perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
i
PERBANDINGAN MARKER INFLAMASI ANTARA SINDROMA KORONER AKUT DAN NON SINDROMA KORONER AKUT
Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi
pada dislipidemia
Karya Akhir Untuk memenuhi sebagian persyaratan
mencapai derajat Dokter Spesialis
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Diajukan oleh: Sienny linawati S 970109008
kepada
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2012
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ii
PERSETUJUAN
Laporan Tugas Akhir
Perbandingan Marker Inflamasi antara Sindroma Koroner Akut dan Non Sindroma Koroner Akut
Myeloperoxidase dan High Sensitive C-Reactive Protein sebagai marker inflamasi pada dislipidemia
Sienny linawati
S 970109008
Telah diuji dan disahkan di hadapan
Tim Penguji Laporan Tugas Akhir
Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Pada Hari Kamis Tanggal 8 November 2012
Pembimbing Utama Penguji Utama
Tahono, dr. Sp.PK-K Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001 NIP. 19430322 197609 1 001
Pembimbing Pendamping Anggota Penguji B. Rina A.S., dr., Sp.PK-K H. Yuwono HS., dr., Sp.PK NIP. 19630422 198812 2 001 NIP. 19450510 197903 1 001
Kepala Bagian Patologi Klinik/ Ketua Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Tahono, dr. Sp.PK-K NIP. 19491112 197609 1 001
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iii
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya akhir ini bukan merupakan karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga bukan merupakan karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, 1 November 2012
Sienny Linawati
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iv
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas kasih dan kuasaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Dokter Spesialis pada Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K selaku Kepala SMF RSUD dr. Moewardi Surakarta dan penguji, Tahono, dr. Sp.PK-K selaku Ketua Program Studi dan Kepala Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta dan pembimbing, B. Rina A.S., dr. Sp.PK-K selaku pembimbing dan Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta, dan segenap Bapak Ibu Dosen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNS Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran sehingga karya akhir ini dapat diselesaikan. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada sahabat dan rekan-rekan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta atas dukungan dan kerjasamanya selama ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada suami, anak dan adik-adik atas dukungan dan pengertiannya selama ini. Akhirnya penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.
Surakarta, 1 November 2012
Sienny Linawati
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
v
DAFTAR ISI
Halaman i ii iii iv v
vii viii ix
Daftar Lampiran xi xii
Abstract xiii BAB I. PENDAHULUAN
A. 1 B. Perumusan M 4 C. Pertanyaan Penelitian 4 D. 4 E. 5 F. 6
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. MPO (Myeloperoxidase) 7 B. C-reactive protein ... 9 C. 11 D. ... 12 E. 13 F. ... 17 G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO) 22 H. Metode Pengukuran hs CRP 22 I. 24 J. ... 25 K. Landasan Teori 26 L. Hipotesis 27
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN A. 28 B. 28 C. .. 28 D. 30 E. .. 31 F. .. 32 G. 32 H. 33 I. . 33 J. ... 36 K. 38
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
L. 38 M. 38
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Validitas Uji Analitik 39 B. Karakteristik Subyek Penelitian 41 C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hsCRP dan MPO
Subyek Penelitian Berdasarkan Kelompok
42 D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hsCRP Dengan Beberapa
Parameter Dislipidemia
48 E. Hasil Perbandingan hsCRP dan MPO Subyek Penelitian dengan
Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl
51 F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek
Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl
52 BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. 65 B. 65
RINGKASAN 66 DAFTAR PUSTAKA 69
75
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada Atherosklerosis 8
9 14 18
Gambar 5. Peran 19 21 24 25 28 32
Gambar 11. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO
50
Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO
50
Gambar 13. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dikelompok 1 (dislipidemia
53 Gambar 14. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2) dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl
54 Gambar 15. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl
54 Gambar 16. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2) pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl
55
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
DAFTAR TABEL
Halaman 12
Tabel 2. 37 Tabel 3. U 39 Tabel 4. Uji 40 Tabel 5. Uji akurasi 40 Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian 42 Tabel 7. Rerata profil lipid, hsCRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok
43
Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan Trigliserida
48
Tabel 9. Korelasi kadar hsCRP dengan 49 Tabel 10. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL .
51
Tabel 11. Perbandingan hsCRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar
51
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
DAFTAR SINGKATAN
Apo Apolipoprotein CRP C-reactive protein CAD Coronary Artery Disease CHD Cardiovasculer Heart Disease CKMB Creatine Kinase-MB CVD Cardiovasculer Disease EDTA Ethylenediaminetetraacetic Acid EPIC European Prospective Investigation of Cancer HDL High Density Lipoprotein HMG-CoA 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A hs-CRP High sensitive C-Reaktive Protein ICAM 1 Inter-Cellular Adhesion Molecule 1 IDL Intermediate Density Lipoprotein IGD Instalasi Gawat Darurat IL Interleukin LDL Low Density Lipoprotein MACE Major Adverse Cardiovascular Events MCP 1 Monosit Chemoattractant Protein 1 M-CSF Makrofag Coloni Stimulating Factor MDRS Myeloperoxidase-drived reactive species MHC-II Major Histocompatibility Complex-II mmLDL Minimal Modified LDL MMPs Metalloproteinase MONICA MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular
disease MPO Myeloperoxidase NO Nitric Oxide NOS Nitric Oxide Synthase NF- B Nnuclear Factor kappa Beta NSTEMI Non ST Elevasi Myocard Infarction ox HDL Oxidated HDL ox LDL Oxidated LDL PAD Peripheral Artery Disease PAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1 PJK Penyakit Jantung Koroner PK RSDM Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi PPAR Proliferator Activated Receptor ROS Reactive Oxygen Species SKA Sidroma Koroner Akut SKRT Survey Kesehatan Rumah Tangga
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
x
SAP Stable Angina Pectoris STEMI ST Elevasi Myocard Infarction TIMs Tissue Inhibitor of Metalloprotease TNF Tumor Necrosis Factor UA Unstable Angina US United States VCAM 1 Vascular Cell Adhesion Molecule 1 VLDL Very Low Density Lipoprotein
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. 75 Lampiran 2. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian................................ 76 Lampiran 3. Formulir Isian Penelitian 77 Lampiran 4. Uji normalitas sampel penelitian 78 Lampiran 5. Grafik Quality Control (QC) ..................................................... 84 Lampiran 6. Kurva standar MPO dan foto-foto.............................................. 87
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xii
INTISARI
Jumlah penderita dislipidemia dari tahun ke tahun menunjukkan peningkatan. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya penyakit arteri koroner. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler. Proses atherosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari Sindrom Koroner Akut (SKA). Atherosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dalam granula azurophilic, yang dilepaskan ke cairan ekstrasel dan sirkulasi selama proses inflamasi.
Tujuan dari penelitian ini mengetahui perbandingan kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang. Subyek penelitian adalah penderita dislipidemia non SKA yang kontrol di Poliklinik Penyakit Dalam dan penderita dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi (PK RSDM) Surakarta. Pengukuran MPO dengan menggunakan metode ELISA, CRP dengan metode latex-enhanced immunoturbidimetry. Analisis statistik menggunakan uji independent t-test dan uji korelasi Pearson (r) dibantu program komputer, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan 95%.
Karakteristik dasar subyek penelitian didapatkan median usia 56,2 ± 10,72 tahun. Jumlah penderita kelompok dislipidemia SKA dan dislipidemia non SKA adalah 35 orang tiap kelompok. Hasil penelitian menunjukkan kadar MPO dan hsCRP pada kelompok dislipidemia SKA terdapat perbedaan yang bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001; 1,30 ± 1,93 vs 0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001).
Kadar MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA berbeda bermakna dan lebih tinggi secara signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase dapat digunakan sebagai faktor prediktor infark miokard, gagal jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.
Kata kunci: MPO, hs CRP, inflamasi, dislipidemia, SKA
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xiii
ABSTRACT
The number of dyslipidemia patient has rapidly increased. Dyslipidemia is a major risk factor of coronary heart disease. Chronic inflamation and endothel disfunction is factor that act in inisiation and progressiveness of coronary disease. Atherosclerosis process in coronary artery is an early process of Acute Coronary Syndrome (ACS). Atherosclerosis is a chronic inflammation disease that characteristised by lipid infiltration and inflamation cell, such as macrophage derived monocyte and T limphocyte, to artery wall. Myeloperoxidase (MPO) is hemoprotein in azurophilic granule, which released to extracelluler liquid and circulation during inflamation process.
The aims of this study is to analyze comparation between Myeloperoxidase (MPO) and High Sensitive C-Reactive Protein (hsCRP) level as inflammation marker of dyslipidemia non ACS and dyslipidemia ACS patients. This study was performed using cross sectional design. The subjects of this study were dyslipidemia non ACS patients administered to Internal Medicine Departement and dyslipidemia ACS patient administered to emergency care unit. Myeloperoxidase was measured by ELISA and CRP was measured by latex-enhanced method immunoturbidimetry. All laboratory measurements were performed in Laboratory of Clinical Pathology at dr. Moewardi Hospital of Surakarta. The results analyzed by independent t-test and Pearson (r) correlation (p < 0,05, CI 95%).
Patients median age was 56.2 ± 10.72 years. Dyslipidemia ACS and Dyslipidemia non ACS patients were 35 patients per group. Levels of MPO and hsCRP in dyslipidemia ACS group were significantly different and higher compared with dyslipidemia non ACS group (47.05 ± 40.44 vs 27.57 ± 23.43 ng / ml , p = 0.001; 1.30 ± 1.93 vs 0.53 ± 0.44 mg / dl, p = 0.001).
Myeloperoxidase and hs CRP levels in dyslipidemia ACS patients significantly different and higher than dyslipidemia non ACS patients (p = 0.001). Myeloperoxidase can be used as a predictor factor of myocard infarct, heart failure, myocard reinfarct and mortality.
Key words: MPO, hs CRP, Inflammation, Dyslipidemia, ACS
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari
Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya
penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko Penyakit Jantung Koroner
(PJK) selain dislipidemia adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok, obesitas
(Kamso et al.,2002).
Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan
infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan
limfosit T ke dinding arteri. Inflamasi kronik dan disfungsi endotel merupakan
faktor yang berperan pada inisiasi dan progresivitas penyakit kardiovaskuler.
Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase (MPO) berperan dalam
proses inflamasi pada arterosklerosis dan komplikasinya (Schildlem et al., 2009).
Prevalensi dislipidemia semakin meningkat setiap tahunnya. Penelitian oleh
MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) I
didapatkan prevalensi hiperkolesterolemia 13.4 % untuk wanita dan 11,4 % untuk
pria. Penelitian MONICA II didapatkan hiperkolesterolemia pada 16,2 % untuk
wanita dan 14 % pria (Anwar, 2004).
Penyakit kardiovaskuler menyebabkan kematian di negara industri dan
diperkirakan meningkat pada tahun 2020. Penyakit Arteri Koroner mempunyai
prevalensi yang tinggi dan merupakan manifestasi yang sering serta berhubungan
dengan mortalitas dan morbiditas tinggi (Achar et al., 2005). Di Indonesia, pada
survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992, kematian akibat penyakit
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2
kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok umur 45-54
tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT pada tahun
1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama dan
persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992
(Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995).
Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa)
yang terdiri dari rantai berat dan ringan, di simpan dalam granula azurophilic
temasuk neutrofil dan makrofag, berfungsi untuk mengkatalisasi perubahan
klorida dan hidrogen peroksida menjadi hipoklorida. Myeloperoxidase dilepaskan
ke cairan ekstraseluler dan sirkulasi selama proses inflamasi. Enzim ini terlibat
dalam oksidasi HDL (Apple et al., 2005). Akumulasi MPO merupakan
proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam oksidasi
kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan
membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase
dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis
(Baldus et al., 2003).
C-reactive protein (CRP) adalah marker inflamasi yang di produksi di hati
dan merupakan anggota protein pentraxins. High sensitive C-Reactive Protein (hs-
CRP) merupakan kadar CRP lebih rendah yang dapat dideteksi dengan metode
sangat sensitif yaitu enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) atau
chemiluminescent (Pepys et al., 2003).
Inflamasi berhubungan dengan beberapa tahap pembentukan plak
aterosklerosis, dari deposit lipid sampai ruptur plak dan komplikasi trombosis.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3
Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin,
molekul adesi, jumlah lekosit total) dan klinis sebagai prediktor penyakit
kardiovaskuler. C-reactive protein merupakan marker inflamasi yang sensitif
tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal dan stadium lanjut dari lesi
aterosklerosis (Roman et al., 2007).
Studi mengenai nilai prediktif MPO dibanding CRP untuk kejadian
Cardiovasculer Heart Disease (CVD) fatal dan non fatal memperlihatkan bahwa
MPO merupakan prediktor yang kuat dibandingkan CRP (Brevetti et al., 2008).
Nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar MPO serum tinggi
meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar CRP serum sedang
(20 % vs 5,9%, p<0,001) dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah
(17,8% vs 0%; p<0.001) (Loria et al., 2008). Sedangkan studi oleh Breman et al.,
2003 untuk mengevaluasi nilai prognostik MPO pada pasien nyeri dada
memperlihatkan bahwa kadar MPO plasma memprediksi risiko kardiovaskuler
secara independen terhadap CRP dan marker inflamasi lain. Kadar MPO plasma
yang diperiksa pada saat pasien datang ke IGD dengan nyeri dada memberikan
informasi yang berguna untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi
dan kejadian mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya.
Studi yang dilakukan oleh Exner et al., 2006 mendapatkan hasil bahwa
MPO mempunyai hubungan yang bermakna dengan progresi penyakit
aterosklerotik, terutama pada pasien dengan kadar HDL < 49 mg/dl, namun pada
pasien dengan kadar HDL > 49 mg/dl tidak mempunyai kemaknaan untuk
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4
memprediksi progresi penyakit dan efek ini independen dari marker inflamasi
yang lain.
Pemeriksaan marker inflamasi (MPO dan CRP) dapat memberikan
informasi untuk menentukan risiko infark miokard, revaskularisasi dan kejadian
mayor yang dapat merugikan selama enam bulan berikutnya (Tsimikas et al.,
2006). Informasi ini dapat berguna untuk mencegah dan terapi sedini mungkin.
B. Perumusan Masalah
1. Angka insiden dan prevalensi dislipdemia semakin meningkat di seluruh
dunia. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya proses
inflamasi kronik dan aterosklerosis pembuluh darah jantung yang merupakan
proses awal dari Sindrom Koroner Akut.
2. Myeloperoxidase dan hs CRP dilepaskan selama proses inflamasi dan
aterosklerosis. Belum ada data penelitian di Indonesia tentang MPO sebagai
marker inflamasi dan aterosklerosis, terlebih jika dibandingkan dengan hs
CRP.
C. Pertanyaan Penelitian
Apakah ada perbedaan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai
marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia
SKA?
D. Keaslian Penelitian
Penelitian case control (Meuwese et al., 2007), serum myeloperoxidase
levels are associated with the future risk of coronary artery disease in apparently
healthy individuals pada 25.663 subyek di Norfolk, United Kingdom, antara tahun
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
1993 dan 1997, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada subyek dengan Coronary
Artery Disease (CAD) daripada subyek kontrol dan berkorelasi dengan CRP dan
jumlah lekosit. Penelitian potong lintang (Brevetti et al., 2007) untuk mengetahui
dampak MPO dan CRP pada insiden infark myokard dan stroke pada 156 pasien,
didapatkan hasil bahwa kadar MPO serum merupakan prediktor yang kuat dari
infark miokard dan stroke pada pasien dengan Periferal Artery Disease (PAD)
simptomatik dibandingkan CRP.
Penelitian potong lintang (Exner et al., 2006), Myeloperoxidase Predicts
Progression of Carotid Stenosis in States of Low High-Density Lipoprotein
Cholesterol yang dilakukan pada 1.268 pasien kulit putih di Carotid Arteries Risk
for Atherosclerosis Study (ICARAS), didapatkan Myeloperoxidase berhubungan
dengan progresi aterosklerosis aorta pada pasien dengan HDL kolesterol dibawah
49 mg/dl. Sepengetahuan penulis, penelitian tentang perbandingan MPO dan hs
CRP pada dislipidemia secara keseluruhan terkait dengan risiko kardiovaskuler
belum pernah dilakukan di Indonesia.
E. Manfaat Penelitian
1. Bagi dokter (klinisi): diharapkan diketahui lebih mendalam peran pemeriksaan
kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive
Protein) sebagai marker inflamasi pada dislipidemia non SKA dan
dislipidemia SKA sehingga dapat bermanfaat sebagai bagian dalam
pertimbangan keputusan tatalaksana klinis kepada penderita.
2. Bagi peneliti dan perkembangan Ilmu Pengetahuan: memberikan informasi
pengetahuan dan bukti ilmiah dalam pengembangan optimalisasi pemanfaatan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
6
kadar MPO (myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive
Protein) sebagai marker inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan
dislipidemia SKA.
F. Tujuan Penelitian
Mengetahui perbandingan kadar MPO serum dan hs CRP serum sebagai
marker inflamasi di antara penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia
SKA.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Myeloperoxidase (MPO)
Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144
kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase merupakan protein glikosilasi kationik
yang kuat. Setiap MPO mengandung 2 dimer identik yang dihubungkan dengan
jembatan bisulfida. Tiap dimer terdiri dari rantai berat dan ringan (Andrews 1984
cit. Arnhold, 2004).
Myeloperoxidase merupakan anggota mammalian heme peroxidase
superfamily. Sintesis MPO terjadi selama diferensiasi mieloid pada sumsum
tulang dan mencapai granulosit, sebelum mencapai sirkulasi. Myeloperoxidase
yang terdapat pada netrofil sekitar lebih dari 5% dari total protein dan 1% pada
monosit (Roman et al., 2007). Myeloperoxidase ditemukan dalam sirkulasi pada
netrofil, monosit dan makrofag jaringan (Nicholls & Hazen, 2008),
dikarakteristikkan dengan sifat prooksidatif dan proinflamasi (Loria et al., 2008).
Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan
mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid
dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme (Schildlem et al.,
2009). Kemampuan oksidan reaktif yang berasal dari MPO menyebabkan
kerusakan jaringan melalui modifikasi lipid peroxidase dan posttranslational
protein (Nicholls & Hazen, 2008).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
8
Gambar 1. Mekanisme Myeloperoxidase yang potensial pada
aterogenesis (Sumber: Roman et al.,2007)
Perkembangan penelitian memperlihatkan MPO sebagai sentral mata
rantai antara inflamasi dan penyakit kardiovaskuler (dapat dilihat pada gambar 1).
Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase membentuk radikal bebas
dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi juga meningkatkan
kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek pleiothropic pada
sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan aterosklerosis,
disfungsi endotel, plaque unstabilization dan respon ventricular remodelling
setelah ischemic injury (Roman et al., 2007).
Kadar normal MPO pada manusia berkisar dari 40 ng/ml sampai 80 ng/ml
(Esporcatte et al., 2007). Peningkatan MPO terjadi pada aktivasi netrofil dan
makrofag yang dapat terjadi pada infeksi, inflamasi, atau infiltrasi proses
penyakit (Apple et al., 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
9
B. C-Reactive Protein
C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon
pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada
inflamasi sistemik derajat rendah. Gen CRP terdapat pada lengan panjang
kromosom 1, sebagai gen yang berhubungan dengan inflamasi untuk komponen
serum amyloid P dan reseptor Fc. C-Reactive Protein terdiri dari 5 subunit identik
yang terikat dan setiap subunit terdiri dari 206 residu asam amino dengan total
massa molekul 118000 kDA (Ledue & Rifai, 2003).
Gambar 2. Struktur Pentamer human CRP (Sumber: Ledue & Rifai, 2003).
Struktur CRP (dapat dilihat pada gambar 2) mengandung kristal yang
berhubungan dengan calcium-binding loop dari satu protomer ke kalsium
protomer ke dua, yang akan membentuk struktur pentamer (Ledue & Rifai, 2003).
C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut.
Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-
IL- ), dan tumor necrosis faktor (TNF)- Hirschfield & Pepys, 2003). C-
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
10
Reactive Protein juga di ekspresikan sel otot polos pada penyakit aterosklerosis
arteri dan terlibat dalam aterogenesis dan plak yang mudah ruptur, termasuk
ekspresi molekul adesi, induksi nitric oxide, perubahan fungsi komplemen dan
inhibisi fibrinolisis intrinsik (Tsimikas et al., 2006).
Kadar CRP sirkulasi pada orang dewasa yang sehat sekitar 0,8 mg/l, tetapi
mengikuti stimulus fase akut, nilai dapat meningkat lebih dari 10.000 kali lipat,
dengan sintesis hepatic de novo yang meningkat dengan cepat. Konsentrasi mulai
meningkat sekitar 6 jam dan mencapai puncak sekitar 48 jam setelah stimulus
awal. Waktu paruh CRP adalah sekitar 19 jam. Kadar CRP di sirkulasi lebih
tinggi pada usia tua dan wanita. Kadar CRP sirkulasi lebih akurat untuk
merefleksikan inflamasi yang sedang terjadi daripada parameter biokimia yang
lain, seperti viskositas plasma atau laju endap darah (Hirschfield & Pepys, 2003).
C-Reactive Protein digunakan untuk mendeteksi dan memprediksi
outcome dari berbagai infeksi, inflamasi, proses nekrotik dan untuk menilai
efisiensi pengobatan. Inflamasi ringan dan infeksi virus akan meningkatkan
konsentrasi CRP meningkat sekitar 10 sampai 50 mg/L, pada inflamasi aktif dan
infeksi bakteri akan meningkatkan konsentrasi antara 50 sampai 200 mg/L.
Konsentrasi > 200 mg/L menunjukkan infeksi berat dan trauma (Ledue & Rifai,
2003). Kadar CRP tidak dipengaruhi oleh fase diurnal dan makanan.
Kerusakan hati dapat mempengaruhi produksi CRP dan beberapa obat
yang berefek mencegah stimulus fase akut akan mengurangi produksi CRP. Kadar
CRP meningkat pada keadaan resistensi insulin, pemakaian kontrasepsi oral dan
sistemik, mendapat terapi hormon post menoupouse. Kadar CRP menurun pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
11
penggunaan obat statin (efek pleiotropic), latihan fisik dan konsumsi alkohol yang
moderat (Pepys & Hirschfield, 2003).
