糖尿病腎臟病變及神經病變 與藥物治療

懷仁內科診所

鄭元富 醫師

107-07-01

糖尿病腎臟病變與藥物治療

• 糖尿病腎臟病(Diabetic kidney Disease; DKD)的定義。

• DKD的流行病學及盛行率。

• DKD的分期。

• DKD的藥物治療。

糖尿病腎臟病變與藥物治療

• 糖尿病腎臟病(Diabetic kidney Disease; DKD)的定義。

• DKD的流行病學及盛行率。

• DKD的分期。

• DKD的藥物治療。

ADA Standards of medical Care in Diabetes ---2018 s106

ADA Standards of medical Care in Diabetes ---2018 s106

TIDM病人罹患DKD很少沒有視網膜病變；在T2DM病人，腎臟切片證實的DKD。在診斷DKD時，視網膜病變具有中度的敏感度及特異性。

糖尿病腎臟病變與藥物治療

• 糖尿病腎臟病(Diabetic kidney Disease; DKD)的定義。

• DKD的流行病學及盛行率。

• DKD的分期。

• DKD的藥物治療。

Epidemiological Features of CKD in Taiwan

AJKD 2007;49:46-55

－ － 1.000 No atherosclerotic vascular

<0.001 3.134-3.372 3.251 Atherosclerotic vascular disease†

－ － 1.000 No hyperlipidemia

<0.001 3.341-3.605 3.471 Hyperlipidemia

－ － 1.000 No hypertension

<0.001 3.757-4.031 3.892 Hypertension

－ － 1.000 No diabetes

<0.001 4.528-4.894 4.707 Diabetes

Comorbidity

P 95% CI Crude OR

Crude ORs for the Development of CKD, From 1997 to 2003

糖尿病腎臟病變與藥物治療

• 糖尿病腎臟病(Diabetic kidney Disease; DKD)的定義。

• DKD的流行病學及盛行率。

• DKD的分期。

• DKD的藥物治療。

Relationship Between Estimated GFR (eGFR) and Clinical Outcomes

Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

Ag

e-s

tan

dard

ized

even

t ra

te (

per

100 p

ers

on

-yr)

Death from any cause Cardiovascular events Any hospitalization Total events = 51,424 Total events = 139,011 Total events = 554,651

Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years

Median follow-up = 2.84 years

eGFR (mL/min/1.73 m2)

糖尿病腎臟病變與藥物治療

• 糖尿病腎臟病(Diabetic kidney Disease; DKD)的定義。

• DKD的流行病學及盛行率。

• DKD的分期。

• DKD的藥物治療。

Dpp4 inhibitors on HbA1c Reductions at different stages of Renal Impairment

Stage of RenaI Impairment Moderate

eGFR (30-60)

Severe

eGFR (15-30)

ESRD /dialysis

eGFR (< 15)

Sitagliptin 50/25 mg QD*1,2 -0.76 -0.76 -0.72

Saxagliptin 2.5 mg QD**3 -0.59 -0.45 +0.03

Vildagliptin 50mg QD**4,5 -0.50 -0.60 -0.60

Linagliptin 5mg QD**6,7 -0.57 -0.72 No HbA1C data

HbA1c reduction: %

Note: There are not direct comparisons by different inhibitors

* Change from baseline comparing with glipzide 2.5-10mg daily

** Change from baseline correct placebo

NA: not available

1. Ferreira, J. & et al, (2011, 12). Poster presented at EASD 2011 conference.

2. Ferreira, J. & et al, Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online December 17, 2012

3. Nowicki M et al; Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 523–532, 2011

4. Lukashevich V. et al,Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 947–954, 2011.

5. Ito M. et al .Endocr J 2011;58:979-987.

6. Cooper M et al; Efficacy and safety of linagliptin in patients with type 2 diabetes with or without renal function decline: results from a global phase 3 program Poster at 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA);

June 24-28, 2011

7. McGill JB et al; Diabetes Care. 2013;36:237-244

針對DKD的特定降血糖用藥

• Empagliflozin減少39%發生或惡化腎病變(a composite of progression to UACR>300mg/g Cr, doubling SCr, ESRD, or death from ESRD) 。

• Canagliflozin減少27%白蛋白尿的惡化；減少40% eGFR下降，ESRD, or death from ESRD.

• Liraglutide減少22%新發生或惡化腎病變(a composite of 持續UACR>300mg/g Cr, doubling SCr, ESRD, or death from ESRD) 。

• Semaglutide減少36%新發生或惡化腎病變(a composite of 持續UACR>300mg/gCr, doubling SCr, ESRD, or death from ESRD) 。

ADA standards of Medical care in diabetes-2018. P108

2013 KDIGO Clinical Practice Guideline Recommended Statin Dosing in Adults with CKD

Atorvastatin Rosuvastatin Fluvastatin Simvastatin Lovastatin

eGFR G1-G2

General population

General population

General population

General population General

population

eGFR G3a-G5

# 20 mg/day 10 mg/day 80 mg/day 40 mg/day nd**

台灣仿單* - 禁用於重度腎功

能不全者 -

對於重度腎功能不全者，超過 10 mg/day 以上的劑量須審慎考慮

對嚴重腎功能不全的患者，超過 20mg/day以上的劑量應審慎考慮

Table 4 | Recommended doses (mg/d) of statins in adults with CKD

KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Source: http://kdigo.org/home/guidelines/lipids/

Lipitor 中文仿單(版本編號：USP1201202-3); Crestor 中文仿單; Lescol 中文仿單; Simvastatin 中文仿單

# eGFR G3a-G5, including patients on dialysis or with a kidney transplant ** nd, not done or not studied.

• The KDIGO Work Group does not recommend the treat-to-target strategy because it has never been proven beneficial in any clinical trial.

