FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
LAPORAN KASUS KECIL
HEPATOMA
Dokter Pembimbing : dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
Disusun oleh :
Laurence Chandrawan
11-2014-047
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Laurence Chandrawan
NIM : 11.2014.047
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing / penguji : Dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD
Alamat : ketanjung, karang anyar, demak Tanggal masuk RS : 8 September 2015
I. ANAMNESIS ( DATA SUBJEKTIF )
Diambil dari : alloanamnesa dengan keluarga pasien pada tanggal 18 September 2015 di ruang Melati 1
Bed 6 RSUD Kudus
Tanggal : 18 September 2015
Jam : 16.00 WIB
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas
2
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ±4hari sebelum
masuk rumah sakit, rasa sakit dirasakan terus-menerus. Pasien juga merasa seperti ada yang
mengganjal di bagian perut kanan atas, terasa mendesak ke atas, terkadang terasa mual,namun tidak
muntah,tidak nafsu makan, nyeriuluhati(+). Pasien juga mengeluhkan setiap kali makan sedikit saja
perut sudah terasa penuh, badan terasa lemas dan cepat merasa lelah. Pasien juga mengeluh BAK
berwarna kecoklatan seperti teh, BAB normal, lendir (-), darah (-), warna seperti dempul disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hepatitis diakui
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes mellitus disangkal
• Riwayat TB paru disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluhan serupa di dalam keluarga
Riwayat kebiasaan
• Riwayat kebiasaan minum obat warung diakui
• Riwayat kebiasaan minum alcohol disangkal
• Riwayat kebiasaan merokok disangkal
• Riwayat donor darah disangkal
• Riwayat penggunaan obat terlarang dan jarum suntik bersamaan di sangkal
• Riwayat hubungan seksual selain dengan pasangan (istri) disangkal
Riwayat social ekonomi
Penderita bekerja sebagai Ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
3
II. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
Tinggi badan : 159 cm
Berat badan : 57 kg
IMT : 22.5
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu Axilla : 36,6oC ( axiler )
Pernapasan : 19x/menit
Pemeriksaan Fisik ( 18 September 2015 )
Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Kepala : normochepal, rambut terdistribusi merata,tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (+/+), Edem palpebral (-/-),pupil isokor,
diameter pupil 3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung : tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)
Mulut : sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal, infraklavikula,
supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 2 cm H2O pada sudut 45
derajat.
Toraks : Bentuk dada normal, dinding toraks simetris, benjolan (-), scar (-), spider nevi
(-), atrofi muskulus pektoralis mayor (-), tak teraba massa, nyeri tekan toraks (-), retraksi
intercostal (-)
Paru ParuDepan ParuBelakang
4
INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan
dinamis
Retraksi (-)
Simetris pada posisi statisdan
dinamis
Retraksi (-)
Kiri
PALPASI Kanan Stem fremitus normal, sama kuat
kanan dan kiri
Kiri dan kanan benjolan(-),
nyeri tekan (-)
Stem fremitus normal, sama
kuat kanan dan kiri
Kiri dan kanan benjolan(-),
nyeri tekan (-)
Kiri
PERKUSI Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar relatif :
ICS V MCLD
Batas paru hepar absolut:
ICS VI MCLD
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
AUSKULTASI Kanan Suara dasar vesikuler ,
Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Suara dasar vesikuler,
Wheezing (-/-), rhonki (-/-)Kiri
Jantung
INSPEKSI Tidak tampak pulsasi ictus cordis
PALPASI Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, tidak kuat angkat
5
PERKUSI pekak Batas kiri atas jantung : ICS II PSLSBatas kanan jantung : ICS IV PSLDBatas kiri jantung : ICS III PSLS ICS IV MCLSICS V MCLS 1 jari lateral
Kesan : pinggang jantung normal
AUSKULTASI BJ I/II reguler, Murmur(-),
gallop (-), pulsus defisit
Katup aorta: A2 > P2, murmur (-), gallop (-),
thrill (-)
Abdomen
• Inspeksi : Tampak simetris dan mendatar,pulsasi epigastrium (-), striae (-),distensi vena (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus14x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)
• Perkusi : timpani, daerah pekak hepar 16cm, Shifting Dullnes (-), Traube space redup, fluid
wave(-), nyeri ketok CVA (-).
• Palpasi : Hepar teraba membesar, tepi tumpul, permukaan tidak rata, lien teraba pada
Schuffner II, Ballotement ginjal kiri (-), ballottement ginjal kanan (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-)
6
Ekstremitas Superior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/- -
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 9 September 2015 )
Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4L g/dL 12.0 – 15.0
Eritrosit 4.93 ju/ul 4.0 – 5.1
Hematokrit 40.7 % 36 – 47
Trombosit 225 103/uL 150 – 400
Leukosit 9.3 103/ul 4.0 – 12.0
Neutrofil 65.8 % 50 – 70
Limfosit 22.7L % 25 – 40
Monosit 3,0 % 2 – 8
7
Eosinofil 0.6 % 0 – 1
Basofil 0,4 % 0 – 1
MCH 29.5 Pg 27-31
MCHC 33,5 g/dL 33-37
MCV 87,9 fL 79-99
RDW 12,9 % 10,00 – 15,00
MPV 9,8 fL 6,5 – 11,0
PDW 10,2 fL 10,00 – 18,00
KIMIA KLINIK
Ureum 38 mg/dL 19 – 44
Creatinin 1.0 mg/dL 0.6 – 1.3
Protein total 6.5 g/dL 6.0 – 8.0
Albumin 2.9L g/dL 3,5 – 5,2
Globulin 3.6H g/dL 1.3-3.3
Bilirubin total 0.64 mg/dL 0.20-1.20
Bilirubin direk 0.32 mg/dL 0.0 – 0.40
Bilirubin indirek 0.32 mg/dL 0 – 0.75
SGOT 64H U/L 0 – 50
SGPT 35 U/L 0 – 50
8
Seroimunologi
HBsAg Positif Negative
Cut Off 0.071
Absorbans >3.00
Penanda tumor
AFP 3,2 <=1,5 ng/ml
USG Abdomen/11 September 2015
Hepar : ukuran membesar, tepi rata, densitas inhomogen, nodul (+),hiperekoik multiple
dikedua lobus hepar. Vena porta, vena hepatica tidak melebar, vena cafa inferior tak
melebar.
Lien :Ukuran membesar uk 14.99 cm, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak
melebar
KE :Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pancreas :Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan :Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces system tak melebar, batu
(-)
Ginjal kiri :Ukuran normal, batas korteks medulla normal,pielocalyces system tak melebar, batu (-)
Vesica urinaria :dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Kesan:
Hepatospelomegali dengan nodul multiple dikedua hepar cenderung hepatoma
Sonografi organ intraabdomen lain normal
9
IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM : Hepatoma
Assesment
Mencari etiologi : - infeksi hepatitis B
Mencari komplikasi
1. Asites
2. Varises esofagus
3. Ensefalopati Hepatik
4. Sindrom Hepatorenal
Initial Plan
Diagnostic : Pemeriksaan laboratorium :
Biopsy hati dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
Alfafeto protein
Therapy :
- Infus NaCl 0,9% 20tpm
- Ursodeoxycholic acid 2x250mg
- Lansoprazol 1x30mg
- Propanolol 3x10mg
Monitor : TTV, elektrolit, albumin,SGOT, SGPT
Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan kemungkinan
penyebabnya, menjelaskan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan.
10