C. Dislipidemia
Dislipidemia adalah abnormalitas kadar lipid (kolesterol, trigliserida, atau
keduanya) yang dibawa oleh lipoprotein dalam darah. Dislipidemia juga termasuk
hiperlipoproteinemia (hiperlipidemia), yang mengarah pada peningkatan kadar
kolesterol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan high
density lipoprotein (HDL) (Teramoto et al., 2007).
Kolesterol merupakan fat-like substance (lipid) yang terdapat pada
membran sel dan merupakan prekursor asam empedu dan hormon steroid.
Kolesterol di darah mengandung lipid dan lipoprotein. Lipoprotein yang
ditemukan pada serum puasa, terdiri dari tiga jenis lipoprotein yaitu low density
lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL), dan very low density
lipoproteins (VLDL). Lipoprotein yang lain yaitu intermediate density lipoprotein
(IDL), yang terletak antara VLDL dan LDL, di klinik IDL termasuk pada
pengukuran LDL (National Cholesterol Education Program National Heart,
Lung, and Blood Institute National Institutes of Health, 2002).
Kolesterol terdiri dari LDL kolesterol (60-70%), HDL kolesterol (20-
30%), VLDL (10-15%). Low density lipoproteins mengandung apolipoprotein
tunggal yang bernama apo B-100 (apo B). Low density lipoproteins merupakan
lipoprotein aterogenik yang utama dan merupakan target terapi untuk menurunkan
kolesterol. Apolipoprotein utama dari HDL adalah apo A-I dan apo A-II. Kadar
HDL kolesterol berhubungan terbalik dengan risiko Cardiovasculer Heart
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
12
Disease (CHD). High density lipoproteins mempunyai efek proteksi terhadap
perkembangan aterosklerosis. Apolipoprotein utama VLDL adalah apo B-100,
apo Cs (C-I, C-II dan C-III) dan apo E. Very low density lipoproteins diproduksi
di hati dan merupakan prekursor LDL, dimana LDL dan VLDL remnants
meningkatkan terjadinya aterosklerosis. Very low density lipoproteins remnants
mengandung VLDL yang terdegradasi dan relatif mengandung ester kolesterol
(National Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood
Institute National Institutes of Health, 2002).
Tabel 1. Kriteria diagnosa dislipidemia Profil lipid Kadar
LDL Kolesterol
Trigliserida
HDL Kolesterol Laki-laki: < 40 mg/dl
Perempuan: < 50 mg/dl
(Sumber: Perkeni, 2006; Teramoto et al., 2007)
Diagnosis dislipidemia ditegakkan jika terdapat minimal satu dari tiga
kriteria dislipidemia yang terdapat pada tabel 1. Kadar LDL, HDL dan trigliserida
diukur setelah puasa minimal 10 jam (Teramoto et al., 2007).
D. Sindrom Koroner Akut
Sindoma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang
dimulai oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut.
Konsekuensi trombosis termasuk obstruksi langsung pada pembuluh darah
jantung, seperti embolisasi distal dari pletelet rich thrombus. Kedua proses ini
menyebabkan iskemik miokard dan dapat berkembang menjadi nekrosis miosit
dan infark miokard. Trombus koroner dapat menyumbat total (completely
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
13
occlusive) pada Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI) atau nonocclusive
pada unstable angina atau non ST elevasi (UA/NSTEMI) (Rosen & Gelfand,
2009).
Sindom Koroner Akut (SKA) meliputi penyakit koroner arteri, termasuk
unstable angina, ST-elevation myocardial infarction (STEMI, yang ditandai
dengan adanya Q-wave myocardial infarction, dan non-STEMI (NSTEMI;
ditandai dengan non Q-wave myocardial infarction) (Achar et al., 2005).
Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri dada paling
tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi dan marker
kardiak biokimia. Sindrom Koroner akut kadang dapat terjadi tanpa ada
perubahan elektrokardiografi atau peningkatan marker biokimia (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2007).
E. Peran MPO pada Patogenesis Aterosklerosis
1. Oksidasi LDL oleh MPO
Modifikasi oksidatif LDL merupakan kejadian awal aterosklerosis dan
oksidasi LDL juga berperan pada aterogenesis dengan meningkatkan deposisi
kolesterol dan transformasi makrofag menjadi sel foam (Schildlem et al., 2009).
Retensi LDL di subendotelial menyebabkan LDL menjadi target oksidasi
peroxidase yang diproduksi oleh dinding arteri. Sumber oksidan termasuk
NAD(P)H oxidases, xanthine oxidase, lipoxygenases, mitochondrial respiration,
uncoupled Nitric Oxide Synthase (NOS), dan MPO. Myeloperoxidase merupakan
protein kationik tinggi dan dapat mengikat sel endotelial, lekosit dan LDL
(Schildlem et al., 2009).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
14
Gambar 3. Effek MPO pada vaskuler (Sumber: Schildlem et al., 2009). Partikel LDL mempenetrasi intima arteri menjadi minimal modified
(mmLDL) dengan adanya reactive oxygen species (ROS) (dapat dilihat pada
gambar 3). Selanjutnya, mmLDL menginduksi monosit untuk bermigrasi ke
dalam dinding vaskuler, dan berdiferensiasi menjadi makrofag. Oxidized LDL
(oxLDL) dikenali oleh scavenger receptors makrofag dan terjadi uptake yang
berlebihan sehingga terbentuk formasi sel foam (Schildlem et al., 2009).
Myeloperoxidase dilepaskan oleh makrofag pada saat inflamasi dan
mengkatalisis formasi myeloperoxidase-derived reactive species (MDRS) dengan
menggunakan klorida, tiosianat, atau NO sebagai substrat dan hydrogen peroxide
sebagai cosubstrate. Nitrite oxide yang berkurang dapat menyebabkan
vasodilatasi menjadi lemah. Myeloperoxidase-derived reactive species mungkin
menyebabkan aterosklerosis pada jalur lain (panah biru pada gambar 3).
Myeloperoxidase-derived reactive species dapat mengoksidasi partikel LDL
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
15
secara ekstensif, membentuk oxidized LDL (oxLDL), dan menyebabkan disfungsi
HDL dengan meningkatkan formasi oxLDL, terutama merusak efek protektif
HDL terhadap LDL dan menghambat transport reverse-cholesterol.
Myeloperoxidase-derived reactive species juga mengganggu destabilize plaques
dengan melemahkan fibrous cap (Schildlem et al., 2009).
2. Melemahnya Fungsi HDL oleh MPO
High density lipoproteins berperan utama pada cholesterol efflux dan
reverse-cholesterol transport, HDL juga berperan sebagai antiinflamasi dan anti
oksidatif. Peran HDL penting pada MPO-mediated LDL oxidation (Kontush &
Chapman, 2006).
Mekanisme dimana HDL dapat mencegah atau menunda oksidasi di
dinding pembuluh darah yaitu termasuk ikatan transisisi ion metal dan
pembersihan oksidasi (phospho)lipid dan rantai pendek aldehid dari sel dan LDL.
Setelah uptake oleh HDL, produk oksidasi yang terhidrolisis oleh HDL-associated
enzymes, seperti platelet activating factor acetylhydrolase dan paraoxonase, atau
remain yang berhubungan dengan HDL dan dieliminasi dari sirkulasi secepatnya
setelah hepatic uptake of HDL. Aktivitas antiinflamasi HDL mungkin
berhubungan dengan aktivitas anti oksidatifnya, karena beberapa lipid oksidatif
mempunyai sifat proinflamasi yang poten dan dapat menyebabkan inflamasi
arteri. Partikel HDL menurunkan ekspresi molekul adesi pada sel endotelial dan
menghambat adesi monosit pada sel ini dan memasukkan sel inflamasi ke intima
(Kontush & Chapman, 2006).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
16
Partikel HDL secara fungsional menjadi tidak sempurna pada penyakit
metabolik yang berhubungan dengan peningkatan aterosklerosis. Disfungsi
partikel HDL mengurangi sifat ateroprotektif dan meningkatkan efek proinflamasi
(Kontush dan Chapman, 2006). Apolipoprotein A-I (apoA-I) merupakan target
MPO-catalyzed oxidation. Terdapat hubungan yang kuat antara modifikasi apoA-
1 dengan prevalensi Cardiovasculer Disease (CVD). Apolipoprotein A-I
mempunyai tempat ikatan spesifik untuk MPO (Zheng et al., 2004).
High density lipoproteins yang terikat MPO meretensi aktivitas enzim dan
ikatan HDL melindungi MPO dari uptake selluler dan degradasi.
Myeloperoxidase-dependent modification of HDL meningkatkan afinitas ikatan
HDL terhadap MPO, dan menyebabkan berbagai siklus MPO dependent
modifications pada inflamasi kronik (Marsche et al., 2008).
3. Myeloperoxidase meningkatkan disfungsi endotel
Disfungsi sel endotel merupakan perubahan yang paling awal pada
aterogenesis, ditandai dengan adanya reaktivitas dan ekspresi abnormal dari
berbagai faktor proinflamasi dan pro trombotik. Faktor kunci dalam meningkatnya
disfungsi endotel adalah berkurangnya bioavaliabilitas NO. Myeloperoxidase
berperan secara langsung pada disfungsi endotel dengan cara mengkonsumsi NO.
Myeloperoxidase-generated oxidants dapat menghambat aktivitas NOS (Podrez,
1999 cit. Nicholls & Hazen, 2005).
4. Myeloperoxidase dan Plaque Vulnerability
Plak yang tidak stabil dan ruptur plak merupakan proses penting dalam
terjadinya kejadian kardiovaskuler. Myeloperoxidase berperan dalam terjadinya
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
17
destabilitas plak dengan mengaktifkan metalloproteinase, terutama melemahkan
fibrous cap (Schildlem et al., 2009).
Plaque injury mengaktifkan neutrofil, yang dapat menyebabkan pelepasan
MPO. Pada saat aktivasi lekosit, MPO di sekresikan dari granula sitoplasma ke
phagolysosome dan ruang ekstraseluler dengan impregnasi luas pada tempat
ruptur plak (Roman et al., 2007).
Mata rantai antara MPO dengan aktivasi kaskade protease terjadi melalui
- antitrypsin tissue inhibitors of
metalloproteases (TIMs) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)) dan
aktivasi latent proelastases dan metalloproteinases (MMPs). MMPs
mempengaruhi remodeling dan stabilitas plak aterosklerosis (Roman et al.,
2007). Pembentukan jenis oxidative HOCI oleh myeloperoxidase dengan
mengaktifkan pro-matrilysin (MMP-7) yang dapat meningkatkan degradasi
matrik ekstraseluler dari lapisan fibrous yang berperan pada makanisme ruptur
plak (Fu et al., 2001).
F. Mekanisme Inflamasi pada Aterosklerosis
Lesi aterosklerotik (ateroma) merupakan penebalan fokal asimetrik dari
lapisan arteri paling dalam. Ateroma mengandung sel-sel, jaringan pengikat, lipid
dan debris (Hansson, 2005).
Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi kronik yang ditandai dengan
infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti makrofag derivat dari monosit dan
limfosit T ke dinding arteri. Endotelium normal bersifat ateroprotektif yang
mencegah ikatan dengan sel darah putih (Hansson, 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
18
Gambar 4. Efek aktivasi dari infiltrasi LDL pada inflamasi arteri (Sumber: Hansson, 2005)
Pada pasien hiperkolesterolemia, LDL yang berlebih akan masuk ke arteri
dan tertahan di intima, terutama pada tempat mengalami tegangan hemodinamik.
