Case Report
NEUROBLASTOMA
Oleh :
Eza Indahsari
0810312078
Preseptor :
Prof. Dr. Darfioes Basir, Sp.A(K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR.M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2012
BAB I
PENDAHULUAN
Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari
primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis
yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik
secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya
resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus
dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2
Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4
berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia
saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2
Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi
berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak.
Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir
sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 1-
2 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan
sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma
sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah
terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika
diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2
BAB II
KASUS
Identitas Pasien
- Nama lengkap : Muhammad Akdhan
- Umur : 2 tahun 5 bulan
- Jenis kelamin : laki-laki
- No. MR : 80.60. 93
- Tanggal masuk : 9 November 2012
Anamnesis
Diberikan oleh : kedua orangtua kandung
Keluhan utama : perut kanan semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Perut kanan membesar sejak 3 bulan yang lalu, awalnya sebesar telur ayam, semakin
lama tampak semakin membesar, sebesar bola kaki.
- Demam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit selama 2 hari, tidak hilang timbul, tidak
menggigil, dan tidak berkeringat,
- Anak kurang nafsu makan sejak sakit, hanya menghabiskan setengah porsi,
- Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada
- Riwayat perdarahan mulut, hidung, kulit, dan saluran cerna tidak ada,
- Nyeri perut tidak ada,
- Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan tidak ada,
- Buang air kecil jumlah dan warna biasa, BAK berdarah tidak tidak ada, BAK berpasir
tidak ada, BAB warna dan konsistensi biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan.
Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi, hipertensi dan diabetes dan lainnya selama
hamil.
Pemeriksaan Kehamilan
Kontrol kehamilan teratur ke bidan setiap bulan sejak hamil usia 2 bulan dan ke dokter
spesialis kebidanan 3 kali, sejak hamil usia 6 bulan.
Kebiasaan Selama hamil
Ibu mengaku tidak meminum obat-obatan tertentu dan jamu-jamuan selama hamil.
Lama hamil : 7 bulan
Riwayat persalinan
Persalinan terjadi di atas mobil dalam perjalanan ke klinik bersalin dengan hanya
ditemani suami. Anak langsung menangis saat lahir, kulit kemerahan.
Berat lahir : 2300 gram
Panjang lahir : 46 cm
Riwayat Makanan dan Minuman
Bayi :
- ASI : anak tidak mau menyusu sejak lahir
- Susu formula : sejak lahir sampai sekarang
- Nasi tim : usia 5-8 bulan
- Nasi lunak : 8-12 bulan
- Nasi biasa : 13 bulan sampai sekarang, 3x /hari dengan sayur, lauk
ikan atau daging.
Riwayat Imunisasi
- BCG : 1 bulan
- DPT 1,2,3 : 2,3,5 bulan
- Polio 1,2,3 : 2,3,5 bulan
- Hepatitis B : 2,3,5 bulan
- Campak : 9 bulan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Tengkurap : 5 bulan
- Duduk : 7 bulan
- Berdiri : 13 bulan
- Bicara : 19 bulan
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Yemihendri Mairela
Umur 41 tahun 38 tahun
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Guru SMP Guru SMA
Penyakit yang pernah
diderita
- -
Saudara Kandung
No. Nama JK Umur Keadaan Sekarang
1. Salsabilla Perempuan 10 tahun sehat
2. Rafif Laki-laki 7 tahun sehat
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
- Rumah tempat tinggal : permanen
- Sumber air minum : air sumur yang dimasak
- Sumber air mandi dan mencuci: air sumur
- Buang air besar : di jamban (dalam rumah)
