CASO CLÍNICO II.
Universidad Pedro de ValdiviaFacultad de Ciencias Médicas
Odontología
Alumna: Carolina Saldivar A. Docente: Dra. Marcela Rojas.Asignatura: Clínica del individuo en Desarrollo.Fecha: 19 de Agosto del 2013.
Identificación del paciente
Nombre: Ignacia Rojas Mancilla. Edad: 8 años y 4 meses. Fecha Nac. :2 de Abril del 2005. Acompañante: Solange
Mancilla. (Madre) Motivo de Consulta: Caries y
secuencia de erupción dentaria, principalmente sector anterior por tamaño de Incisivos centrales superiores permanentes.
28/09/2012
12/08/2013
Antecedentes Familiares Edad Madre: 31 años. Edad Padre: 32 años. N° Hermanos: 2 Ubicación entre hermanos: medio. Personalidad: Cooperador. Anomalías del aprendizaje: no. Anomalías congénitas familiar: no.
Antecedentes Hereditarios: Abuelo Materno Diabético controlado. Abuela Paterna Diabético controlada.
Antecedentes Médicos/Natales
Parto Normal.
Lactancia Materna: hasta los 2 años y medio.
Mamadera: nunca utilizó.
Varicela: 1 año de edad.
Rubeola: Reacción adversar después de la vacunación (6 años
de edad).
Hospitalizada el 2010 Pielonefritis durante 7
días.Último control con la Nefróloga 2012 en el
Hospital de Coquimbo.
Antecedentes Médicos/Sistémicos.
Pielonefritis o Infección urinaria alta.
Enfermedad de las vías urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parénquima renal.
o Cuadro Clínico: malestar general, inapetencia, fiebre mayor de 39 °C, escalofríos, dolor al orinar, con orina turbia y hematuria.
o Tratamiento: Antibióticos, analgésicos, antipiréticos y suero (hidratación).
Antecedentes Médicos/Sistémicos. Diagnosticada a los 2 años de un soplo del
corazón. Último control médico: 2012 Hospital de
Coquimbo, no presento ninguna alteracion.
Soplo Cardiaco Funcional en niños:Soplo cardíaco inofensivo. Está producido por un corazón
normal y completamente sano. Puede aparecer y desaparecer a lo largo de la infancia. Suele desaparecer por si solo conforme el niño va creciendo y no supone ningún riego para la salud. Los niños que tienen soplos funcionales no requieren seguir una dieta especial, restringir sus actividades ni ningún otro tratamiento especial.
Antecedentes Odontológicos
HIGIENE BUCAL:Se cepilla sola,
Pasta de Adultos.Cepillo de la madre.
No usa enjuague ni seda.Eficiencia del cepillado:
REGULAR
Última visita al dentista:
Consultorio 2012, alta de los 6 años.
Se realizo profilaxis y
restauración de amalgama inferior
posterior.
Antecedentes Odontológicos
hábito duración frecuencia
Intensidad
Modalidad
Efectos en oclusión/ tejidos blandos
Onicofagia
Relativa. Todos los días
Actualmente moderada
Día/ Nocturno.
Infección e la matriz de las uñas, Alteración de los tejidos dentarios.
Antecedentes Odontológicos
hábito duración frecuencia
Intensidad
Modalidad
Efectos en oclusión/ tejidos blandos
Succión de labios. Succión no nutritiva.
Relativa. Todos los días
Moderada Día/ Nocturno.
Labios resecos y agrietados.Protrusión incisiva superior e inferior. Asociado a Clase II y a una hipertrofia del músculo mentoniano.
Peso: 23 kg.Estatura: 120 cm.Tipo corporal: Leptosómico.Relación peso talla: equivalente.Relación talla edad: equivalente.Desarrollo psicológico motor:
normal.Presentación y aseo corporal:
Bueno.
Examen extra- oral/ general.
IMC
1.5 cm.
1.5 cm.
• Simetría: Normal• Tercios faciales
proporcionados. • Competencia
labial.
28/09/2012
Simetría Facial.
Diámetro transversal de la cabeza x 100
Diámetro anteroposterior3.5x100= 77.77 %
4.5
28/0/2012 28/09/2012
Mesocéfalo.
Índice Craneal.
Ofrion-gnation x 100Distancia
bicigomática3.75x100 =125%
3.0
Leptoprosopo
Índice Facial.
PERFIL FACIALPerfil Facial según Schwartz.