Oksidasi dan modifikasi secara enzimatik menyebabkan pelepasan lipid inflamasi
yang menginduksi sel endotelial untuk mengekspresikan molekul adesi lekosit.
Partikel modified LDL diambil oleh reseptor scavenger dari makrofag, yang
membentuk sel foam (dapat dilihat pada gambar 4) (Hansson, 2005).
Sel-sel endotel yang teraktivasi mengekspresikan beberapa molekul adesi
lekosit yang menyebabkan sel darah melekat ke permukaan di tempat aktivasi
(Eriksson et al., 2001). Vascular-cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) meningkat
sebagai respon hiperkolesterolemia, dan terikat pada sel-sel yang membawa
counterreceptors untuk VCAM-1 (misalnya: monosit dan limfosit). Ketika sel
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
19
darah melekat, kemokin diproduksi pada dasar intima yang merangsang ke
endothelial junction dan menuju ke ruang subendotelial (Hansson, 2005).
Gambar 5. Peran inflamasi makrofag di arteri (Sumber: Hansson,2005)
Monosit yang direkrut melalui endotel teraktivasi akan berdiferensiasi
menjadi makrofag (dapat dilihat pada gambar 5). Molekul endogen dan mikroba
dikenali oleh reseptor (toll-like receptors), menginduksi aktivasi dan pelepasan
sitokin inflamasi, kemokin, oksigen, nitrogen radikal serta molekul inflamasi lain,
yang akhirnya menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan (Hansson, 2005).
Endotel kehilangan mekanisme endogen yang ateroprotektif pada cabang
arteri yang aliran darahnya terganggu. Selain itu, terganggunya aliran dapat
meningkatkan produksi molekul adesi leukosit tertentu misalnya Inter-Cellular
Adhesion Molecule 1 (ICAM-1). Setelah adesi ke endotelium, leukosit masuk ke
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
20
dalam intima (transmigrasi) dimediasi oleh molekul chemoattractant yang
berbeda seperti monosit chemoattractant protein-1 (MCP-1), yang bertanggung
jawab terhadap migrasi langsung monosit ke dalam intima di tempat pembentukan
lesi. Makrofag Coloni-Stimulating Factor (M-CSF), berperan dalam diferensiasi
monosit darah menjadi makrofag, yang memfagosit lipid dan menjadi sel busa
(Eftekhari et al., 2008).
Sel imun aktif yang terdapat pada plak memproduksi sitokin inflamasi
(Interferon- eukin 1 dan Tumor Necrosis Factor (TNF) yang menstimulasi
produksi interleukin 6 (dapat dilihat pada gambar 6). Sitokin-sitokin ini juga di
produksi pada berbagai jaringan sebagai respon terhadap infeksi dan pada jaringan
adiposa pasien sindroma metabolik. Interleukin 6 merangsang produksi acute
phase reactan, termasuk C-reactive protein (CRP), serum amyloid A, dan
fibrinogen, terutama di hati (Hansson, 2005).
Proses inflamasi tidak terbatas pada inisiasi dan perkembangan plak tetapi
juga berperan pada kejadian trombotik akut. Enzim proteolitik yang dihasilkan
oleh makrofag yang aktif memecah kolagen, menyebabkan penipisan dan
lemahnya fibrous cap dan menyebabkan ruptur plak (Eftekhari et al., 2008).
sintesis sel otot polos dan karena itu kemampuan menguatkan otot polos terbatas
(Eftekhari et al., 2008).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
Gambar 6. Kaskade sitokin (Sumber: Hansson, 2005)
Vasospasme juga berperan terhadap lemahnya aliran darah arteri pada saat
terjadi inflamasi, dan mungkin menurunkan produksi nitric oxide. Pelepasan
superoxide anion mungkin menghancurkan nitric oxide radical, yang mengurangi
kapasitas vasodilator. Nitric oxide yang berfungsi sebagai vasodilator dan platelet
aggregation inhibitor juga mempunyai efek anti inflamasi langsung dengan
mengurangi produksi inhibitor nuclear factor kappa Beta (NF- B), ekspresi gen
yang mengkode berbagai fungsi proinflamatory dari sel dinding pembuluh darah
dan lekosit (Eftekhari et al., 2008). Rupturnya plak arteri koroner dan trombosis
merupakan penyebab utama sindrom koroner akut, sekitar 70% dari infark
miokard akut dan/atau kematian koroner yang mendadak (Eftekhari et al., 2008).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
22
G. Metode pengukuran Myeloperoxidase (MPO)
Pengukuran MPO (Myeloperoxidase) dengan menggunakan metode
quantitative sandwich immunoassay yang dibaca dengan microtiterplate reader.
Pada penelitian ini menggunakan kit reagen Quantikine Human MPO
Immunoassay dari R&D system Inc. untuk menentukan kadar MPO kuantitatif
dengan metode quantitative sandwich immunoassay yang menggunakan antibodi
monoklonal. Kadar minimal yang dapat dideteksi oleh reagen reagen Quantikine
Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc yaitu berkisar antara 0,026-
0,618 ng/ml. Dibaca dengan microplate reader dengan absorbansi 450 nm
(Anonim, 2010).
Nilai rujukan Myeloperoxidase (MPO) yaitu berkisar dari 40-80 ng/ml
(Esporcatte et al., 2007). Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi
dapat menggunakan plasma heparin atau Ethylenediaminetetraacetic Acid
(EDTA). Sampel MPO da - 20°C selama 1 bulan
(Anonim, 2010) dan kadar MPO stabil pada suhu -80 °C selama lebih dari 6 bulan
suhu - 80°C selama 6 bulan (Wendland et al.,2010).
H. Metode Pengukuran hs CRP
United States (US) Food and Drug Administration mengakui penggunaan
metode latex-enhanced immunoturbidimetry sebagai prosedur referensi untuk
pengukuran hs-CRP (Rifai & Ridker, 2001). Penelitian ini menggunakan kit
reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD
untuk menentukan kadar hs-CRP kuantitatif dengan metode immunoturbidimetri
yang menggunakan antibodi monoklonal. Sensitivitas analitik reagen Pureauto S
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
23
CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD ini yaitu 0,3-300
mg/L (Anonim, 2006).
Nilai rujukan hs-CRP pada bayi baru lahir sehat < 0,6 mg/L, usia 1
minggu < 1,6 mg/L dan pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 -2,0 mg/L).
High Sensitive C-Reactive Protein tidak dipengaruhi jenis kelamin, makanan dan
variasi sirkandian. Sampel yang umum digunakan adalah serum, tetapi dapat
digunakan plasma heparin atau EDTA. Kadar CRP dalam sampel stabil selama 3
hari pada suhu 20-25°C, 8 hari pada 2-8°C dan 3 tahun pada -20°C
(Suryaatmadja, 2003).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
24
I. Kerangka Teori
Kerangka teori secara skematis dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
Ket: = mempengaruhi, proses selanjutnya = tidak menghambat = berdifferensiasi
Gambar 7. Kerangka teori
Dislipidemia
Sel endotel teraktivasi
LDL penetrasi tunika intima
VCAM 1 ICAM 1 MCP 1
Monosit
Makrofag
mm LDL (Modified LDL)
MPO
MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species)
Ox HDL
Disfungsi HDL
Ox LDL
Scanvenger receptor macrophage
Uptake
Sel foam
Plak tidak stabil dg melemahnya fibrous cap
Ruptur plak
TNF
IL 6
CRP Co substrat: H 2O2
ROS
Embolus
Trombus
NON SKA
SKA
Substrat: Cl-, SCN-, NO
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
25
J. Kerangka Konsep
Ket: = mempengaruhi, proses selanjutnya
= tidak menghambat
= Faktor-faktor yang mempengaruhi
Gambar 8. Kerangka konsep
Dislipidemia
Sel endotel teraktivasi
mm LDL (Modified LDL)
MPO CRP
Sel foam
Ruptur plak
MDRS (Myeloperoxidase derived reactive species)
Ox HDL Ox LDL Plak tidak
stabil dg melemahnya fibrous cap
NON SKA ROS
SKA
Co substrat: H 2O2
Substrat: Cl-, SCN-, NO
MPO
- Indeks massa tubuh - Konsumsi Alkohol - Aktivitas fisik - Merokok
-Infeksi/inflamasi -Pengobatan (anti inflamasi) - Keganasan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
26
K. Landasan Teori
Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari
Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya
penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Aterosklerosis merupakan penyakit
inflamasi kronik yang ditandai dengan infiltrasi lipid dan sel inflamasi, seperti
makrofag derivat dari monosit dan limfosit T ke dinding arteri (Ross, 1999).
Beberapa penelitian mengevaluasi marker inflamasi (C-reactive protein, sitokin,
molekul adesi, jumlah lekosit total) sebagai prediktor penyakit kardiovaskuler
(Roman et al., 2007).
Myeloperoxidase dilepaskan oleh lekosit pada saat inflamasi dan
mengkatalisis pembentukan beberapa bentuk reaktif, termasuk hypochlorous acid
dan berperan pada pertahanan tubuh melawan mikroorganisme. Akumulasi MPO
merupakan proaterogenik yang poten. Myeloperoxidase juga terlibat dalam
oksidasi kolesterol LDL, dengan cara memperbanyak uptake oleh makrofag dan
membentuk formasi sel foam. Myeloperoxidase mengaktivasi metalloproteinase
dan meningkatkan ketidakstabilan dan ruptur permukaan plak aterosklerosis
(Baldus et al., 2003). Beberapa fakta menunjukkan bahwa myeloperoxidase
(MPO) dan hs CRP berperan dalam proses inflamasi pada arterosklerosis dan
komplikasinya (Tsimikas et al., 2006; Schildlem et al., 2009).
C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai bagian dari respon fase akut.
Aktivitas CRP distimulasi oleh sitokin terutama IL-6, IL- tumor necrosis
faktor (TNF)- Hirschfield & Pepys, 2003). C-reactive protein merupakan
marker inflamasi yang sensitif tetapi kurang spesifik, CRP meningkat pada awal
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
27
dan stadium lanjut dari lesi aterosklerosis (Roman et al., 2007). CRP memprediksi
infark miokard, stroke, kematian kardiovaskuler dan kejadian Peripheral Artery
Disease (PAD) secara independen (Tsimikas et al., 2006).
Beberapa studi menunjukkan bahwa MPO merupakan prediktor yang kuat
dibandingkan CRP dan nilai prediktif MPO independen terhadap CRP dan kadar
MPO serum tinggi meningkatkan risiko kardiovaskuler pada pasien dengan kadar
CRP serum sedang dan pada pasien dengan kadar CRP serum rendah (Brevetti et
al., 2008; Loria et al., 2008).
L. Hipotesis
Kadar MPO (Myeloperoxidase) dan hs CRP (High Sensitive C-Reactive
Protein) lebih tinggi pada penderita dislipidemia SKA dibandingkan pada pasien
dislipidemia non SKA.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
28
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cross sectional (potong
lintang) untuk mengetahui perbandingan kadar MPO dan hs CRP sebagai marker
inflamasi pada penderita dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA (dapat
dilihat pada gambar 9).