- Sampah : dikubur
- Halaman ada sedang
Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan sedang
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umun : sedang Berat badan : 12 kg
- Kesadaran : sadar Tinggi badan : 81 cm
- Tekanan darah : 110/60 mmHg BB/U : 89,55 %
- :Frekuensi nadi : 89x/ menit TB/U : 89,01%
- Frekuensi nafas : 24 kali/menit BB/TB :103,44 %
- Suhu : 370C Status gizi :
- Edema : tidak ada Anemis : tidak ada
- Ikterus : tidak ada Sianosis : tidak ada
- Kulit : teraba hangat
- KGB : teraba pembesaran KGB regio inguinal dekstra ukuran 0,7x0,5x0,5
cm
- Kepala : bulat, simetris
- Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga : tidak ditemukan kelainan,
- Hidung : tidak ditemukan kelainan
- Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah
- Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
- Leher : JVP 5-2 cm H2O
- Thorak :
Paru : Inspeksi : normochest, simetris
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra
RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
- Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), terlihat pembengkakan sebesar bola kaki
Palpasi : Teraba massa pada abdomen kanan dengan ukuran 10x10x10
cm, terfiksir, Hepar dan lien sukar dinilai
Perkusi : Pekak pada massa, timpani di tempat lain
Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Genitalia : tidak ada edema skrotum
- Anggota gerak: tidak ada edema, tidak ada paralysis,
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah (tgl 12/11/2012)
- Hb : 10,4 g/dl
- Leukosit : 22.810 /µl
- Trombosit : 394.000/µl
- APTT : 41,2 detik
- PT : 12,1 detik
Kesan : Leukositosis
Kimia Klinik
- Cl darah : 98 mmol/L
- Kalium darah : 3,7 mmol/L
- Natrium darah : 134 mmol/L (rendah)
2. Pemeriksaan urin ( tgl 12/11/2012)
- Protein : -
- Glukosa : -
- Leukosit : 2-3
- Eritrosit : 1-2
- Silinder : -
- Kristal : -
- Epitel : + (gepeng)
- Bilirubin : -
- Urobilinogen : +
Diagnosis Kerja
Tumor Intra abdomen ec. Neuroblastoma
Diagnosis Banding
Willm’s tumor
Rencana Penatalaksanaan
Pemeriksaan : CT Scan Abdomen
Terapi
1. Nutrisi : Makanan lunak 1000 kkal
2. Cefotaxim 2x 600 gr
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI
Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari
primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis
yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik
secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya
resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus
dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2
Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4
berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia
saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2
3.2 EPIDEMIOLOGI
Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi
berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak.
Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir
sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 1-
2 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan
sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma
sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah
terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika
diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2
3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Etiologi dari neuroblastoma tidak sepenuhnya diketahui. Tapi, para peneliti telah
menemukan perbedaan yang penting antara sel neuroblastoma dengan sel neuroblas normal
(bentuk primitif dari sel saraf) berdasarkan perkembangannya. Mereka juga menemukan
perbedaan antara neuroblastoma yang responsif terhadap terapi dan neuroblastoma yang
memiliki prognosis buruk. Perbedaan ini (yang dikenal dengan penanda prognosis) sangat
bermanfaat dalam memilih terapi terbaik bagi beberapa pasien.2
Faktor Risiko
a. Usia
Neuroblastoma adalah tumor yang paling sering ditemukan pada anak yang sangat muda. Ia
sangat jarang ditemukan pada anak berumur di atas 10 tahun.(2)
b. Herediter