Maxilar: Perfil Medio
Mandibular: Perfil Retroinclinado.
28/09/2012
28/09/2012
Maxilar: Perfil Anterior. Mandíbula: Perfil Retroinclinado
Índice Facial: Método de la Escuadra.
28/09/2012
Rotación Mandibular.
Rotación mandibular:
Anterior.
28/09/2012
Perfil Lateral.
Frente: convexa. Nariz: respingada. Labio superior: normal. Labio inferior: normal. Cierre labial: competencia
labial. Mentón: normal. Surco mento-labial:
marcado. Angulo goniáco: agudo.
28/09/2012
Examen Clínico Extraoral.
Signos y Sintomas de disfunción articular: ninguna.
Glanglios: no palpables y asintomáticos.
TEJIDOS BLANDOSLabios: agrietados y
resecos.Lengua: Saburral.
Encias marginal: signos clínicos de inflamación
gingival.Encía adherida:
melanosis.
Bases Apicales: normales
Paladar duro: normal.
Posición de la lengua: normal en deglución adulta.
Fonoarticulación:nor
mal.
Examen Clinico Intraoral.
Examen Clinico Intraoral.
Tipo de Dentición: Primer periodo de recambio.
Anomalías individuales:
Posición 1.1- 2.1- 3.1- 4.1-
Dentograma.
Dentograma.
MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR
DIENTES PERMANENTES ERUPCIONADOS
1.6 – 1.1- 2.1- 2.6 4.6- 4.1- 3.1- 3.6
DIENTES 1.6 surcos y fisuras profundas.5.5 caries O fosa D y surco P.5.3 caries DP cavitada.6.4 caries OD cavitada.6.5 caries O, fosa D// M2.6 surcos y fisuras profundos.Desgastes fisiológicos: 5.3- 6.2- 6.3- 6.4.Movilidad fisiológica: 6.2Bases apicales escasas.
4.6 surcos y fisuras profundas.8.5 amalgama O fosa D y caries O.8.3 caries DP cavitada.7.3 caries DP cavitada.7.4 caries OD 7.5 caries OM.3,6 surcos y fisuras profundas. Desgastes fisiológicos: 8.3- 8.2- 7.2- 7.3.Movilidad Fisiológica: 8.2- 7.2.Bases apicales escasas.
Dentograma.
Magnitud: AltoSeveridad: alto
Anatomía Dentaria: Alto
I.H.O. : 1.1 Regular.Análisis de dieta y
Cariogenicidad: Riesgo Moderado
Flúor terapia: Moderado
Flujo salival: Riesgo Bajo
Total riesgo cariogénico:
70% ALTO
Análisis de Riesgo Cariogénico.
Examen Radiográfico
07/09/2012
07/09/2012
Radiografía Panorámica.
5
9 9
99
5 5 555
8 8
99
8 8
66
556
67 7
9 9
8 8
Maxilar superior:
Dtes 1.7- 1.5- 1.4- 1.3- 1.2- 2.2- 2.3- 2.4- 2.5- 2.7 En evolución intraosea.Dts. Ápice incompleto evolución extrósea 1.6- 1.1- 2.1- 2.6.Dte. 5.3 caries OD profunda, próxima a cámara pulpar.
Maxilar Inferior:
Dtes 4.8- 4.7- 4.4- 4.5- 4.3- 4.2- 3.2- 3.3- 3.4- 3.5- 3.7- 3.8 En evolución intrasea.Dts. Ápice incompleto evolución extrósea 4.6- 4.1- 3.1- 3.6.Dte. 4.3 caries OD profunda próxima a cámara pulpar.
Radiografía Panorámica.
Nivel óseo alveolar dentro de parámetros normales, senos maxilares normales, ramas y cóndilos mandibulares dentro de parámetros normales.
Examen Radiográfico
Rx bitewing izquierda
Dte 6.4 Caries dentinaria profunda próxima a cámara pulpar.Dte. 6.5 Caries dentinaria superficial OM.Dte. 7.4 Caries dentinaria superficial OM.Dte. 7.5 caries dentinaria superficial O, de esmalte M
Rx bitewing derecha
Examen Radiográfico
Examen Radiográfico
Rx periapical inferior izquierda.
Diente 6.4 caries OD dentinaria profunda próxima a
cámara pulpar.
07/09/2012
Rx periapical superior derecha.
