Clinical Outcome following Nerve Allograft TransplantationDergi Klübü
Hazırlayan: Didar İlke Civelek
Moderatör: Prof. Dr. Selçuk Yılmazlar
Uludağ Üniversitesi, Tıp FakültesiNöroşirürji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
Susan E. Mackinnon, M.D. Vaishali B. Doolabh, M.D.
Christine B. Novak, P.T, M.S Elbert P. Trulock, M.D
Amaç
Konak sinir rejenerasyonu ve distal motor ile duyusal end organların reinnervasyonu için sinir devamlılığının sağlanması gerekli
Sinir sonlanmalarının direkt, gergin olmayan koaptasyonunun mümkün olmadığı durumlarda, genişleyebilen duyusal sinir otogreftleri kullanılır
Otogreftlerin toplanması, donör sinirin dağılım alanında his kaybı, skar ve ağrılı nöromalara sebep olur
Otogreftlerin kullanımı genişleyebilen donör sinir miktarı ile sınırlı
Multiple, yaygın sinir yaralanmalarının rekonstrüksiyonunda alternatif yollar aranmakta
Hastalar
7 klinik vakada konak immünsüresyonu ve kadaverik sinir allogrefti ile sinir devamlılığının sağlanması araştırıldı
Bu hastalarda yeterli greft bulunmamakta
Greft kullanımı dışındaki cerrahi alternatifler ekstremite amputasyonunu içermekteydi
Hastalarda travmatik üst ve alt ekstremite periferal sinir yaralanmaları bulunmakta
Hasarın distalinde tam veya tama yakın motor ve duyusal fonksiyon kaybıyla sonuçlanmış
Sinir Allogreftlerinin Hazırlanması
Hastalar solid organ transplantı için standart protokole göre incelenmiştir
ABO kan grubu uygun bir donör bulunuduğunda üst ve alt ekstremitelerdeki majör ve minör tüm sinirler ölümden sonra 24 saat içinde toplanır
Küçük çaplı sinir greftleri daha iyi revaskülarize oldukları için büyük çaplı greftler fasiküler anatomiye göre nörolize edilirler
Çevre yağ ve bağ dokusu allojenik antijen yükünü azaltmak için uzaklaştırılır
İmmünsüpresyon
Transplanttan birkaç gün önce immünsüpresif tedavi başlandı
Siklosporin A veya takrolimus, azatioprin ve prednizon
Pneumosistis carinii için profilaktik trimetoprim-sulfametoksazol
Cerrahi Prosedür
Alloantijen yükünü azaltmak ve fonksiyonel regenerasyonu maksimize etmek için uygunsa sural sinirler de toplanıp rekonstrüksiyona katılır
Genel anestezi altında hasarsız proksimal sinir uçları araştırılır
Rekonstrükte edilen ekstremite postoperative 2.-3. haftaya kadar immobilize edilir
Sonuçlar
4 erkek 3 kadın, 3 ile 24 yaş arasında 7 hasta
3 hastada alt ekstremite, 4 hastada üst ekstremite
Ortalama 190 cm greft
Ortalama 18 ay immünsüresyon
1 hastada 4. ayda rejeksiyon (subteröpatik siklosporin seviyesine bağlı)
1. Vaka
11 yaş, erkek
Sol bacak proksimalde yaralanma, sağ bacak açık femur ve patella kırıkları, sol bacak açık tibia fraktürü
Sol siyatik sinirde multiple seviyeli hasar
Sol bacakta duyu ve motor fonksiyon tam kaybolmuş
Vaka 1
3 ay sonra posterior tibial sinir 230 cm allogreft (23 cm boşluk x 10 lif) ile rekonstrükte edildi
26 ay immünsüpresyon
Sol ayak plantar bölgede koruyucu duyuyu kazandı
Titreşim eşikleri; plantar yüzey 3.61, dorsum 4.7
Dizin distalinde motor fonksiyon gözlenmedi
Vaka 2
12 yaş, erkek
Sağ bacakta grade açık tibia-fibula kırığı ve yumuşak doku kaybı
Posterior tibial sinirde total motor ve duyu kaybı
Kemik grefti ve flep operasyonları
Vaka 2
4 ay sonra posterior tibial sinir 160 cm allogreft (20 cm boşluk x 8 lif) ile rekonstrükte edildi
19 ay immünsüpresyon
Ayak plantar yüzeyde koruyucu duyu kazanıldı
Postoperatif 45. ayda vibrasyon eşiği 1.5 - 2.3
Ayak plantar yüzede yüzeyel dokunma duyusu karşı sağlam ayağa göre 8/10
Gastroknemius motor fonksiyonu kazanıldı (rekonstrüksiyon proksimalindeki sağlam bir motor dala bağlı)
Vaka 3
15 yaş, kız, sağ elini kullanıyor
Sağ brakiyal plexus yaralanması, brakiyal arter hasarı
Radial, median ve ulnar sinirde tam fonksiyon kaybı
Tromboembolektomi, brakial arter onarımı
Vaka 3
8 ay sonra median (37 cm x 4 allogreft lif) ve ulnar sinirde (15 cm x 2 otogreft ve 2 allogreft) rekonstrüksiyon
Radial sinir kontüze fakat intakt olduğu için rekonstrükte edilmedi
33 ay sonunda ekstrinsik ulnar ve ve median kaslarda mükemmel reinnervasyon gözlendi
Sağ elde yüzeyel dokunma duyusu kazanıldı
Radial sinir fonksiyonları geri kazanılmadı
Vaka 4