Kira-kira 1-2% dari semua neuroblastoma, anak mungkin mewarisi risiko untuk menderita
neuroblastoma. Anak dengan bentuk familial dari neuroblastoma (kasus dengan
kecenderungan menderita kanker yang diwariskan) biasanya memiliki 1 atau lebih anggota
keluarga yang menderita neuroblastoma. Umur rata-rata penegakan diagnosis kasus familial
ini lebih awal dari kasus sporadik (kasus yang tidak diwariskan) (2)
Faktor lingkungan (paparan selama kehamilan atau ketika awal masa kanak-kanak) diketahui
meningkatkan risiko untuk menderita neuroblastoma.(2)
3.4 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Pada fetus, baik sel saraf, maupun sel medulla dari kelenjar adrenal berkembang dari sel
yang sama disebut neuroblast. Neuroblastoma berkembang ketika neuroblast fetal normal
gagal untuk matur menjadi sel saraf atau sel medulla adrenal. Malahan, sel tersebut berlanjut
untuk tumbuh dan membelah diri. 2
Neuroblast bisa saja tidak sepenuhnya menjadi matur menjelang persalinan. Faktanya,
penelitian menunjukkan bahwa ada sekelompok kecil neuroblast yang ditemukan di kelenjar
adrenal pada beberapa bayi berumur kurang dari 3 bulan. Sebagian besar dari keadaan ini,
neuroblastnya ada yang matur menjadi sel saraf atau mati dan tidak berkembang menjadi
neuroblastoma. Kadang-kadang, neuroblast tetap ada pada bayi yang sangat muda dan
berlanjut untuk tumbuh dan lalu berkembang menjadi tumor. Sebagian bisa menyebar ke
bagian lain tubuh. Tapi, kebanyakan dari tumor ini bisa matur pada akhirnya menjadi
jaringan saraf.(2)
Bagaimanapun juga, sejalan dengan bertambahnya usia anak, makin kecil kemungkinan
sel ini menjadi matur dan bertambahnya kemungkinan sel ini berlanjut tumbuh menjadi sel
kanker. Menjelang neuroblastoma cukup besar untuk menghasilkan gejala, sebagian besar
tidak bisa matur dengan sendirinya dan akan tumbuh dan menyebar kecuali jika diterapi.(2)
Kegagalan sebagian neuroblast untuk matur dan berhenti tumbuh disebabkan oleh DNA
sel yang abnormal. Pada sebagian besar kasus, sel neuroblastoma memiliki beberapa tipe
perubahan kromosom yang mempengaruhi gen tertentu 2.
3.5 MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik sangat bervariasi tergantung lokasi tumor primernya, neuroblastoma bisa
berasal dari setiap tempat sepanjang sistem saraf simpatis1. Tanda dan gejala dari
neuroblastoma sangat bervariasi, selain tergantung dari ukuran dan lokasi dari tumor, juga
tergantung pada tingkat penyebaran ke bagian lain tubuh, dan apakah sel tumor
mensekresikan hormon atau tidak (2)
Kebanyakan tumor primer terjadi dalam rongga abdomen (65%). Pada bayi tumor primer
lebih sering terjadi pada daerah toraks dan leher. Kira-kira 1 % dari pasien neuroblastoma
tidak ditemukan tumor primernya. metastasis bisa melalui kelenjar limfe dan secara
hematogen. Penyebaran ke kelenjar limfe regional terjadi sebanyak 35%. Penyebaran secara
hematogen sering terjadi ke sumsum tulang, tulang, hepar, dan kulit. Jarang terjadi
penyebaran penyakit ke paru, dan parenkim otak, yang biasanya terjadi akibat kambuhnya
penyakit atau penyakit sudah dalam stadium terminal. Gejala klasik yang tampak pada anak
usia 3-5 tahun adalah pucat, iritabel, dan lemah serta ekimosis periorbital. Pada bayi sering
terjadi pembesaran hepar dengan nodul subkutan.(1)
Gejala klinik penyakit selain tergantung pada lokasi tumor primer juga tergantung pada
ada tidaknya metastasis, Bila massa abdomen akan menimbulkan perasaan tidak enak, perut
terasa penuh, dan timbul gejala obstruksi (jarang). Pada pemeriksaan fisis tumor teraba keras
terfiksir. Penyebaran ke hepar sering terjadi pada bayi (stadium 4s) dan akan menimbulkan
gangguan pernapasan. Besarnya tumor primer maupin tumor metastasis di abdomen
menimbulkan kompresi pada pembuluh darah vena dan aliran limfe tungkai bawah sehingga
timbul edema skrotum dan tungkai bawah. Hipertensi dapat terjadi meskipun jarang, hal ini
karena gangguan pada pembuluh darah ginjal. Pelepasan epinefrin oleh neuroblastoma sangat
jarang sehingga gejala hipertensi, takikardi, berkeringat juga jarang ditemukan. (1)
