Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon
Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy
Dersin içeriği
Çocuklarda dışkılama bozuklukları sınıflandırması
Konstipasyonun tanımı Konstipasyonun patofizyolojisi Klinik bulgular, ayırıcı tanı Tuvalet eğitimi ve enkoprezis Hirschprung hastalığı
Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri
1. İnfant diskezisi (Infantile dyschezia)– Sağlıklı bebeklerde, yumuşak kıvamda gaita
yapmadan önce, en az 10 dakika ıkınma ve ağlama
– Eşlik eden başka sağlık sorununun olmaması
Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006
Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri
2. İşlevsel konstipasyon (>4 yaş)Tanı öncesi en az 2 ay boyunca haftada bir kez tanı
kriterlerinin karşılanması. İki ya da daha fazla kriterin var olması Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Haftada en az bir kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma ya da gayta tutma davranışı
(postürünün) varlığı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama
Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006
Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri
2. İşlevsel konstipasyon (<4 yaş)Tanı öncesi 1 ay boyunca aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Tuvalet alışkanlığını kazandıktan sonra haftada en az bir
kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma davranışı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılamaİritabilite, iştahta azalma ve/veya erken doyma yakınmaları
olabilir (bu belirtiler dışkılamadan sonra kaybolur)Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006
Çocuklarda dışkılama bozuklukları
3. İşlevsel retansiyonsuz gaita bulaşı (non-retentive fecal soiling) [4 yaşından büyük çocuklarda, son 2 ayda]– Sosyal duruma uymayan yer ve zamanlarda
ayda en az 1 kez gayta kaçırma– Yapısal, inflamatuvar, metabolik ya da
neoplastik hastalık olmaması– Fekal retansiyon bulgularının olmaması
Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006
Konstipasyon tanımı
Konstipasyonu tanımlamada Roma II’den Roma III kriterlerine kadar neler değişti?
Semptomların varlığı için 3 ay yerine 2 ay yeterli.
Tanı için retansiyon postürünün olması mutlaka gerekliydi (Roma II), Roma III’de destekleyici semptom oldu.
Konstipasyonun patofizyolojisi
Kritik dönemler– Tamamlayıcı beslenmeye geçiş– Tuvalet eğitimi– Okula/anaokuluna başlama
Beslenme tarzı – Liften fakir beslenme– Aşırı süt tüketimi
Anatomik faktörler (anüs pozisyonu)
Yaşam dönemlerinin konstipasyona etkisi
Çocuklarda konstipasyon en çok;1. Anne sütünden ek besin ya da mamaya geçişte2. Tuvalet eğitimi sırasında 1.5-3 yaş arası3. Ana okuluna ya da okula başladıktan sonra
görülür.
Çocuklarda konstipasyonun nedenleri
İşlevsel nedenler: diyet (lif, inek sütü, dehidratasyon, malnutrisyon)Yapısal anormallikler: Anteriora yer değiştirmiş anüs, anal fissür, anal stenoz, sakral teratomEndokrin, metabolik: Hipotiroidi, çölyak hastalığı, kistik fibrozis, hiperkalsemi, hipokalemiNörolojik: Serebral palsi, hipotoni, spina bifidaNöromusküler: Hirschprung hastalığıİlaçlar: Antiasitler, antidepresanlar, fenobarbital
Konstipasyonda uyarı işaretleri
>48 saatte mekonyum çıkışı,
küçük-kalibreli gayta, büyüme geriliği, ateş, kanlı ishal, safralı kusma, sıkı anal sfinkter ve boş
rektum
Hirschprung hastalığı
Konstipasyonda uyarı işaretleri
Abdominal distansiyon safralı kusma, İleus
İntestinal psödo-obstrüksiyon
•Alt ekstremite refleks ya da kas tonusunda azalma
•Sakral çukur ya da sakral bölgede tüylenme artışı olması
Spinal kord anomalileri
Konstipasyonda uyarı işaretleri
Soğuk intoleransı Bradikardi Büyüme geriliği
Hipotiroidi
Tanı: Öykü
Beslenme öyküsü Tuvalet eğitimi Gastrointestinal semptomlar Konstipasyonun başladığı yaş/dönem Gaita tutma davranışı öyküsü
Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene yeterlidir
Tanı: Fizik muayene
Boy-kilo Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle) Sırt (spina bifida) Anüs (gaita bulaşı, fissür, pozisyon, cilt katlantısı) Rektal muayene (Anal tonus, gaita varlığı, kıvamı,
kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda gaita yapma)
Nörolojik muayene (anal refleks)
Tanı: Tanısal testler
Tiroid fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri*, üre* (Öykü ve muayenede destekleyici bulgular varsa).
Batın grafisi (muayeneye koopere olmuyorsa, rektal muayene yapılamıyorsa).