Gambar 9. Desain penelitian
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di sumber pengambilan sampel, yaitu di Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu
penelitian mulai bulan Juli sampai November 2011.
C. Subyek Penelitian
Populasi target adalah penderita dislipidemia non SKA dan penderita
dislipidemia SKA. Populasi terjangkau adalah penderita dislipidemia non SKA
yang berobat di poliklinik Penyakit Dalam RSDM Surakarta dan penderita
dislipidemia SKA yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM
Dislipidemia SKA
Dislipidemia Non SKA
MPO
hs CRP
MPO
hs CRP
Analisis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
29
Surakarta selama bulan Juli sampai November 2011. Sampel dipilih secara
konsekutif (berurutan) dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA:
1) Usia > 45 tahun.
2) Minimal satu dari: -laki < 40 mg/dl,
.
3) Tidak terbukti menderita/mempunyai riwayat menderita SKA.
4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai
subyek penelitian.
Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia SKA:
1) Usia > 45 tahun.
2) Penderita yang datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri dada dengan
minimal satu dari: EKG yang spesifik (Q-wave), marker kardiak:
Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass >7.5 ng/mL (Melanson et al.,
2004).
3) -laki < 40 mg/dl,
.
4) Menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai
subyek penelitian.
Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok:
1) Adanya infeksi atau inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar
.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
30
2) Fungsi hepar menurun : Albumin < 3,4 mg/dl (Johnson, 2008).
3) Riwayat penyakit keganasan.
D. Besar Sampel
Perkiraan besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk
analitik numerik tidak berpasangan (Machin, 2009).
2
X1 X2
S = Simpang baku gabungan.
X1 X2 = Selisih rerata minimal yang dianggap bermakna.
X1 = 5,605 X2= 1,31
X1 X2 = 4,295
S = [ S1 2 (n1 - 1) + S2
2 (n2 - 1)]
n1 + n 2 - 2
S = Simpang baku gabungan.
S1 = Simpang baku kelompok 1 pada penelitian sebelumnya.
S2 = Simpang baku kelompok 2 pada penelitian sebelumnya.
n1 = Besar sampel kelompok 1 pada penelitian sebelumnya.
n2 = Besar sampel kelompok 2 pada penelitian sebelumnya.
Berdasarkan penelitian sebelumnya didapatkan data sebagai berikut:
n1 = 73 orang
n2 = 980 orang
S1 = 3,7
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
31
S2 = 2,9
Dengan berdasar data tersebut di atas, dapat dihitung SD gabungan dan
besar sampel.
S = 8,7
n1 = n2 = (1,64 + 1,28) 8,7 2
4,295
n1 = n2 = 35 (Sumber: Potsch et al., 2006; Nyandak et al., 2007).
E. Bahan dan Alat
1. Bahan:
a. Kit reagen Quantikine Human MPO Immunoassay dari R&D system Inc.
b. Kit reagen Pureauto S CRP latex (SS type) dari Daichii Pure Chemicals
Co. LTD.
c. Kit reagen Cholestest LDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.
d. Kit reagen Cholestest N HDL dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.
e. Kit reagen Autosera S TG-N dari Daichii Pure Chemicals Co., LTD.
f. Kit reagen ALB plus dari Roche.
2. Alat:
a. Microplate reader dengan absorbansi 450 nm.
b. Kimia analiser otomatis Hitachi 912.
c. Sentrifus.
d. Rotator.
e. Tabung dengan clot activator.
f. Cup sample.
g. Mikropipet ukuran 10 µl, 100 µl, 200 µl, 500 µl.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
32
F. Skema Alur Penelitian
Gambar 10. Skema Alur Penelitian
G. Cara Penelitian
Subyek dislipidemia non SKA yang melakukan pemeriksaan di Poliklinik
Penyakit Dalam RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
datang dalam keadaan puasa minimal 10 jam. Pada hari yang ditentukan, data
identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis. Subyek
dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM Surakarta dengan diagnosa SKA,
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dipilih secara konsekutif (berurutan).
Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM dan di IGD RSDM
Populasi subyek dislipidemia non SKA di Poli penyakit dalam
Populasi subyek dislipidemia SKA di IGD RSDM
Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi
Subyek penelitian
Sampel darah
Pemeriksaan MPO, hs CRP dan profil lipid
Analisis hasil
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
33
sebanyak 4 cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar kolesterol,
trigliserida, HDL, LDL, hs CRP dan MPO.
H. Identifikasi Variabel Penelitian
Variabel kadar hs- CRP diukur dengan metode latex agglutination
immunoassay dan MPO diukur dengan metode quantitative sandwich
immunoassay. Variabel dislipidemia non SKA ditegakkan bila memenuhi minimal
satu dari kriteria dislipidemia dan tidak ada bukti menderita atau riwayat
menderita SKA. Variabel dislipidemia SKA ditegakkan bila memenuhi minimal
satu dari kriteria dislipidemia dan diagnosis akhir IMA ditegakkan bila memenuhi
3 kriteria WHO berikut: (1). Riwayat nyeri dada iskemik, (2). EKG serial
mendukung IMA, berupa gambaran STEMI atau NSTEMI dengan atau tanpa
gelombang Q, (3). Pemeriksaan serial enzim jantung, yaitu peningkatan cardiac
troponin T atau I, atau peningkatan CK-MB mass.
Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian meliputi status
merokok, aktivitas fisik, konsumsi alkohol diobservasi melalui pertanyaan dari
kuesioner.
I. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran
1. Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein (Berat Molekul 140 kDa) yang
disintesis selama diferensiasi myeloid pada sumsum tulang, terdiri dari rantai
berat dan ringan, merupakan anggota mammalian heme peroxidase
superfamily, ditemukan dalam sirkulasi pada netrofil, monosit dan makrofag
jaringan. Pengukuran metode quantitative sandwich immunoassay (Anonim,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
34
2010), satuan ng/ml. Skala rasio. Nilai rujukan MPO yaitu berkisar dari 40-80
ng/ml (Esporcatte et al., 2007).
2. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh hati
pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga protein pentamer
(petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pengukuran metode latex
agglutination immunoassay (Anonim, 2006b), satuan mg/L. Skala rasio. Nilai
rujukan hs-CRP pada orang dewasa < 0,5 mg/L (median 1,5 - 2,0 mg/L)
(Suryaatmadja, 2003).
3. Dislipidemia adalah kadar lipid abnormal yang mengarah pada peningkatan
kadar kolestrol, low density lipoprotein (LDL) atau trigliserida serta penurunan
high density lipoprotein (HDL). Kriteria diagnostik untuk dislipidemia adalah
kadar LDL puasa
puasa < 40 mg/dl (Teramoto et al., 2007). Skala nominal.
4. Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah kumpulan berbagai gejala, yang dimulai
oleh rupturnya plak aterosklerotik koroner dengan trombosis akut. SKA
meliputi penyakit koroner arteri, termasuk unstable angina, ST-elevation
myocardial infarction (STEMI) dan non-STEMI (NSTEMI) (Achar et al.,
2005). Diagnosis Sindrom Koroner Akut berdasarkan trias klinik yaitu nyeri
dada paling tidak berlangsung selama 60 menit, perubahan elektrokardiografi
dan marker kardiak biokimia. Skala nominal.
5. Trigliserida adalah kelompok lemak ester yang terbentuk dari 1 molekul
gliserol dan 3 molekul asam lemak, bersirkulasi di darah dalam bentuk
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
35
lipoprotein. Pengukuran metode glicerol blanking (Anonim, 2008b), satuan
mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan < 150 mg/dl (Teramoto et al., 2007).
6. Kolesterol LDL adalah lipoprotein yang bervariasi dalam ukuran (diameter 18-
25 nm) dan isi, serta berfungsi mengangkut kolesterol, trigliserida, dan lemak
lain (lipid) dalam darah ke berbagai bagian tubuh. Pengukuran menggunakan
metode enzimatik (Anonim, 2008c), satuan mg/dl. Skala rasio. Harga rujukan <
140 mg/dl (Teramoto et al., 2007).
7. Kolesterol HDL adalah liporotein plasma darah yang terdiri sejumlah besar
protein dengan sedikit trigliserida dan kolesterol, berhubungan dengan
penurunan risiko terjadinya aterosklerosis, disebut juga alpha-lipoprotein, good
cholesterol. Pengukuran metode enzimatik (Anonim, 2008a), satuan mg/dl.
Skala rasio. Nilai rujukan Kolesterol HDL yaitu wanita > 50 mg/dl, pria > 40
mg/dl (Perkeni, 2006).
8. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) pada saat dilakukan penelitian.
Pengukuran dengan anamnesis. Skala rasio.
9. Riwayat penyakit keganasan apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi.
Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal.
10. Riwayat menderita SKA apabila dinyatakan dokter atau mendapat terapi.
Pengukuran dengan anamnesis. Skala nominal.
11. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok. Skala pengukuran
ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 4 kelompok meliputi tidak pernah
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
36
yang lalu, dan sekarang masih merokok. Cara pengukuran dengan
kuisioner/anamnesis.
12. Aktivitas fisik subyek penelitian dinyatakan dalam tiga kelompok meliputi
inaktivitas, ringan (misalnya berjalan, bersepeda < 1x/minggu), dan berat
(berlari, tenis > 1x/minggu). Skala pengukuran ordinal. Cara pengukuran
dengan kuisioner/anamnesis.
13. Status konsumsi alkohol adalah kondisi atau riwayat minum alkohol. Skala
pengukuran ordinal. Status konsumsi alkohol dinyatakan dalam 4 kelompok
meliputi tidak pernah minum alkohol, riwayat minum alkohol > 1 tahun yang
lalu, riwayat minum
alkohol. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis.
J. Kontrol Kualitas Internal
Mutu hasil pemeriksaan laboratorium agar dapat dipertanggungjawabkan
maka perlu didahului dengan uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi)
analitik. Uji presisi untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan
hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi dilakukan
dengan cara melakukan uji within day dan day to day. Presisi diukur dengan
rerata, simpangan baku (SB) dan koefis 2/2n,
sedangkan rumus KV= [(SB/rerata)x100%], d=selisih, dan n=jumlah sampel.
Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004;
Linnet & Boyd, 2006).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
37
Uji presisi yang dilakukan pada penelitian ini, menggunakan bahan kontrol
yang diukur sebanyak sepuluh kali. Hasil yang didapat kemudian digunakan untuk
menghitung KV dengan menggunakan rumus seperti yang tersebut di atas.
Batas KV maksimum untuk masing-masing parameter dapat dilihat pada
tabel 2 berikut ini.
Tabel 2. Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan KV (%)
Myeloperoxidase (MPO) 7,2 hs-CRP 5 Kolesterol LDL 5 Kolesterol HDL 5 Trigliserida 7
(Wijono et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a; Anonim, 2008c; Anonim, 2010)
Ketepatan (akurasi) adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang
sesungguhnya (true value). Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol
dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata NA)/NA],
NA=nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol (Wijono et al., 2004; Linnet
& Boyd, 2006).