Dte. 5.3 Caries DP dentinaria profunda próxima a cámara pulpar.
Examen Radiográfico
Examen Radiográfico
Rx periapical inferior izquierda.
Diente 7.3 caries D dentinaria profunda próxima a cámara
pulpar.
07/09/2012
Rx periapical inferior derecha
Diente 8.3 caries D dentinaria profunda próxima a cámara
pulpar.
Examen Radiográfico
SUPERIOR INFERIOR
FORMA Eliptico Eliptico
CONTINUIDAD
Discontinuo Continuo
SIMETRÍA Asimétrico Simétrico
RELACIÓN BASAL/DA FAVORABLE
Desfavorable? Desfavorable?
PIEZAS CON ANOMALÍA DE POSICIÓN
2.1 distopalato versión
3.1 mesiovestibulo versión
DIASTEMAS Ausencia dte 5.22.1//6.2
No presenta.
Análisis de modelos por separado.
Análisis dela simetria transversal.
2.0 mm 2.5 mm
3.25 mm3.25 mm 2.0 mm2.0 mm
3.5 mm3.5 mm
Análisis de ModelosAnálisis Vertical de los Modelos
en oclusión
Análisis de modelos en oclusión.
OVERBITE 0 mm.
Alterado.
Análisis de Modelos individualesAnálisis Sagital de los Modelos en
oclusión
OVERJET 0 mm.
Alterado.
ZONA ANTERIOR ZONA POSTERIORLADO
DERECHOLADO
IZQUIERDO
RELACIÓN MOLAR
Clase II de Angle.
Clase II de Angle.
Análisis de modelos en oclusión.
Análisis de Modelos individualesAnálisis Transversal de los
Modelos en oclusión
ZONA ANTERIOR
LÍNEAS MEDIAS DENTARIAS/DESVIACIÓN FUNCIONAL
Desviada en 1 mm hacia la izquierda..
ZONAS LATERALES
DERECHA IZQUIERDA
RELACIÓN TRANSVERS
AL
NORMAL NORMAL
Análisis de modelos en oclusión.
Superior:Lateral derecho: positivo 6mm.Anterior: negativo 10 mm.Lateral izquierdo: positivo 5 mm.Discrepancia dentaria positiva 1
mm.Inferior:
Lateral derecho: positivo 5.75mm.Anterior: negativo 7.5mm.Lateral izquierdo: positivo 4.75 mm.Discrepancia dentaria positiva 3
mm
Discrepancias de Modelos
Paciente género femenino 8 años.
1.- Facial- Esqueletal:
Tendencia Mesocéfalo.Tendencia Leptoprosopo.Perfil Anterior Retroinclinado - Tipo clase Esqueletal II.
Rotación mandibular Anterior.
Diagnostico Definitivo
2.- Dentoalveolar (maxilares por separado)Dentición mixta primer periodo de recambioMaxilar superior
Forma del arco elíptico.Arco discontinuo.Línea media normal.1.6 surcos y fisuras profundas.5.5 caries O de esmalte fosa D y surco P.5.3 caries DP dentinaria profunda próxima cámara pulpar. (cavitada.)6.4 caries OD dentinaria profunda próxima a cámara pulpar. (cavitada.)6.5 caries O, fosa D // M dentinaria superficial.2.6 surcos y fisuras profundos.Desgastes fisiológicos: 5.3- 6.2- 6.3- 6.4.Movilidad fisiológica: 6.2Bases apicales escasas.Giroversiones: dte 2.1 Disto palato versión.Ausencia: dte 5.2 (diastema 5.2//1.1)Discrepancias: más 1 mm.
Maxilar inferior.
Forma del arco eliptico.Arco continuo.Linea media desviada a la
izquierda en 1 mm.4.6 surcos y fisuras
profundas.8.5 amalgama O fosa D y
caries O de esmalte..8.3 caries DP dentinaria
profunda próxima a cámara pulpar. (cavitada)
7.3 caries DP dentinaria profunda próxima a cámara pulpar. (cavitada)
7.4 caries OD dentinaria superficial.
7.5 caries OM. Dentinaria superficial.
3,6 surcos y fisuras profundas.
Desgastes fisiológicos: 8.3- 8.2- 7.2- 7.3.
Movilidad Fisiológica: 8.2- 7.2.Bases apicales escasas.Giroversiones: dte 3.1 mesio
vestibulo versión.Discrepancias: más 3 mm.