Pada beberapa kasus, tekanan yang disebabkan pertumbuhan tumor bisa mempengaruhi
saluran kemih dan saluran cerna anak sehingga menyebabkan gangguan berkemih, diare, atau
konstipasi. (2) Jika tumor terdapat di rongga dada, ia bisa menekan vena kava superior dan
menyebabkan pembengkakan di wajah, leher, lengan, dan dada atas ( kadang kulit menjadi
berwarna merah kebiruan). Ia juga bisa menyebabkan nyeri kepala, pusing dan penuruna
kesadaran jika tumor mempengaruhi otak. Tumor juga bisa menekan trakea atau esofagus
sehingga terjadi gangguan dalam bernapas dan menelan (2)
Neuroblastoma sering bermetastasis ke tulang dan menyebabkan nyeri. Nyeri ini bisa
menyebabkan anak berjalan pincang atau tidak mau berjalan. Jika menyebar ke tulang
belakang, tumor bisa menekan saraf dan menyebabkan kelemahan, kesemutan dan paralysis
di lengan dan tungkai. Penyebaran ke tulang periorbita juga biasa terjadi dan menyebabkan
memar di sekitar mata atau menyebabkan bola mata sedikit menonjol. Kanker juga bisa
menyebar ke bagian lain dari tengkorak menyebabkan pembengkakan di bawah kulit kepala
(2)
Jika kanker bermetastasi ke sumsum tulang, jumlah sel eritrosit, leukosit, dan trombosit
bisa mengalami penurunan. ini bisa menyebabkan kelelahan, iritabilitas, kelemahan, infeksi
yang sering serta memar dan perdarahan berlebihan dari luka yang kecil. (2)
Bentuk penyebaran luas yang spesial dari neuroblastoma (dikenal dengan stadiun 4S)
muncul hanya selama beberapa bulan pertama kehidupan. Pada bentuk spesial ini,
neuroblastoma telah menyebar ke hepar, kulit, dan atau sumsum tulang ( dalam jumlah kecil).
Bengkak berwarna ungu atau kebiruan yang terlihat seperti buah blueberri kecil bisa saja
adalah sebuah tanda penyebaran tumor ke kulit. Hepar bisa menjadi sangat besar dan bisa
dirasakan sebagai sebuah massa di bagian kanan perut. Meskipun faktanya kanker telah
menyebar luas ketika ditemukan, stadium 4S sangat responsif terhadap terapi dan sering
menyusut atau menghilang dengan sendirinya. Sebagian besar anak yang menderita tipe
neuroblastoma ini dapat disembuhkan.(2)
Neuroblastoma adalah salah satu dari sedikit kanker pada anak yang melepaskan hormon
yang bisa menyebabkan masalah pada jaringan dan organ yang letaknya jauh, walaupun
kanker belum bermetastasis ke jaringan atau organ tersebut. Masalah ini disebut
paraneoplastic syndromes (2) Gejala dari paraneoplastic syndrome ini bisa termasuk diare
yang menetap, demam, tekanan darah tinggi (menyebabkan irritabilitas), takikardi,
kemerahan pada kulit (flushing), dan berkeringat.(2)
Gejala tidak biasa yang ditemukan pada kasus neuroblastoma adalah opsoclonus-
myoclonus ataxia syndrome atau “dancing eyes, dancing feet”. Pada situasi ini, terdapat
gerakan mata cepat yang tidak teratur pada anak (opsoklonus), myoklonus, dan tidak
terkoordinasi ketika berdiri atau berjalan (ataxia). Anak juga bisa mengalami masalah dalam
berbicara. Untuk alasan yang belum jelas, neuroblastoma yang menyebabkan sindrom ini
cenderung tidak terlalu mengancam nyawa dibanding bentuk neuroblastoma lainnya (2)
3.5 DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis neurolastoma didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
juga pemeriksaan penunjang, yaitu pemeriksaan darah, pencitraaan (radiodiagnostik), serta
banyak pemeriksaan lainnya. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan gejala
dan tanda atau manifestasi klinis seperti yang telah diterangkan sebelumnya.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah dan urin
Neuroblastoma sering dapat ditemukan dengan deteksi katekolamin di dalam darah atau
urin. Sel saraf simpatis normalnya melepaskan hormon yang disebut katekolamin seperti
epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin, yang masuk ke dalam darah. Tubuh menghancurkan
hormon ini menjadi metabolit yang keluar bersama urin. Pada sebagian besar kasus, sel
neuroblastoma menghasilkan cukup banyak sehingga bisa dideteksi dalam darah atau urin.
