Cáncer de CérvixDANY LEANDRO PIEDRAHITAResidente de Ginecología y Obstetricia
Unión escamocolumnar Área en el cual el epitelio escamoso del
ectocervix se encuentra con el epitelio columnar del endocervix.
Zona de transformación es una entidad dinámica de
metaplasia durante toda la vida de la mujer y es histológicamente la zona donde el epitelio glandular ha sido reemplazado por epitelio escamoso.
Epitelio plano estratificado
Epitelio columnar glandular
PATOLOGÍA CERVICAL
Disminución
IncidenciaDetección
Lesiones Precursora
s
PATOGÉNESISVPH
Ca cérvix y NIC: 95%
Bajo riesgo: 6-11-42-43-44-53.
Alto riesgo: 16-18-31-33-35-39-45-51-56-58-59-68
Patogénesis : Virus del VPH
Mayor agente etiológico
Precancer y cancer cervical
Subtipo de VPH y persistencia virus
Subtipos de bajo riesgo: no se
integran al genoma
Adenocarcinoma
• 16—36%• 18—37%• 45—5%
Carcinoma de cel escamosas
• 16—59%• 18– 13%• 58—5%
Virus del VPH
Unión covalente del genoma viral
al ADN
Evento crítico en la
progresión HSIL
Sobreexpresión de los genes E6 / E7.
Supresión p53 y Rb
No control del ciclo celular
Activa replicación VPH
Cambios celulares
Multinucleación
Hipercromasia
Halos perinucleares citoplasmáticos
8 a 12 meses después de la infección
VPH – CANCER DE CERVIX
Terminología
Displasia escamosa
Carcinoma in situ
1975
• NIC I• NIC II• NIC III
1980
Controversia es la designación de CIN I como una lesión neoplásica.
Terminología unificada para describir
y reportar lesiones precursoras de carcinoma
de cuello uterino en cervical
las muestras de biopsia.
HSIL
LSIL
PREVENCIONLa abstinencia de la actividad sexual.
El uso protección de barrera disminuye la incidencia de cáncer, el RR de 0,4.
PREVENCION
Vacuna de 70 por ciento: disminución de 344.520 nuevos casos
de cáncer de cuello uterino cada año.
Evitar 178.182 muertes
relacionadas con el CA cervix.
Australia que han logrado tasas de vacunación> 70 por ciento, ya ha habido una reducción del 38 por ciento en la displasia de
alto grado
VACUNASTecnología recombinante y se preparan a partir de proteínas estructurales L1 purificadas cubiertas vacías de un tipo específico de VPH o partículas similares al virus
Estudios de las vacunas contra el VPH fase III en los
grupos FUTURE I, II y PATRICIA.
www.aafp.org/afp
MÉTODOS DE DETECCIÓN
Citología sola.
Citología y prueba del VPH.
Pruebas de reflejos después de un resultado de la citología cervical
anormal
Prueba tamizaje diseñada para
identificar pacientes con lesiones pre-
malignas y malignas ocultas que requieren
evaluación y tratamiento posterior
CITOLOGIA
SENSIBILIDAD 50%
ESPECIFICIDAD 80%
CITOLOGIA
Una tasa elevada de resultados falsos negativos Las mujeres deben someterse al tamizaje con frecuencia. Dependiente del evaluador Requiere de una infraestructura compleja. Los resultados no están disponibles de inmediato Requiere visitas multiples ❚ Es menos precisa entre las mujeres posmenopausicas
Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado LSIL
LSIL• Condiloma acuminado.• Condiloma plano• NIC1.• Condiloma inmaduro
(metaplasia papilar inmadura)
Gran número departículas virales se generan.
Atipia coilocítica
Autolimitado
Pico incidencia en la tercera década.
Incidencia disminuye con la edad.
Menos 1% mujeres posmenopausicas
Colposcopia LSIL Lesiones no especificas Leucoplaquia Lesiones acetoblancas Condiloma acuminado: lesión papilar
con prominente vasculatura.
Microscópicos Condiloma Acuminado: cambios arquitectónicos–
Hiperplasia epitelial y papilomatosis
Infección VPH afecta
+Citoplasma: Perinuclear irregular, condensación citoplasma en la periferia de la célula.