Baryum enema (Hirschprung hastalığı, kolonik striktür)
Anorektal manometre (Hirschprung hastalığı) Rektal biyopsi (Hirschprung hastalığı)
Enkoprezis
Gaita tutma davranışı
Gaita kaçırma
Sıvı kıvamdaki gaitanınhissedilmemesi
Rektumda gaita tıkaçı oluşması
Başlatan faktörler
Gaitanın sertleşmesi
Enkoprezis
Erkeklerde daha sıktır Beraberinde enürezis görülebilir Abdominal distansiyon olmaz Kolik tarzında karın ağrısı vardır
Ayrıcı tanı
Uzun süreli Tedaviye dirençli Abdominal distansiyon Büyüme geriliğiyle seyreden konstipasyonda
Hirschprung hastalığı düşünülmelidir
Konstipasyon tedavisi
Aile eğitimi Davranış değişikliği
– Tuvalete oturma– Beslenme (lifin artırılması)
Rektumun boşaltılması– Oral
Laktuloz [DUPHALAC] Polietilen glikol (PEG-3350)[GOLYTELY]
– Rektal Sodyum fosfat [FLEET ENEMA] (pediatrik) >2 yaş Gliserin-sorbitol [LİBALAKS]
İdame tedavisi– Polietilen glikol-3350– Laktuloz
Tuvalet eğitimi
9 ay-36 ay arasında başlar Çocuğun fiziksel ve duygusal olarak
hazır olması gerekir (2-3 yaş arası)– Basit emirleri yerine getirebilmeli.– Gündüz en az 2 saat kuru kalabilmeli.– Gündüz uykularından kuru kalkmalı.– Banyodan korkmamalı.– Kendi pantolonunu indirip,
kaldırabilmeli.– Kirli bezden rahatsızlık hissetmeli.– Tuvalet ya da oturağa ilgi göstermeli.
Tuvalet eğitimi
Çocukların; Erişkinleri tuvalette izlemesine izin verilmeli Tuvaletle, idrar ve gaitayla ilgili sözcükler öğretilmeli Klozet adaptörü alınıyorsa mutlaka ayaklarının altına destek
konulmalı Konuyla ilgili öyküler okunabilir Yardımcı olunmalı Tuvalet ya da lazımlığı kullandığında ödüllendirilmeli Popo ve tuvalet temizliği yapılmalı ve el yıkama konusunda
çocuklara örnek olunmalıdır.
Lubrikan– Mineral yağı (sıvı
parafin)[SOKOL LİKİD]
>1 yaş Gaytayı yumuşatır Meyve sularıyla birlikte
verilebilir Lipoid pnömoni riski
(aspirasyonda) 1-3 ml/kg/gün
Tedavi: ozmotik laksatifler
Laktuloz (1-3 ml/kg/gün) [DUPHALAC]
Magnezyum hidroksid (1-3 ml/kg/gün)
Polietilen glikol (17 gr 240 mL suda çözündürdükten sonra)
– (5-15 ml/kg/gün), – (1 gr/kg/gün)[GOLYTELY_PEG-3350]_227
gr (3 L)[MOVİCOL SAŞE]_12 gr (125
mL)
Karın ağrısı görülebilir Hipermagnezemi riski
Tedaviye uyum ve tedavi başarısı iyidir.
Uyarıcı laksatfiler
Senna – 2-6 yaş, 2.5-7.5 ml iki
doza bölünerek– 6-12 yaş, 5-15 ml iki
dozda[SENOKOT TABLET]
Bisakodil (1-3 tablet ya da 0.5-1 suppozituar günde 1-2 dozda) [DULCOLAX_tb_supp]
Kısa süreli kullanım için Kolon ve rektal kasları
uyararak kasılmalarını artırır
İdiyosinkratik hepatit, melanozis koli, karın ağrısı, diyare, hipokalemi
Konstipasyon: prognoz
Remisyon fazla olmakla birlikte relaps da sık görülür
Yoğun tedaviye rağmen konstipasyonlu çocukların – %30-50’sinde 5 yıl sonra– %20’sinde 18 yaşından sonrahala konstipasyon gözlenmiş
Van ginkel, Gastroenterology 2003, Stiano A, Dig Dis Sci 1994
Hirschprung hastalığı
Konjenital aganglionik megakolon Sıklığı 1/5000’dir. Yenidoğan dönemindeki barsak
obstrüksiyonlarının %20-25’inden sorumludur. Erkek:kız = 4:1
Hirschprung hastalığı: Patogenez
Submukozal (Meissner) ve myenterik pleksustaki (Auerbach) intramural ganglionik hücrelerin olmaması
Etkilenen bölgede relaksasyon ve peristalsis olmaz.
Hirschprung hastalığı: Tipleri
%75 Klasik tip (sigmoid kolondan daha ilerisi tutulmamıştır)
%20 Uzun segment HH %3-12 Total kolonik aganglionozisNadir görülen varyantları Total intestinal aganglionozis Ultra kısa segment HH (distal rektum ve anüs
tutulur)
Klinik bulgular
Yenidoğanlarda– İlk 48 saatte mekonyum yapmama– Rektal uyarı ya da enemayla geçen abdominal distansiyon– Kusma– Enterokolit
Büyük çocuk ve erişkinlerde– Ağır konstipasyon– Abdominal distansiyon– Safralı kusma– Büyüme geriliği– Enterokolit (< 2 yaş)
Tanı
Rektal muayene Batın grafisi Baryumlu kontrast enema Manometri: İnternal sfinkterin normal
olarak gevşemediği görülebilir. Biyopsi: Ganglion hücreleri görülürse
hastalık %100 ekarte edilebilir. – Hirschprung hastalığında
Ganglion hücreleri görülmez Sinir hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi
vardır Lamina propria ve muskularis mukozadaki
asetilkolinesteraz-pozitif sinir liflerinde artış vardır