Dua macam metabolit katekolamin yang sering diukur adalah Homovanilic acid (HVA) dan
Vanillylmandelic Acid (VMA) (2)
2. Radiodiagnostik
Pemeriksaan pencitraan dengan CT Scan atau MRI dapat digunakan untuk menentukan
batas atau perluasan tumor primer dan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) yang terkait.
Deteksi metastasi ke hepar dapat dilakukan dengan CT scan abdomen, sedangkan adanya
pembesaran KGB dan batas tumor primer dapat dilihat dengan CT Scan dan MRI dengan
hasil yang cukup baik.(1)
3. MIBG Scanning
Meta-iodobenzylguanidine (MIBG) merupaka substansi yang akan masuk ke dalam sel
sistem saraf simpatisyang terutamaterlibat dalam sintesi katekolamin. Oleh karena itu, bila
substansi tersebut diberi label radioaktif maka dapat menunjukkan lokalisasi neuroblastoma
primer dan metastasisnya dengan sensitivitas >90% dan spesifisitas >98%. Untuk mencegah
pengambilan zat iodine radioaktif oleh tiroid, maka sebelum pemberian isotop akan diberikan
iodine Lugol yang dapat menghambat proses pengambilan tersebut secara spesifik. (1)
4. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Adanya metastasis ke sumsum tulang merupakan salah satu hal yang paling banyak
ditemui pada kasus-kasus neuroblastomadenga prognosis yang buruk. Berdasarkan konsensus
internasional (INSS) telah disepakati bahwa semua pasien neuroblastoma harus menjalani
pemeriksaan histologi terhadap aspirat sumsum tulang dan trephine yang diambil dari 2
tempat yang berbeda. Dengan cara tersebut, diharapkan bahwa kemungkinan mendapatkan
atau mendeteksi sumsum tulang yang ‘patchy’ akan lebih besar.(1)
Kriteria diagnosis untuk neuroblastoma telah diterapkan oleh kelompok INSS (International
Neuroblastoma Staging System). Neuroblastoma dapat ditegakkan berdasarkan salah satu
dari berikut, yaitu : secara histologi adalah neuroblastoma atau dengan ditemukan adanya
tumor non hematopoitik disertai adanya peningkatan kadar katekolamin urin. Dalam sumsum
tulang, neuroblastoma sering menunjukkan gambaran “psuudorosettes” denagnpeningkatan
jaringan ikat dan retikulin. Adanya antigen neuroektodermal di permukaan sel tumor dapat
diketahui dengan pemeriksaan antibodi monoklonal untuk konfirmasi diagnosis. (1)
PENENTUAN STADIUM
Saat ini yang banyak digunakan untuk menentukan stadium neuroblastoma adalah
berdasarkan sistem stadium neuroblastoma internasional sebagai berikut. (1)
Stadium neuroblastoma internasional menurut INSS
Stadium 1 Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap, dengan/tanpa adanya
penyakit residual secara mikroskopik; tidak ada pembesaran KGB ipsilateral
da kontralateral terhadap tumor secara mikroskopik (mungkin didapatkan
pembesaran KGB yang melekat pada tumor primer dan diambil secara
bersamaan)
Stadium 2A Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas tidak lengkap, tidak ada pembesaran
KGB yang ipsilateral dan tidak melekat pada tumor secara mikrokopik.
