸困难、昏迷、休
克(血压80/60 mmHg),病情危重,需要
紧急抢救。在这种状况下做出紧急判断
并给予抢救治疗是非常必要的。客观地
说,患者的治疗结果是满意的,间接说
明抢救措施是合理的,关键是中间环节
如急症化验等数值省略太多,没有说
明,就做出一个诊断,缺乏鉴别诊断的
重要指标,授人以柄。
后记:截止发稿,本刊编辑已经积
极与原文作者进行联系,协助袁医生与
原文作者就本案例的实验室检查数据和
诊断处理进行沟通。在此我刊希望有更
多的读者把对文章的疑问发送给我刊,
以促进读者、作者、编者更加融洽、顺
畅地沟通。
编辑:张丽敏 E-mail:[email protected]
/专家解答/
天津医科大学第二医院 郑少雄
/读者来信/
我认为,《当“酒”与“药”相遇,应警惕双硫仑样反应》文章中关于双硫
仑反应处理是不合理的,患者有糖尿病史未急诊查随机血糖为临床禁忌,如患
者病情为糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征或低血糖昏迷,误输葡萄糖后
果不可收拾。 江苏省 袁医生
专家面对面
摘自本刊2014年第6期
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