+Núcleo: Cromatina gruesa, hipercromasia y multinucleación
ATIPIA COILOCITICA
VPH
Variaciones de tamaño :
anisonucleosisy características
cromatínicas :aspecto borroso-degenerativo.
Biopsia cervical a gran aumento mostrando típicas alteraciones citopáticas nucleares por VPH
LSIL – NIC1 LSIL Plano:
Carecen arquitectura papilar. 60-70% VPH alto riesgo. 10-15%: VPH 16.
LSIL Condiloma inmaduro-Papiloma: VPH 6-11 Metaplasia papilar inmadura. Proliferación células escamosas inmaduras con atipias
citológicas leves. Tendencia a extensión al canal endocervical. Atipia coilocítica en áreas maduras.- núcleo visible.
Spectrum of low-grade squamous intraepithelial lesions, including (C) immature condyloma (papilloma), and (D) flat portion of an immature condyloma.
Lesión Intraepitelial escamosa de alto grado HSIL
Incidencia estimada 31 /100.000 Mayor prevalencia entre 35 y 39 años
Características colposcópicas
Epitelio acetoblanca o leucoplasia
Mosaicismo, punteados y vasos atípicos secundarios a
vascular cambios
Características Microscópicas
Pérdida
maduración
Atipia nuclea
r
Involucra capas superio
r e inferior
Membrana
nucleares
irregulares
Cromatina de
distribución
irregular
Mitosis en la mitad
superior del
epitelio
lesión intraepitelial escamosa alto grado de coexiste con LSIL en aproximadamente el 15% de los casos.
Células inmaduras 2/3 inferiores del epitelioAtipia coilocitica—superficie
Células inmaduras ocupan el espesor total Cel. Paraqueratosicas atípicasMitosis en todos los niveles
NIC II
NIC III
Histologic features of high-grade squamous intraepithelial lesion, including (A) cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN 2) with koilocytosis(B) CIN 2 with keratinization
Histologic features of high-grade squamous intraepithelial lesion, including (C) CIN 3, and(D) CIN 3 with an immature metaplastic phenotype
InmunohistoquímicaCáncer de cérvix
Lesiones precursoras de VPH alto riesgo
P16
Núcleos de los dos tercios superiores de epitelio en HSIL
KI 67
Pronóstico
NIC III •22 al 72%
Carcinoma invasivo
Escisión
Tipos Histológicos del cáncer de Cérvix
Carcinoma de cel. escamosas
69%
Adenocarcinoma
25%
Otras histologias
6%
CARCINOMA ESCAMOCELULAR
EPIDEMIOLOGÍA85% casos: países en desarrollo.
3 causa más común de Ca en mujeres.
2 causa de muerte en mujeres por Cáncer.
Edad promedio dx: 48 años.
Carcinoma de Células Escamosas
Neoplasia maligna del epitelio del cérvix que muestra diferenciación escamosa
Edad promedio: 51 años.Diseminación: Sistema linfático.Dx: 2/3 partes estadios I-II.
Supervivencia:Estadio II: 70%Estadio III: 30-35%.
CÁNCER MICROINVASIVO
Pofundidad máxima de 5 mm y el ancho máximo de 7 mm (FIGO) Profundidad máxima de 3 mm y el ancho máximo de 7 mm sin
invasión linfovascular (SGO)
4-7% NIC: invasión superficial.
Diagnosticar solo en espécimen que contenga lesión entera.
CÁNCER MICROINVASIVO Criterios:
Respuesta desmoplásica estroma adyacente.
Pérdida interfase epitelio / estroma.
Pérdida polaridad núcleos en borde epitelial.
(C) Desmoplasia. (D) Pseudoglands with preservation of cell polarity combined with peripheral desmoplasia.
CÁNCER MICROINVASIVO DX DIFERENCIAL
Compromiso criptas (sección
tangencial)
Cauterio o artefactos
Cambios reactivos
Cambios inflamatorio
s
Patrón Crecimiento Confluente e invasión LV: Profundidad
invasión
clasificación carcinomas de células escamosas del cuello uterino
1- bien diferenciado: c. escamosas maduras con abundante keratina, puentes intercelulares
2- moderadamente diferenciado: menos citoplasma, menos diferenciación entre bordes celulares, pleomorfismo nuclear y mitosis.