Kalibrasi peralatan sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan menjamin penampilan hasil
pemeriksaan. Kalibrasi yang dilakukan adalah kalibrasi alat Elisa,
spektrofotometer, sentrifus, rotator dan pipet. Kalibrasi alat Elisa meliputi
kalibrasi Elisa reader (liniaritas alat, stabilitas pembacaan, ketepatan pembacaan),
Elisa Washer (volume dispenser, sisa yang tertinggal dalam sumur, posisi sumur),
inkubator, dan heating block. Kalibrasi alat spektrofotometer meliputi ketepatan
pengukuran absorban, ketepatan panjang gelombang, linearitas alat dan stray
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
38
light. Kalibrasi sentrifus meliputi kalibrasi rpm, kalibrasi alat pencatat waktu
(Wijono et al., 2004).
K. Analisis Statistik
Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk diskriptif.
Untuk mengetahui pola distribusi data, digunakan uji statistik Kolmogorov
Smirnov. Untuk analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter
dislipidemia pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA) digunakan
statistik independent t-test. Untuk mengetahui korelasi antar parameter digunakan
uji korelasi Pearson. Analisis diolah menggunakan program statistik, dengan
tingkat kemaknaan p< 0,05 dan interval kepercayaan 95%.
L. Prosedur Penelitian
Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti dan selalu dilakukan konsultasi
dan kerja sama dengan konsulen/residen Poliklinik Penyakit Dalam dan residen
Penyakit Jantung. Semua hasil pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam
bentuk formulir terpadu, data yang diperoleh dianalisis dengan perhitungan
statistik dan dimasukkan tabel hasil penelitian.
M. Pertimbangan Etik
Penelitian ini meminta persetujuan komisi etika penelitian biomedis
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSDM Surakarta dan persetujuan
pasien. Pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian diperoleh dengan terlebih
dahulu menerangkan secara singkat latar belakang, tujuan, manfaat penelitian,
serta teknik pengambilan sampel darah kepada pasien. Pasien menandatangani
surat pernyataan bersedia menjadi subyek penelitian yang telah disediakan.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
39
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Validitas Uji Analitik
Sebelum melakukan pemeriksaan sampel penelitian, dilakukan uji
penampilan analitik terlebih dahulu. Uji analitik meliputi uji presisi atau
ketelitian dan uji akurasi atau ketepatan.
1. Uji Presisi/Ketelitian
Uji presisi dilakukan untuk melihat konsistensi hasil pemeriksaan
yaitu kedekatan hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang
sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari (within day) yaitu dengan
cara pemeriksaan 1 contoh bahan yang dilakukan 10 kali secara
berurutan pada hari yang sama, dan uji presisi hari ke hari (day to
day) yaitu dengan pemeriksaan 1 contoh bahan diulang 10 kali pada
hari yang berbeda atau saat dilakukan kontrol harian. Presisi diukur
dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV).
d=selisih, dan n=jumlah sampel. Uji presisi yang dilakukan pada
penelitian ini meliputi uji presisi sehari (MPO) dan uji presisi hari ke
hari (hs CRP, LDL, HDL, dan Trigliserida).
Tabel 3. Uji presisi sehari No Kadar parameter pemeriksaan Rerata SB KV 1 Myeloperoxidase 22,9 1,58 6,9
Dari hasil uji presisi sehari dan hari ke hari masing-masing
parameter pemeriksaan, dapat dihitung dan didapatkan koefisien
variasi yang dapat dilihat pada tabel 3 dan tabel 4, serta sesuai
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
40
dengan batas KV maksimum masing-masing parameter pemeriksaan
(Tabel 2). Koefisien variasi maksimal pemeriksaan MPO adalah
7,2%, hs CRP 5%, LDL 5%, HDL 5% dan trigliserida 7% (Wijono
et al., 2004; Anonim, 2006; Anonim, 2007a; Anonim, 2008a;
Anonim, 2008c; Anonim, 2010). Semakin kecil nilai KV (%),
semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd,
2006).
Tabel 4. Uji presisi hari ke hari No Kadar parameter pemeriksaan Rerata SB KV 1 hs CRP 17,08 0,58 3,37 2 LDL 150,75 6,96 4,62 3 HDL 56,75 2,71 4,78 4 Trigliserida 166,86 8,30 4,98
2. Uji Akurasi/Ketepatan
Tabel 5. Uji akurasi No Kadar parameter
pemeriksaan (rujukan)
Kadar parameter pemeriksaan/rujukan
[Rerata (Rentang 2SD)]
Hasil pengukuran
Simpulan d%
1 Myeloperoxidase (ng/ml)
40,5 (20-61)
22,9 Masuk dalam rentang
4,35
2 hs CRP (mg/dl) 16,7
(14-19,4)
17,08 Masuk dalam rentang
2,27
3 LDL (mg/dl) 154
(139-169)
150,75 Masuk dalam rentang
2,11
4 HDL (mg/dl) 56
(50-62)
56,75 Masuk dalam rentang
1,34
5 Trigliserida (mg/dl)
173
(156-190)
166,86 Masuk dalam rentang
3,55
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
41
Akurasi adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai
yang sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang
ditentukan. Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan
dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata NA)/NA]
X100%, NA= nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol
(Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006).
Hasil uji akurasi semua parameter pemeriksaan didapatkan
simpulan masuk dalam rentang kontrol, dengan range nilai bias (d%)
antara 2,27 sampai dengan 4,35 (Tabel 5).
B. Karakteristik Subyek Penelitian
Selama bulan Juli sampai November 2011, diperoleh 35 spesimen
serum pasien kelompok dislipidemia SKA dan 35 serum pasien kelompok
dislipidemia non SKA yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
penelitian. Pada kelompok pasien dislipidemia non SKA, pemeriksaan
hsCRP, Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida dikerjakan secara langsung
setelah pengambilan sampel. Sedangkan untuk kelompok pasien
dislipidemia SKA, pemeriksaan Kolesterol LDL, HDL dan Trigliserida
dikerjakan keesokan harinya setelah pasien dipuasakan minimal 10 jam,
pemeriksaan hs CRP dan MPO dilakukan bersamaan setelah terkumpul
semua sampel penelitian.
Karakteristik dasar subyek penelitian (Tabel 6) didapatkan pada
kelompok 1 (kelompok dislipidemia non SKA) terdiri dari 12 pria (34,3%)
dan 23 wanita (65,7%), sedangkan untuk kelompok 2 (dislipidemia SKA)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
42
terdiri dari 23 pria (65,7%) dan 12 wanita (34,3%). Rata-rata umur pada
seluruh populasi adalah 57,3 ± 9,85 tahun, rata-rata umur pada kelompok 1
adalah 58,4 ± 8,90 tahun, rata-rata umur pada kelompok 2 adalah 56,2 ±
10,72 tahun.
Pasien dengan riwayat merokok pada kelompok 1 sebanyak 1 orang
(2,9 %) dan pada kelompok 2 sebanyak 16 orang (45,7%). Pasien dengan
riwayat hipertensi pada kelompok 1 sebanyak 19 orang (54,3 %) dan pada
kelompok 2 sebanyak 18 orang (51,4%). Pasien dengan riwayat diabetes
pada kelompok 1 sebanyak 28 orang (80 %) dan pada kelompok 2 sebanyak
11 orang (31,4 %). Pasien dengan riwayat minum alkohol pada kelompok 1
sebanyak 1 orang (2,9 %) dan pada kelompok 2 tidak ada (0 %).
Tabel 6. Karakteristik dasar subyek penelitian Variabel Jumlah (%) Kelompok 1
n (%) Kelompok 2 n (%)
Jenis kelamin (L/P)
Pria 35 (50 %) 12 (34,3 %) 23 (65,7 %) Wanita 35 (50 %) 23 (65,7 %) 12 (34,3 %) Umur (tahun) 57,3 ± 9,85 58,4 ± 8,90 56,2 ± 10,72 45-55 27 (38,6 %) 11 (31,4 %) 16 (45,7 %) 56-65 25 (35,7 %) 17 (48,6%) 8 (22,9 %) 66-75 17 (24,3 %) 6 (17,1 %) 11 (31,4 %) >75 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %) Merokok 17 (24,3 %) 1 (2,9 %) 16 (45,7%) Hipertensi 37 (52,9 %) 19 (54,3 %) 18 (51,4%) Diabetes 39 (55,7 %) 28 (80 %) 11 (31,4 %) Minum alkohol 1 (1,4 %) 1 (2,9 %) 0 (0 %)
Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA
C. Hasil Perbandingan Rerata Profil lipid, hs CRP dan MPO Subyek
Penelitian Berdasarkan Kelompok
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
43
Dilakukan tes distribusi normal dengan Uji Kolmogorov-Smirnov Z,
didapatkan hasil semua data terdistribusi normal, sehingga untuk uji beda
rerata profil biokimiawi subyek penelitian pada ke dua kelompok
menggunakan uji T.
Rerata kadar kolesterol HDL kelompok dislipidemia non SKA lebih
tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 40,63 ± 8,49
vs 36,46 ± 9,45 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar kolesterol LDL dan
Trigliserida kelompok dislipidemia non SKA lebih tinggi signifikan
dibanding kelompok dislipidemia SKA yaitu 123,51 ± 30,82 vs 118,09 ±
32,15 mg/dl, p=0,001 dan 164,40 ± 75,94 vs 141,80 ± 163,79 mg/dl,
p=0,001.
Tabel 7. Rerata profil lipid, hs CRP dan MPO subyek penelitian berdasarkan kelompok.
Parameter Biokimia Kelompok 1 Kelompok 2 p*
Kadar Kolestrol HDL (mg/dl) 40,63 ± 8,49 36,46 ± 9,45 0,001
Kadar Kolestrol LDL (mg/dl) 123,51 ± 30,82 118,09±32,15 0,001
Kadar trigliserida (mg/dl) 164,40 ± 75,94 141,80±163,79 0,001
Kadar hs CRP (mg/dl) 0,53 ± 0,44 1,30 ± 1,93 0,001
Kadar Myeloperoxidase (ng/ml) 27,57 ± 23,43 47,05 ± 40,44 0,001
Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T
Rerata kadar hs CRP kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi
signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,30 ± 1,93 vs
0,53 ± 0,44 mg/dl, p=0,001. Rerata kadar MPO kelompok dislipidemia SKA
lebih tinggi signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA yaitu
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
44
47,05 ± 40,44 vs 27,57 ± 23,43 ng/ml, p=0,001. Pada kelompok
dislipidemia SKA, kadar MPO terrendah yaitu 9,93 ng/ml, sedangkan
subyek yang mempunyai kadar MPO < 40 ng/ml ada 20 subyek dengan rata-
rata 24,53 ± 8,44 ng/ml. Pada kelompok dislipidemia non SKA, kadar MPO
tertinggi yaitu 133,63 ng/ml dan 1 subyek yang memiliki kadar MPO > 80
ng/ml (kadar MPO 133,63 ng/ml). Penurunan MPO bisa disebabkan
pemberian obat-obatan statin (Stenvinkel et al., 2006). Peningkatan MPO
dapat terjadi pada aktivasi netrofil dan makrofag yang dapat terjadi pada
infeksi, inflamasi, atau infiltrasi proses penyakit, keganasan, pasien artritis,
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Apple et al., 2005; Telles et al.,
2009; Fernandes et al., 2011).
Penelitian yang dilakukan terhadap 150 pasien dengan penyakit
jantung koroner dan 50 kontrol sehat, didapatkan hs CRP, kolesterol total,
trigliserida dan LDL, VLDL lebih tinggi secara signifikan pada pasien
dibandingkan kontrol sehat tetapi kadar HDL lebih rendah secara signifikan
pada kelompok pasien dibandingkan kontrol sehat. Konsentrasi hs CRP
meningkat pada pasien penyakit jantung koroner (Thakur et al., 2011).