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糖尿病神經病變與藥物治療

• 糖尿病神經病變(Diabetic neuropathy; DN)的定義及分類。

• DN的流行病學。

• DN的致病機轉及臨床表徵。

• DN的藥物治療。

糖尿病神經病變與藥物治療

• 糖尿病神經病變(Diabetic neuropathy; DN)的定義及分類。

• DN的流行病學。

• DN的致病機轉及臨床表徵。

• DN的藥物治療。

• DN：糖尿病人經排除其他會導致神經病變的原因，以理學檢查或電生理測試後，呈現神經功能異常的一群不同神經病變及臨床徵狀的組合。

• 高達50%罹患糖尿病周邊神經病變(diabetioc peripheral neuropathy; DPN)的病人沒有症狀，如果沒有被篩選診斷出來及預防性的足部照顧，病人易罹患糖尿病足。

Lancet Neurol 2012;11:521-534

DN的分類(Ⅰ)

• Symmetric and diffuse

- sensori-motor polyneuropathy(DPN).

- small-fiber and autonomic neuropathy.

- Treatment-induced diabetic neuropathy(insulin neuritis).

- Diabetic neuropathic cachexia, body weight loss.

- DM with CIDP-motor and gait problem.

Semin Neurol 2015;35:424-430

DN的分類(Ⅱ)

• Asymmetric and focal

- mononeuropathy e.g. carpal tunnel syndrome, ulnar neuropathy at the elbow, peroneal neuropathy.

- diabetic lumbo-sacral radiculo-plexus neuropathy(DLRPN, diabetic amyotrophy, proximal diabetic neuropathy).

- Thoracic radiculopathy.

- Cranial neuropathy e.g. CN3.

Semin Neurol 2015;35:424-430

Diabetic Neuropathy:

A Position Statement by the ADA

Diabetic Care 2017;40:136-154

糖尿病神經病變與藥物治療

• 糖尿病神經病變(Diabetic neuropathy; DN)的定義及分類。

• DN的流行病學。

• DN的致病機轉及臨床表徵。

• DN的藥物治療。

DN的流行病學(Ⅰ)

• DPN是最常見的DN，約佔75%的DN 。

• DCCT/EDIC的研究發現TIDM的病人20年後至少有20% DPN。

• 新診斷的T2DM至少有10-15% DPN；10年後增加到50% DPN。

• DPN的發生與血糖、身高、抽菸、血壓、體重及血脂有關。

• 代謝症候群或糖尿病前期的病人約有30%有DPN，特別是神經病痛。

Diabetes care 2017;40:136-154

DN的流行病學(Ⅱ)

• CAN(cardiovascular autonomic neuropathy)，在新診斷的TIDM很少看到，根據DCCT/EDIC的世代研究，TIDM的病人20年後至少有30% CAN。

• T2DM病人15年病程後可能高達60%有CAN。

• 在血糖控制不佳的TIDM或T2DM的年輕病人至少有20%有CAN。

• 代謝症候群、胰島素阻抗或葡萄糖耐受不良的病人也會有CAN。

• CAN是心血管死亡率、心率不整、無痛性心肌缺血，任何主要心血管事件及血肌功能異常的獨立危險因子。

Diabetes care 2017;40:136-154

糖尿病神經病變與藥物治療

• 糖尿病神經病變(Diabetic neuropathy; DN)的定義及分類。

• DN的流行病學。

• DN的致病機轉及臨床表徵。

• DN的藥物治療。

Diabetes care 2017;40:136-154

糖尿病神經病變與藥物治療

• 糖尿病神經病變(Diabetic neuropathy; DN)的定義及分類。

• DN的流行病學。

• DN的致病機轉及臨床表徵。

• DN的藥物治療。

60 % ↓

70 % ↓

8 % ,12 Y; 40% ,15 Y

5 %

7 %

藥品給付規定

• Pregabalin(如Lyrica)（101/2/1、102/2/1、105/1/1、

106/3/1) 3.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛

(neuropathic pain)，且符合以下條件(105/1/1): (1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy)。

(2)Pain rating scale≧4分。 (3)不得併用同類適應症之藥品。 (4)使用後應每3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘Pain rating scale較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。

(5)每日最大劑量為300 mg

藥品給付規定

1.1.8.Duloxetine（如Cymbalta）：(102/8/1、105/2/1) • 1.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛 (neuropathic pain)，且符合以下條件:

(1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病變(polyneuropathy)。

(2)Pain rating scale≧4分。 (3)不得併用同類適應症之藥品。 (4)使用後應每3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘Pain rating scale較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。

(5)每日最大劑量為60 mg。