3 yaş, kız
Sol humerus distal seviyede ulnar ve radial sinir yaralanması, sağ radius ve scalp hasarı
Dirsek eklemi parçalanmış, proksimal ön kol kasları kaybolmuş
Median sinir fonksiyonu +, radial ve ulnar fonksiyon –
Vaka 4
5 ay sonra radial ve ulnar sinir rekonstrüksiyonu
Postoperatif 18. ayda ulnar sinir motor fonksiyonu – 4. ve 5. DİF fleksiyonu, parmak ekstansiyonu görüldü
Kas kaybından dolayı bilek ekstansiyonu görülmedi, daha sonra tendon transferi yapıldı
Postoperatif 30. ayda 5. parmakta iki nokta diskriminasyonu 3 mm
Vaka 5
26 yaşında kadın, sağ el dominant
Fasiyal fraktür, sol humerusta açık kırık, sol üst ekstremitede radial, ulnar, median sinir yaralanmaları
Median ve ulnar sinirde önemli boşluk, radial sinirde tam fonksiyon kaybı, yaralanmanın distalinde motor ve duyusal fonksiyoların tam kaybı
Vaka 5
Sural sinir ile anterior interosseöz sinire otogreft
Radial sinir (20 cm x 5 allogreft), ulnar sinir (15 cm x 4 allogreft), median sinir (22 cm x 3 allogreft)
Postoperatif 41. ayda flexor carpi ulnaris ve parmak fleksörleri ve tenar kaslarında reinnervasyon
Median sinir dağılımında yüzeyel dokunma duyusu
Düşük el
Ekstrinsik median sinir ve ulnar sinir fonksiyonu – güçlü bilek fleksiyonu
Vaka 6
16 yaşında erkek, sağ elini kullanıyor
Sol kol üst kısımda yumuşak doku yaralanması
Yara distalinde motor ve duyusal kayıp var
Aksiller ve brakiyal arter rekonstrüksiyonu
Median sinir (23 x 7 allogreft), ulnar sinir (18 x 2 otogreft 3 allogreft), radial sinir (27 cm x 1 otogreft 5 allogreft)
Vaka 6
Postoperatif 3. haftada sol kolda ödem ve eritemle hastaneye başvurdu
Antibiyotik tedavisi aldı
Siklosporin seviyesinin subterapötikti, doz yükseltildi
12 gün sonraki incelemede radial sinir allogreft alanında kalınlaşmış bir kord gözlendi
Immünsüpresyon seviyesi düzenlendi ve greft için yeniden listeye alındı
Vaka 7
24 yaşında erkek
Sol femur kapalı midshaft kırığı, sol tibia ve fibula açık kırık, alt bacağın distalinde yumuşak doku hasarı ve tibial sinir yaralanması
Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapıldı fakat tibiada gecikmiş kaynama, fibulada malunion
Vaka 7
5 ay sonra posterior tibial sinir rekonstrükte edildi (2 otogreft ve 8 allogreft)
Postoperatif 9. ayda;Tinel bulgusu gelişti
Ayağın plantar yüzünde duyu kazanıldı
24. ayda ayak tabanında monofilament basıncı 4.08-4.93 olarak ölçüldü
Tartışma
İlk sinir allogrefti 1885’te
Genellikle fonksiyonel kazanımlar zayıf
Mikrocerrahi tekniklerinin gelişmesi, sinir regenerasyonunun daha iyi anlaşılması ve immünsüpresiflerin kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar
6. vakadaki hızlı, agresif ve tam rejeksiyon sinir dokusunun non antijenik olmadığını gösterir
Allogreft rejeksiyonunun engellenmesi için çalışmalar
1 hafta soğuk prezervasyon canlı Schwann hücrelerini azaltmıyor; fakat MHC-II ekspresyonunu azaltıyor
5°C’de saklanan greftlerde myeline fibriller 22 veya 37°C’dekilere göre daha fazla
Acil - elektif
Tacrolimus ve siklosporin kullanımıyla daha iyi sinir rejenerasyonu gözlendi
6. vakada allogreftin rejeksiyonuna rağmen siklosporinin rejenerasyonu arttırdığı gözlendi
Siklosporin veya takrolimus kullanımının regenerasyon üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı fare deneylerinde takrolimus kullanımının daha etkili olduğu gözlendi
Nonimmünsüprese hastalarda greft alanında skar ve fibrozis gelişerek rejenere olan konak hücrelere mekanik bir bariyer oluşturur
Immünsüprese hastalarda allogreftteki donör Schwann hücreleri zamanla kaybolur, yerlerine konak doku komponentleri gelir
Rejenerasoyn tamamlanıp end-organ bağlantıları sağlanınca immünsüpresyonun kesilmesi iyileşmeyi engellemez
ÖzetKesilmiş sinir sonlarının direkt sütürünün diğer yöntemlerden daha iyi olduğu savunulmuş
Uzun sinir kayıplarında kullanılan otogreftler direkt sütür için yeterli olmadığından allogreft kullanımı araştırılmış
Sinir allogreftleri hedef antijen uyarılarını kaybedip tamamen konak dokusuna dönüştüğü için immünsüpresif ihtiyacı sınırlı
Soğukta prezervasyon antijenik yükü azaltır, immünsüpresyon süresini azaltmada tacrolimus ve siklosporin ile sinerjistik etkilidir
Teşekkürler