Penelitian terhadap 38 pasien dengan variant angina, 40 kontrol
sehat dan 30 pasien stable angina yang normokolesterolemia, didapatkan
kadar HDL lebih rendah secara signifikan pada kelompok pasien dengan
stable angina dan pasien dengan variant angina dibandingkan kelompok
kontrol (p< 0,001) (Miwa et al., 1998). Penelitian yang dilakukan di Jepang
pada 955 pasien AMI dan 1892 kontrol, didapatkan kadar HDL lebih rendah
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
45
pada kelompok pasien AMI dibandingkan kelompok kontrol dengan p <
0,001 (Sakuma et al., 2001). Studi case control yang dilakukan oleh
European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk study pada
822 pasien CAD dan 1401 kontrol sehat tanpa CAD didapatkan kadar HDL
lebih rendah pada kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol dengan
p < 0,001 (Harchaoul et al., 2009).
Kadar HDL pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian
sebelumnya yaitu kadar HDL lebih rendah pada kelompok dislipidemia
SKA dibandingkan dislipidemia non SKA. Sesuai dengan teori dimana
fungsi HDL adalah untuk transpor kolesterol kembali ke hati, mencegah
oksidasi LDL, menghambat chemotaxis monosit, menghambat disfungsi
endotel dan apoptosis (Sastre et al., 2002; Feng & An Li, 2009). Efek anti
inflamasi, anti oksidatif, anti agregasi, anti koagulan dan aktivasi pro
fibrinolitik dilakukan oleh berbagai komponen HDL, yang dinamakan enzim
apolipoprotein dan fosfolipid spesifik (Feng & An Li, 2009).
Studi yang dilakukan pada 507 pasien (212 STEMI, 176 non-STEMI
dan 119 UA), yang bertujuan untuk mengetahui perubahan parameter lipid
serum pada pasien ACS. Kadar LDL menurun 1,70% sehari setelah
kedatangan dan meningkat 5,01% pada hari ke 4, perubahan kolesterol total
hampir sama dengan LDL dan perubahan kadar HDL lebih kecil serta
perubahan kadar TG tidak berubah signifikan dari hari 1 ke hari 4.
Penurunan konsentrasi LDL pada hari ke 2 perawatan mungkin
berhubungan dengan intake oral atau hidrasi intravena, selain itu obat-
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
46
obatan dan prosedur yang berhubungan dengan diagnosis dan terapi ACS
berefek terhadap satu atau lebih komponen lipid serum (Pitt et al., 2008).
Pada penelitian ini kadar LDL dan trigliserida lebih tinggi pada
kelompok dislipidemia non SKA dibandingkan kelompok dislipidemia
SKA. Tingginya rerata LDL dan trigliserida pada kelompok dislipidemia
non SKA dibanding kelompok dislipidemia SKA mungkin disebabkan
adanya interferensi obat-obatan penurun profil lipid pada kelompok
dislipidemia SKA.
Studi case-control yang dilakukan oleh Krintus et al., 2009 terhadap
220 pasien (96 pasien UA, 57 pasien non-STEMI dan 67 pasien STEMI)
yang datang ke rumah sakit 6 jam dari onset neyri dada dan 116 kontrol
sehat, didapatkan kadar CRP lebih tinggi pada pasien ACS dibandingkan
kontrol dengan p < 0,0001. Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya yaitu kadar hs CRP lebih tinggi pada kelompok dislipidemia
SKA dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA (1,30 ± 1,93 vs 0,53 ±
0,44 mg/dl, p= 0,001).
Studi case control pada 680 pasien, 382 pasien dengan penyakit
arteri koroner stabil dan 194 kontrol dengan angiogram koroner yang
normal, MPO lebih tinggi pada pasien penyakit arteri koroner dibandingkan
dengan kontrol (Ndrepepa et al., 2008). Penelitian yang dilakukan di
S
Hospital di China yang melibatkan 363 pasien ACS, 173 pasien Stable
Angina Pectoris (SAP) dan 181 pasien non-CHD, didapatkan kadar MPO
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
47
lebih tinggi pada kelompok pasien ACS dibandingkan kelompok pasien
SAP dan non-CHD dengan p < 0,001 (Liu et al., 2012).
Meuwese et al., 2007 pada studi prospektif populasi European
prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC) Norfolk,
dievaluasi hubungan kadar MPO dengan risiko terjadinya CAD pada
individu sehat, 1138 subyek yang terkena CAD dan 2237 subyek kontrol
yang tidak terkena CAD selama 8 tahun follow up. Didapatkan kadar MPO
lebih tinggi pada subyek yang terkena CAD dibandingkan kontrol dan
berkorelasi dengan CRP dan jumlah lekosit.
Pada penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya
yaitu kadar MPO pada kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi
dibandingkan kelompok dislipidemia non SKA yaitu 47,05 ± 40,44 vs 27,57
± 23,43 ng/ml, p= 0,001. Dari 35 subyek di kelompok dislipidemia SKA,
jumlah lekosit ada 16 dari 35 subyek (45,7%), jumlah lekosit
tidak berkorelasi dengan MPO (r= 0,051, p= 0,852). Dari 35 subyek di
kelompok dislipidemia non SKA, hanya 6 subyek yang di periksa jumlah
Hasil kadar
MPO yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA
sesuai dengan teori, MPO berperan pada aterogenesis melalui beberapa
mekanisme yaitu melalui pembentukkan NO-derived oxidant, berperan
berbagai kejadian patologi pada kaskade aterogenik. Selain itu juga
potensial meningkatkan proaterogenik, MPO menggunakan NO sebagai
subtrat. Faktor-faktor ini berperan pada perkembangan disfungsi endotel,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
48
akumulasi sel busa di dinding arteri dan berperan juga pada plaque
vulnerability. Myeloperoxidase derived oxidants juga mempengaruhi efflux
kolesterol seluler, dengan melalui peningkatan uptake seluler dan penurunan
pengeluarannya (Nicholls & Hazen, 2004).
D. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP Dengan Beberapa
Parameter Dislipidemia
Hasil semua data terdistribusi normal dengan uji Kolmogorov-
Smirnov Z, untuk uji korelasi antara MPO dan hs CRP dengan beberapa
parameter dislipidemia menggunakan uji korelasi Pearson.
Tidak terdapat korelasi antara MPO dengan LDL, HDL serta
trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,031, p= 0,858; r= 0,141,
p= 0,419; r= -0,036, p= 0,840) dan dislipidemia non SKA (r= -0,015, p=
0,932; r= 0,086, p= 0,625; r= -0,106, p= 0,545).
Tabel 8. Korelasi kadar MPO (Myeloperoxidase) dengan HDL, LDL dan Trigliserida.
Kelompok 1 Kelompok 2 r* p r* P
Kolestrol HDL 0,086 0,625 0,141 0,419 Kolestrol LDL -0,015 0,932 -0,031 0,858 Trigliserida -0,106 0,545 -0,036 0,840 Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson
Penelitian yang dilakukan di China, didapatkan MPO berkorelasi
positif dengan LDL dan trigliserida dan berkorelasi negatif dengan HDL
dengan p < 0,001 pada pasien dengan CHD (Liu et al., 2012). Sedangkan
penelitian cohort pada 1.019 pasien penyakit arteri karotid asimptomatik,
MPO dan HDL berkorelasi negatif lemah (r= 0,083; p= 0,013) dan MPO
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
49
tidak berkorelasi dengan LDL (r= 0,02; p= 0,52) (Exner et al., 2006).
Penelitian ini MPO tidak berkorelasi dengan LDL, kemungkinan hal ini oleh
karena LDL yang terukur adalah LDL direk dan bukan LDL yang
teroksidasi, dimana LDL yang teroksidasi yang berhubungan dengan
terjadinya proses aterosklerosis.
Pada kelompok dislipidemi non SKA, tidak didapatkan korelasi
antara hs CRP dengan HDL dan trigliserida (r= -0,256, p= 0,138; r= -0,307,
p= 0,073), terdapat korelasi negatif antara hs CRP dengan LDL (r= -0,390,
p= 0,021). Tidak terdapat korelasi antara hs CRP dengan HDL, LDL dan
trigliserida pada kelompok dislipidemia SKA (r= -0,247, p= 0,152; r= -
0,330, p= 0,053; r= -0,177, p= 0,310).
Tabel 9. Korelasi kadar hs CRP dengan HDL, LDL dan Trigliserida. Kelompok 1 Kelompok 2
R p r P Kolestrol HDL -0,256 0,138 -0,247 0,152 Kolestrol LDL -0,390 0,021 -0,330 0,053 Trigliserida -0,307 0,073 -0,177 0,310
Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji korelasi Pearson
Penelitian yang di lakukan oleh Plenge et al., 2002, tidak terdapat
korelasi antara LDL dan CRP serta Simvastatin dapat menurunkan CRP
dalam waktu singkat. Kemungkinan tidak adanya korelasi antara LDL dan
CRP pada penelitian ini juga di pengaruhi oleh penggunaan obat penurun
profil lipid golongan statin.
Pada penelitian ini, tidak terdapat korelasi yang signifikan antara hs
CRP dengan MPO pada kelompok 2 (dislipidemia SKA), r= 0,099, p= 0,572
(gambar 11). Pada kelompok 1 (dislipidemia non SKA) tidak terdapat
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
50
korelasi yang signifikan antara hs CRP dan MPO, r=0,002, p=0,991 (gambar
12).
Gambar 11. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1) kelompok 1 (dislipidemia non SKA)
Gambar 12. Grafik korelasi kadar hsCRP (CRPKelp 2) dengan MPO
(MPOKelp2) kelompok 2 (dislipidemia SKA)
r= -0,002 p= 0,991
r = 0,099 p = 0,572
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
51
E. Hasil Perbandingan hs CRP dan MPO Subyek Penelitian dengan
Kadar LDL > 140 mg/dl dan Kadar HDL < 40 mg/dl
Subyek yang mempunyai kadar LDL > 140 mg/dl pada kelompok
dislipidemia non SKA sebanyak 10 subyek dan pada kelompok dislipidemia
SKA sebanyak 12 subyek (tabel 10). Rata-rata kadar hs CRP pada kelompok
dislipidemia non SKA adalah 0,38 ± 0,35 mg/dl dan pada kelompok
dislipidemia SKA adalah 0,68 ± 0,54 mg/dl. Kadar hs CRP kelompok
dislipidemia SKA lebih tinggi secara signifkan (p= 0,003) dibandingkan
pada kelompok dislipidemia non SKA. Kadar MPO kelompok dislipidemia
SKA lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok dislipidemia non
SKA yaitu 35,5 ± 35,6 ng/ml vs 25,07 ± 13,3 ng/ml, p= 0,001.