En sentido verticalOverbite anormal (0 mm)
En sentido sagitalOverjet anormal (0 mm)Relación molar Clase II de Angle.
En sentido transversalLínea media dentaria desviada hacia la
izquierda 1mm.Relación transversal laterales derecha e
izquierda normales
3.- Oclusión
Tejidos blandos:
Ganglios no palpables y asintomaticos. Resequedad y descamación labial. Melanosis Gingival. Lengua Saburral.
Funcional.
Bruxismo fisiológico. Onicofagia. Succión no nutritiva (succión de labios).
Diagnostico Definitivo
Diagnóstico definitivo.
Paciente género femenino, 8 años de edad, sin antecedentes sistémicos relevantes, dentición mixta primera fase, cronología y secuencia de erupción normal, riesgo cariogénico alto por magnitud, severidad, anatomía y dieta, sin alteraciones relevantes en el arco superior e inferior, presenta malos hábitos de onicofagia y succión labial. Relación molar clase II de Angle derecha e izquierda, relación canina clase II de Angle derecha e izquierda, mordida vis a vis, overjet de 0 mm y overbite de 0 mm, línea dentaria denviada hacia la izquierda 1 mm.
Diagnostico Definitivo
Plan de tratamiento con enfoque de
riesgo
objetivo actividad tarea
Control de la infección y reinfección cariogénica
Control de placa
Inactivación de lesiones activas
Enseñanza de técnica de cepillado (Técnica de fones) La frecuencia de cepillado mínima 3 veces al día con la supervisión de un adulto.
V.I en diente 5.3- 6.4- 8.3- 7.3
Refuerzo del huésped Re mineralización de tejidos duros
Modificar morfología
Motivación.
Aplicación tópica de barniz de flúor al 5% (duraphat) en boca completa.Aplicar sellante dientes 1.6- 5.4- 2.6- 4.6- 8.4- 3.6. debido a morfología favorable para la acumulación de placa.Indicar dentífrico de adulto. 1500 ppm ion fluor.
Controlar medio biológico
Racionalizar ingesta de carbohidrato
Asesoramiento dietético a la mamá orientado a disminuir la frecuencia, oportunidad y tipo de consumo de azúcar.
Alta básica
objetivo actividad tarea
Control de afecciones no prevalentes, rehabilitar unidades y el sistema estomatognático
Restituir integridad coronaria
Dte. 5.5 RC preventiva OP.Dte. 5.3 DP pulpotomia y restauración vitremer.Dte. 6.4 OD pulpotomia y restauración de vitremer.Dte. 6.5 amalgama OM.Dte. 8.5 RC preventiva O.Dte. 8.3 pulpotomia y restauración de vitremer. DPDte. 7.3 pulpotomia y restauración de vitremer DP.Dte 7.4 RC OD clase II.Dte 7.5 RC OM clase II.
Mantener el nivel de salud logrado
Prevenir controlar las alteraciones de la oclusiónMonitorear sistémicamente el nivel de salud logrado
Control cada 3 meses hasta la disminución del riesgo cariogénico que incluya evaluación de índice de placa y control de higiene bucal.Control de la erupción.
Reforzar sistémicamente al huésped
Aplicación de barniz de flúor al 5% (duraphat) boca completa cada 3 meses.
Alta Integral
PRONÓSTICO
Favorable.
Debido a que la paciente presenta buena disposición, es cooperada y tiene ánimo de modificar hábitos.
La madre está comprometida y demuestra responsabilidad.
Pronóstico.
Sesión 1: Motivación de enseñanza y técnica de cepillado, profilaxis, Inactivación de caries fermin 5.3- 6.4- 8.3- 7.3; Sellantes 1.6- 5.4- 2.6- 4.6- 8.4- 3.6 y Resinas preventivas 5.5 OP y 8.5 O.Sesión 2: Asesoramiento dietético. Dte. 5.3 pulpotomia y restauración de vitremer.Sesión 3: Dte. 6.4 pulpotomia y restauración de vitremer OD. Amalgama OM dte 6.5.Sesión 4: Dte 8.3 pulpotomia y restauración de vitremer OD.Sesión 5: Dte 7.3 pulpotomia y restauración de vitremer DP, dte 7.4 RC clase II OD y dte 7.5 RC clase II OM.Sesión 6: Fluoración y control.
Acciones a realizar y planificación por sesiones.
Fin!!!!