3- pobremente diferenciado: c. pequeñas, primitivas, escaso citoplasma, núcleo hipercromático, aumemento de mitosis
Macroscópicas Pólipo friable exofítico Tumor papilar
c Exocervix
Masa endofítica ulcerada nodular
c Endocervix
Queratinizante células grandes• RT resistentes.• Supervivencia 54%.• Tendencia a
recurrencia local posterior a RT.
No queratinizantes células grandes• Supervivencia
84%.
No queratinizante células pequeñas• Supervivencia
42%.
Perlas de queratina.Células ovales o poligonalesNúcleos
CATEGORIAS1- Ca cel grandes no queratinizado: carece de perlas de queratina, queratina en cel individuales.
2- carcinoma queratinizante: perlas de queratina , - nido de epitelio escamoso en el que las células están dispuestas en círculos concéntricos que rodea la queratina acelular central.
3- carcinoma de c. pequeñas no queratinizante:
Se compone de pequeñas células con escaso citoplasma y núcleos pequeños.Puede haber células aisladas con abundante citoplasma eosinófilo o nidos de células con queratinización.
Types of squamous cell carcinoma. (A) Large-cell keratinizing (well-differentiated).
(B) Large-cell nonkeratinizing (moderately differentiated).
(C) Small-cell nonkeratinizing (poorly differentiated).
VARIANTES:Carcinoma
escamocelular basaloide:
Nidos de celulas pequeñas c. en forma de oval con escaso citoplasma.
Núcleo hipercromático, mitosis altas, ausencia de perlas de keratina
-
VARIANTES CARCINOMA CELULAS ESCAMOSAS Carcinoma Verrucoso:
Lesión grande y sésil. Crecimiento exofítico y endofítico. Columnas epitelio bien diferenciado sobre
un estroma con compromiso de las criptas. Atipia nuclear mínima. Infiltrado inflamatorio extenso. Escisión local no posible. Recurrencia 50%. Independientes VPH.
Carcinoma escamocelular papilar:
Papilas delgadas con núcleo fibrovascular cubierto por epitelio escamoso, ausencia de efecto por PVH.
Pronóstico Factor más importante es el estadio.
Estadio IA•97 a 100%
IB •84%
Estadio III•36%
Estadio IV •15%
Extensión del tumor directa al parametrio es un factor adverso independientemente de estado de los ganglios linfáticos.
Participación linfovascular es considerado como un signo de pronóstico adverso.
Tasas de supervivencia disminuyen al aumentar número de ganglios linfáticos afectados.
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinomas primarios 5-15%.
CLASIFICACIÓNADENOCARCINOMA
• Tipo Endocervical.
Adenoma maligno.
• Villoglandular• Endometroide.• Células claras.• Seroso.• Mesonéfrico.
Carcinoma Adenoescamoso
• Células Vidriosas.
Otros
• Carcinoma basal adenoide.• Carcinoma adenoide quístico.• Adenocarcinoma mixto.• Adenocarcinoma células pequeñas.• Adenocarcinoma metastásico.
Adenocarcinoma In situ
Propuesto por primera vez en 1953 por Friedell y McKay sobre la base de dos casos de adenocarcinoma cervical que parecía contener también una lesión precursora no invasiva.
Década de 1980 que AIS comenzó a recibir reconocimiento generalizado.
Adenocarcinoma
In situ
Precursor
Adenocarcino
ma Invasiv
o
Células de AIS cambios neoplásicos
AIS adyacente a adenocarcinomas invasivos tempranos
VPH detecta en la mayoría de los casos de AIS y con frecuencias similares y subtipos.
Edad AIS es 38 años, mujeres con adenocarcinoma invasivo temprano es de 43 años.
Aberracionesp16, Ki-67, moléculas de adhesión de la membrana celular, tales como CD-44
Identificación de la mujer en riesgo de neoplasia glandular
90% de los adenocarcinomas cervicales contienen VPH.
16 y 18 representan el 80% a 90% de los casos.
Estados Unidos y otros países desarrollados, en los que actualmente representa el 20% y el 25%.