Stadium 2B Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap/tidak lengkap; didapatkan
pembesaran KGB ipsilateral dan tidak melekat pada tumor, pembesaran
KGB kontralateral harus tidak didapatkan secara mikroskopis.
Stadium 3 Tumor unilateral yang tidak dapat dioperasi dan terjadi infiltrasi melewati
garis tengah, dengan/tanpa adanya pembesaran KGB regional; atau tumor
terlokalisasi unilateral dengan pembesaran KGB kontralateral regional; atau
tumor di garis tengah dengan adanya perluasan bilateral secara infiltrasi
yang tidak dapat dioperasi atau dengan adanya pembesaran KGB.
Staium 4 Tumor primer dimanapun dengan penyebaran jauh ke KGB, tulang,
sumsum tulang, hepar, kulit dan / organ lain (kecuali yang terdapat di
stadium 4s)
Stadium 4s Tumor primer terlokaliasi (-stadium 1,2a, 2b) dengan penyebaran yang
terbatas pada kulit, hepar, dan/ sumsum tulang (khusus untuk bayi<1 tahun)
3.6 PENATALAKSANAAN
Pendekatan terapi dari neuroblastoma tergantung pada stadium kanker, usia anak, dan
faktor lain (penanda prognostik). Jenis terapi yang bisa dilakukan adalah bedah, kemoterapi,
radiasi, retinoid terapi, imunoterapi dan transplantasi stemsel. Pada sebagian besar kasus,
dibutuhkan lebih dari satu macam terapi (2)
Stadium 1 dan 2
Konsensus yang berlaku menetapkan bahwa tumor stadium 1 dan 2 dapat diobati hanya
dengan tindakan operasi tanpa adanya gejala sisa akut maupun janka panjang. Walaupun
didapatkan penyakit residual, tidak ada indikasi untuk pemberian kemoterapi maupun
radioterapi. Saat ini, kelompok studi Neuroblastoma Eropa merekomendasikan terapi untuk
tumor terlokalisasi yang rekuren hanya dengan operasi dan regresi spontan masih mungkin
didapatkan (1)
Stadium 3
Saat ini direkomendasikan bahwa diperlukan observasi ketat pascs operasi dengan
pengukuran kadar katekolamin dalam urin dan ditunjang dengan pemeriksaan radiologi.
Adanya massa residual yang persisten yang diketahui dengan adanya kenaikan kadar beberap
jenis katekolamin dalam urin dapat dicurigai sebagai suatu ganlioneuroma matur. Adanya
progresivitas penyakit hanya dicurigai bila didapatkan peningkatan kuran tumor secara
bermakna. Anak berusia 1 tahun dengan stadium 3 telah banyak diterapi dengan kombinasi
operasi/reseksi tumor primer, kemoterapi, operasi lanjutan/evaluasi dan diikuti dengan
radioterapi dan atau kemoterapi lebih lanjut. Stadium 3 ini sekarang disubklasifikasikan
berdasar pada amplifikasi gen MYCN dan bila ada amplifikasi dan atau delesi 1p
menunjukkan indikasi untuk pemberian kemoterapi secara intensif.(1)
Stadium 4
Pendekatan terapi yang secara umum dipakai adalah dengan pemberian kemoterapi awal,
diikuti dengan operasi tumor primer dan konsolidasi dengan terapi mieloblatif dan sel stem
hemopoeitik (1)
Stadium 4S
Sebagian besar bayi dengan neuroblastoma stadium 4S tidak membutuhkan terapi karena
pada umumnya terjadi regresi spontan. Indikasi terapi hanya apabila didapatkan kegawatan
seperti diperlukanya penunjang pernafasan karena pembesaran hepar secara progresif.
Beberapa pilihan terapi yang yang dapat digunakan meliputi radioterapi dosis rendah pada
hepar dan kemoterapi intensitas rendah. Penting untuk diingat bahwa pemberian terapi dalam
julah sekecil mungkin adalah yang efektif dan seringkali hanya diperlukan satu serial terapi
untuk menginduksi terjadinya regresi. Melalui pendekatan ini, 85% bayi akan dapat
disembuhkan.