Relación entre las proliferaciones de células columnares en el cuello uterino (cambio microglandular) y estímulos hormonal ha sido descrito
Principios de la citología en el diagnóstico de la neoplasia glandular
Diagnóstico diferencial citológico de las células glandulares que aparecen anormales en la prueba de Papanicolaou
Citologia Pruebas de Papanicolaou no son tan
sensibles para los precursores glandulares como lo son para escamosas.
Sensibilidad 55% a 70% para el AIS 45% a 76% para el adenocarcinoma
invasor.
Criterios para Adenocarcinoma In Situ Células AIS agregan en grupos de hacinamiento
hipercromáticos.
Tiras de células columnares con núcleos de hacinamiento orientadas basalmente y pálida, espumosa, o citoplasma vacuolado.
Rosetones estructuras glandlike con núcleos orientados radialmente alrededor de un espacio central.
Núcleos hipercromáticos y aglomeración extrema, así como un grupo más pequeño compuesto por una tira de células columnares con núcleos polarizados y apoptosis focal.
Formación de Rosetas
Hallazgos citológicos de adenocarcinoma invasivo
Células son generalmente más grandes que los de AIS.
Citoplasma es pálido a eosinofílica y, a veces se vacuolado.
Nucleolos varían de ausentes a prominentes y mitosis pueden ser frecuentes o escasa
Adenocarcinoma invasivo Núcleos agrandados con nucleolos prominentes y mitosis.
El citoplasma es espumosa y focalmente vacuolado.
Adenocarcinoma In Situ No produce una lesión macroscópica.
ADENOCARCINOMA IN SITU (ACIS)
Precursor AdenoCa cervical. Edad promedio 35-40 años. VPH:> 90%.
Casi siempre adyacente a AdenoCa invasivo.
No produce una lesión visible
ADENOCARCINOMA IN SITU
Superficie del epitelio y glándulas endocervicales pueden estar implicados por AIS con la preservación de la normalidad arquitectura glandular.
Transición brusca desde neoplásica al epitelio normal.
Células presentan hacinamiento y pseudostratificación.
Aumento relación núcleo citoplasma.
Cromatina gruesa
(C) Unusual form of ACIS with prominent nuclear atypia and multinucleation. (D) Mixed endometrioid type (left) and intestinal type (right).
ADENOCA IN SITU (ACIS)
Patrón endocervical
Patrón endometrial
Patrón intestinal
Tipo intestinal: células en copaTipo endometrioide: citoplasma denso esosinofilico con minima o ausente mucina.
INMUNOHISTOQUIMICA
Antigeno carcinoembriomnario : en citoplasma > 67% ca
Ki 67 : alto
P16 difusamente + , VPH.
Biomarkers in the distinction of adenocarcinoma in situ (ACIS) from normal mucosa. (A,B) Subtle, superficially distributed ACIS.
Biomarkers in the distinction of adenocarcinoma in situ (ACIS) from normal mucosa. (C) Ki-67 stain. (D) p16 stain.
ADENOCARCINOMA CÉRVIX
Macro: Masa exofítica. Placa ulcerada. Aumento cervical difuso (cérvix tonel)
Diseminación: Estructuras pélvicas vecinas. Nodos linfáticos.
Metástasis más frecuentes: Ovarios, abdomen superior, órganos distantes.
ADENOCARCINOMA INVASIVO TEMPRANO
Poco común 39 años Ccv anormalSangrado postcoital
HALLAZGOS MICROSCÓPICOS
Presencia de invasión estromal borramiento de
arquitectura glandular
Alteración de la arquitectura
glandular con extensión del tumor mas alal de la cripta
Profundidad de invasión
<5 mm
2 características inequívocas que identifican el presencia de invasión del estroma:
(1) células individuales oglándulas incompletos bordeadas por células de apariencia maligna.
(2) glándulas malignas que aparecenrodeado respuesta inflamatoria
ADENOCARCINOMA CERVICAL
Grupo de tumores diverso, que abarca una variedadde tipos histológicos:
•Adenocarcinoma Mucinoso60%•Adenocarcinoma endometrioide30%•Células claras
•Seroso
•Mesonéfrico
Adenocarcinoma Mucinoso
Adenocarcinoma
mucinoso
• Más frecuente • Similar epitelio columnar
endocervical con al menos algunas células que contiene cantidades moderadas de mucina.
• Estroma desmoplasico
ADENOCA ENDOMETROIDEGlándulas:
simulan Ca bien o
moderadamente diferenciado de
endometrio.
Citoplasma escaso y núcleos
apiñados.
Endometrioid adenocarcinoma, minimal deviation type. (A,B) Very well-differentiated infiltrating glands, with no stromal reaction.
Endometrioid adenocarcinoma. The glands are similar to those of well-differentiated carcinoma of the endometrium.
ADENOCA VILLOGLANDULARPatrón Crecimiento papilar.Estroma difuso o inflamado.Usual buen pronóstico.Células rodean papilas:
Bien diferenciadas.Estratificadas.
Villoglandular papillary adenocarcinoma. (A) Note the papillary pattern, well-demarcated lower border, and adenocarcinoma in situ (lower left). (B)Well-differentiated cytologic features.
ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Raro, 4% de adenocarcinomas cervicales Mujeres jóvenes y niñas Asociación a exposición a DES Patrón sólido, tubuloquístico y papilar Pleomorfismo, citoplasma abundante
claro, atipia nuclear Células de “ Hobnail” nucleo atipico
que protruye en el lumen glandular
Clear-cell carcinoma. (A,B) Note the tubular pattern, clear cytoplasm, and moderate-grade nuclei. (C) Eosinophilic material may lead to confusion with mesonephric hyperplasia. Note the nuclear atypia and the hobnail appearance. (D) The solid pattern; resembles squamous carcinoma.
ADENOCARCINOMA SEROSOExtremadamente raro como primario
1% de adenocarcinomas cervicales
Se debe excluir otro origen luego del dx
Se asocia a pobre pronóstico
ADENOCARCINOMA MESONÉFRICO Raro, originado en remanentes Apariencia microscópica variable Patrón de crecimiento compacto,
pequeños tubulos con contenido eosinofílico
CEA, ER, PR – Cx sola: tto de elección
ADENOCA MESONÉFRICO
Patrones: Ductal. Tubular. Retiforme. Sólido. Cordones sexuales.
Secreción eosinofílica. Focos hiperplasia mesonéfrica adyacentes. Carencia compromiso epitelio superficie. IQ:
Keratina +, EMA +, Vimentina +, CD10 +.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO 15-35% Ca cervicales con
componente glandular. Patrón bifásico escamoso y
glandular. Usualmente tipo endocervical.
Peor pronóstico.
(A) Adenosquamous carcinoma. A solid squamous component merges with the gland-forming area. (B) Clear-cell adenosquamous carcinoma. This tumor contains neoplastic glands admixed with glycogen-rich, clear squamoid cells. These tumors are typically associated with HPV-18.
PRONÓSTICO Y TERAPIA Factor pronóstico más importante:
volumen del tumor, estadio, estatus linfático.
Sobrevida total: 22-62%
Histerectomía abdominal + salpingooforectomía bilateral + vaciamiento + terapia adyuvante
CARCINOMA ADENOIDEO BASAL Mujeres postmenopáusicas. 64 años Pequeños nidos de células con
configuración lobular Células pequeñas y uniformes con
escaso citoplasma Asociación a PVH de alto riesgo
Carcinoma neuroendocrino de células del cuello uterino
Enfermedad poco frecuente 2% cáncer invasivos.
Edad media del diagnostico 45 años 1997, un taller patrocinado por el Colegio Americano
de Patólogos y el Instituto Nacional del Cáncer propuso terminología
• El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas
● CNECG● tumor carcinoide típico● tumor carcinoide atípico
CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Idéntico al de pulmónAsociación a PVH de alto riesgo en 80%
36-42 añosSangrado vaginal o sindrome paraneoplásico, Sindrome cushing
CARCINOMA METASTÁSICO Mayoría de los casos:
Ovario. Colon. Estómago. Mama. Riñones.
Involucra pared cérvix.
No compromiso del epitelio y glándulas endocervicales.
Invadir espacios Linfovasculares.
(A) Metastatic gastric carcinoma to the cervix. A mucin stain illustrates cytoplasmic mucin in single cells infiltrating the stroma. (B) Metastatic endometrioid carcinoma to the cervix. This tumor forms a discrete plaque of confluent neoplastic glands on the surface of the cervical portio.
GRACIAS