3.7 PROGNOSIS
Penanda prognostik membantu untuk memprediksi kesembuhan pasien di samping
dengan menilai stadium kanker.
1. Usia
Bayi di bawah 12 bulan sampai 18 bulan memiliki kemungkinan sembuh yang lebih tinggi
dibanding anak berumur lebih tua.
2. Histologi tumor
Tumor yang memiliki lebih banyak sel dan jaringan yang terlihat normal cenderung
memiliki prognosis yang lebih baik, disebut dengan histologi yang favorable. Tumor yang sel
dan jaringannya terlihat lebih banyak yang abnormal di bawah mikroskop cenderung
memiliki prognosis yang lebih buruk, dan disebut histologi yang unfavorable.
3. DNA ploidy
Sel neuroblastoma dengan jumlah DNA yang sama dengan sel normal (Index DNA =1)
diklasifikasikan sebagi diploid sedangkan sek dengan jumlah DNA yang meningkat
dibanding sel normal ( index DNA >1) disebut dengan hiperdiploid. Pada bayi, sel yang
hiperdiploid cenderung dikaitkan dengan stadium penyakit yang lebih awal, memiliki respon
lebih baik terhadap terapi, dan diprediksikan memiliki prognosis yang lebih baik dibanding
sel diploid
4. Amplifikasi gen MYCN
MYCN adalah onkogen, sebuah gen yang membantu mengatur pertumbuhan sel.
Perubahan onkogen bisa membuat sel tumbuh dan membelah dengan cepat, sebagaimana
terdapat pada sel kanker. Neuroblastoma yang memiliki terlalu banyak amplifikasi gen
MYCN cenderung untuk tumbuh dengan cepat dan kecil kemungkinan untuk matur. anak
dengan neuroblastoma yang seperti ini akan cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk.
Children’s Oncology Group menggunakan faktor prognostik mayor, dikombinasikan dengan
stadium INSS dari penyakit untuk mengklasifikasikan penderita menjadi tiga kelompok
risiko berbeda : rendah, sedang dan tinggi. Pembagian ini bertujuan untuk membantu
memprediksi kemungkinan kesembuhan penderita neuroblastoma (2)
a. Kelompok risiko rendah
Semua pasien stadium 1
Pasien stadium 2A atau 2B dan berumur kurang dari 1 tahun,
Pasien stadium 2A atau 2B, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki
salinan ekstra dari gen MYCN,
Pasien dengan stadium 4S (berumur kurang dari 1 tahun), dimana kanker dengan
histologi favorable, hiperdiploid, dan memiliki salinan tambahan dari gen MYCN.
Kelompok Risiko Sedang
Pasien stadium 3, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan
ekstra dan gen MYCN
Pasien stdium 3, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan
tambahan dari gen MYCN dan memiliki histologi yang favorable (dilihat di bawah
mikroskop)
Pasien stadium 4, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan
tambahan dari gen MYCN
Pasien stadium 4S, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki
salinan ekstra dari gen MYCN, dan memiliki DNA ploidi normal dan atau histologi
yang favorable.
Kelompok Risiko Tinggi
Pasien Stadium 2A Atau 2B, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra
dari gen MYCN
Pasien stadium 3, umur kurang dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen
MYCN
Pasien Stadium 3, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen
MYCN
Pasien Stadium 3, umur lebih dari 18 bulan, histologi kanker unfavorable
Pasien stadium 4, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN, berapapun umur
pasien
Pasien stadium 4, umur lebih dari 18 bulan
Pasien stadium 4, umur 12-18 bulan, , kanker memiliki salinan ekstra dari gen
MYCN,histologi kanker unfavorable, normal DNA ploidi
Pasien stadium 4S, umur kurang dari 1 tahun, , kanker memiliki salinan ekstra dari
gen MYCN
DAFTAR PUSTAKA
1. Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2. American Cancer Society. 2012. Neuroblaastoma.