Tabel 10. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar LDL > 140 mg/dl
Kolesterol LDL> 140 (mg/dl)
p Kelompok 1 (10/35) Kelompok 2 (12/35)
hs CRP 0,38 ± 0,35 0,68 ± 0,54 0,003
MPO 25,07 ± 13,3 35,5 ± 35,6 0,001
Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T
Tabel 11. Perbandingan hs CRP dan MPO pada kedua kelompok dengan kadar HDL < 40 mg/dl
Kolesterol HDL< 40 (mg/dl)
Kelompok 1 (18/35) Kelompok 2 (26/35) p
hs CRP 0,65 ± 0,51 1,52 ± 2,2 0,002
MPO 26,17 ± 15,86 39,24 ± 23,46 0,001
Ket: Kelompok 1: kelompok dengan dislipidemia non SKA Kelompok 2: kelompok dengan dislipidemia SKA *Uji T
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
52
Subyek yang mempunyai kadar HDL < 40 mg/dl pada kelompok
dislipidemia non SKA sebanyak 18 subyek, sedangkan pada kelompok
dislipidemia SKA sebanyak 26 subyek (tabel 11). Kadar hs CRP lebih tinggi
secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan
kelompok dislipidemia non SKA yaitu 1,52 ± 2,2 mg/dl vs 0,65 ± 0,51
mg/dl, p= 0,002. Kadar MPO kelompok dislipidemia SKA lebih tinggi pada
kelompok dislipidemia SKA dibandingkan dengan kelompok dislipidemia
non SKA yaitu 39,24 ± 23,46 vs 26,17 ± 15,86 ng/ml, p= 0,001.
Dari tabel 10 dan 11, dapat dilihat bahwa kadar MPO dan hsCRP
lebih tinggi secara signifikan pada kelompok dislipidemia SKA dengan
kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40 mg/dl. Kadar MPO lebih
tinggi signifikan pada pasien dislipidemia SKA dibandingkan pasien
dislipidemia non SKA dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan kadar HDL < 40
mg/dl (p= 0,001 vs p= 0,003; p= 0,001 vs p=0,002). Pemeriksaan MPO
lebih mahal dibandingkan pemeriksaan hsCRP, tetapi MPO lebih sensitif
dibandingkan hsCRP sehingga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan
pemeriksaan MPO jika kadar hsCRP masih dalam batas normal dan jika
benar-benar terdapat indikasi pemeriksaan MPO.
F. Korelasi Kadar Myeloperoxidase dan hs CRP pada Subyek
Penelitian dengan Kadar LDL>140 mg/dl dan Kadar HDL<40 mg/dl
Terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dengan MPO pada subyek
dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia non SKA, tapi
tidak signifkan secara statitik dengan r=0,469, p = 0,124 (gambar 13). Pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
53
subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok dislipidemia SKA,
terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan MPO tetapi tidak
signifikan secara statistik dengan r= 0,614, p = 0,059 (gambar 14).
Pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok
dislipidemia non SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP dan
MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r= 0,145, p = 0,565
(gambar 14). Sedangkan pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di
kelompok dislipidemia SKA, terdapat korelasi positif antara kadar hs CRP
dan MPO tetapi tidak signifikan secara statistik dengan r=0,272, p = 0,178
(gambar 15).
Gambar 13. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1)
pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)
r = 0,469 p = 0,124
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
54
Gambar 14. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp2) dengan MPO (MPOKelp2)
pada subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)
Gambar 15. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp1) dengan MPO (MPOKelp1)
pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 1 (dislipidemia non SKA)
r = 0,614 p = 0,059
r = 0,145 p = 0,565
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
55
Gambar 16. Grafik korelasi kadar hs CRP (CRPKelp2)dengan MPO (MPOKelp2)
pada subyek dengan kadar HDL < 40 mg/dl di kelompok 2 (dislipidemia SKA)
Studi cohort pada 604 pasien yang datang ke IGD dengan keluhan
nyeri dada dan 115 subyek kontrol, didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada
kelompok pasien dibandingkan kelompok kontrol. Kadar MPO pasien
berkorelasi lemah dengan kadar troponin T (r= 0,21, p < 0,001), kadar CRP
(r= 0,10, p= 0,01) dan umur (r= 0,11, p= 0,001) tetapi tidak berkorelasi
dengan lekosit (p= 0,11) (Brennan et al., 2003). Nilai prediksi MPO untuk
mortalitas dan infark miokard yang diteliti pada 1090 pasien dengan SKA
selama periode follow up 6 bulan, MPO tidak berkorelasi dengan marker-
marker penyakit kardiovaskuler dan inflamasi, ternmasuk troponin T,
soluble CD40 ligand dan CRP (Baldus et al., 2003). Penelitian pada 54
pasien ACS, 54 pasien Stable Angina Pectoris (SAP) dan 54 kontrol,
didapatkan kadar MPO lebih tinggi pada kelompok pasien ACS
r = 0,272 p = 0,178
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
56
dibandingkan kelompok pasien SAP dan kontrol dengan p < 0,01.
Myeloperoxidase tidak berkorelasi dengan Troponin I dan hs CRP (Man et
al., 2006).
Pada penelitian ini tidak di dapatkan korelasi yang signifikan antara
MPO dan hs CRP pada kedua kelompok. Hal ini mungkin karena efek terapi
obat-obat penurun profil lipid, yang antara lain adalah golongan obat statin.
Statin atau 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) Reductase
inhibitors dapat menurunkan kadar CRP, selain itu statin berperan untuk
memodifikasi proses inflamasi pada penyakit jantung koroner (Freeman et
al., 2001). Terapi statin efektif untuk prevensi primer pasien penyakit
jantung koroner dengan peningkatan kadar CRP, meskipun kadar lipid
relatif rendah (Pasceri et al., 2000), dilaporkan CRP dapat menurun dalam 8
minggu setelah pemberian cerivastatin. Meskipun respon awal CRP
terhadap statin dan hubungannya terhadap penurunan LDL belum diketahui
(Ridker et al., 2001).
Statin menurunkan kadar kolesterol dengan cara menghambat
sintesis kolesterol di hati, merangsang peningkatan reseptor LDL di hati,
meningkatkan clearence kolesterol LDL dari sirkulasi (Wang et al., 2007).
Statin juga memiliki efek menguntungkan jika diberikan sedini dan seagresif
mungkin pada pasien ACS, hal ini mungkin berhubungan dengan efek
pleiotropic obat ini (Evagelos et al., 2005; Tandon et al., 2005). Efek-efek
pleiotropic dari statin, meliputi:
1. Peran anti inflamasi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
57
Statin mempunyai peran antinflamasi. Statin menginduksi
penurunan protein fase akut seperti CRP. Statin juga mempunyai
keuntungan pada pasien dengan ACS atau vascular injury dan
inflamasi dengan menurunkan hs CRP yang independen terhadap
aksi penurunan kadar lipid (Tandon et al., 2005). Efek anti inflamsi
statin (misal: penurunan kadar CRP plasma) mungkin menstabilkan
vulnerable plaques yang berperan pada ACS. Penggunaan statin
pada pasien dengan peningkatan kadar CRP memberikan survival
lebih besar dan lebih awal secara signifikan dibanding pasien dengan
CRP rendah yang menggunakan statin (Muhlestein et al., 2004).
Terapi statin dapat menurunkan ICAM-1 dan VCAM-1.
Inter-Cellular Adhesion Molecule-1 dan VCAM-1 mempunyai
fungsi pada inflamasi yaitu memediasi adhesi dan migrasi lekosit ke
endotel (Romano et al., 2000; Tandon et al., 2005). Makrofag
merupakan sel yang berperan penting pada inflamsi kronik,
makrofag berasal dari monosit perifer yang diinduksi untuk
bermigrasi melewati endotelium oleh kemokin seperti MCP-1.
Terapi statin dapat menurunkan kemotaksis monosit dengan
menginterferensi MCP-1. Pertumbuhan dan proliferasi makrofag
juga di hambat oleh terapi statin (Romano et al., 2000; Tandon et al.,
2005). Terapi statin juga menurunkan mRNA cyclooxygenase-2
yang berperan pada inflamasi vaskuler (Inoue et al., 2000).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
58
Apoptosis yang bertanggungjawab terhadap berbagai
kejadian fisiologis dan patologis, apoptosis menurun dengan
penggunaan pravastatin tetapi diinduksi oleh fluvastatin, simvastatin,
lovastatin dan atorvastatin yang mungkin mempunyai keuntungan
untuk memperlambat hiperplasia dan restenosis sehingga berperan
pada stabilitas plak. Pravastatin meningkatkan ekspresi gen kolagen
dan sintesis kolagen. Peningkatan sintesis kolagen merupakan salah
satu mekanisme yang bertanggung jawab terhadap stabilitas plak
(Tandon et al., 2005).
2. Peran immunomodulator
Statin menurunkan proliferasi sel T. Atorvastatin, lovastatin
dan pravastatin menurunkan ekspresi major histocompatibility
complex-II (MHC-II) pada sel yang mempresentasikan antigen dan
MHC-II diperantarai oleh aktivasi sel T. Statin menurunkan produksi
sitokin inflamasi seperti tumor necrosis factor- ), Interleukin
), sitokin kemotaktik seperti IL8 dan IL6. Pemberian statin
yang lama juga dapat menghambat proliferator activated receptor
d yang merupakan mediator inflamasi (Tandon et al.,
2005).
3. Peran pada disfungsi endotel
Disfungsi endotel relevan dengan patogenesis progresivitas
dan prognosis penyakit kardiovaskuler, ditandai dengan penurunan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
59
bioavailabilitas NO, oksidasi LDL pada dinding pembuluh darah dan
respon inflamasi vaskuler.
a. Efek terapi statin pada bioavaliabilitas NO
Statin meningkatkan konsentrasi NO di endotel pembuluh darah,
dimana NO berperan sebagai vasodilator, antitrombotik dan
antiproliferasi (Tandon et al., 2005).
b. Oksidasi LDL
Statin menurunkan oksidasi LDL dengan meningkatkan NO yang
dapat membersihkan superoxide yang merupakan anion radikal
bebas yang bertanggungjawab terhadap oksidasi LDL, dengan
menghambat NAD(P)H oksidase, kaskade inflamasi atau melalui
aksi antioksidan (Tandon et al., 2005).
c. Respon inflamasi vaskuler
Statin mempunyai aksi antiinflamasi yang dapat memperbaiki
disfungsi endotel (Tandon et al., 2005).
4. Peran antioksidan
Statin meningkatkan efek antioksidan sistemik melalui
supresi jalur oksidasi. Jalur utama yang dihambat termasuk
myeloperoxidase derived dan nitric oxide-derived oxidants, yang
berperan pada aterogenesis (Shishehbor et al., 2003).
5. Stabilitas plak
Statin menstabilkan plak dengan menghambat MMP9 secara
langsung, menurunkan makrofag dan kandungan ester kolesterol,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
60
meningkatkan kandungan kolagen, menghambat agregasi trombosit,
mempertahankan keseimbangan antara mekanisme protrombotik dan
fibrinolitik, menurunkan stres oksidatif, menurunkan inflamasi
vaskuler, menghambat infiltrasi monosit di dinding pembuluh darah,
menghambat proliferasi sel otot polos, meningkatkan apoptosis sel
(Tandon et al., 2005).
6. Koagulasi
Statin menghambat trombogenesis dengan menghambat
aktivasi jalur koagulasi ekstrinsik, menghambat adesi dan agregasi
trombosit, mempertahankan keseimbangan mekanisme protrombotik
dan fibrinolitik (Rosenson & Tangney, 1998).
Statin dosis tunggal mungkin meningkatkan fungsi endotel secara
signifikan dan obat ini dapat mengembalikan abnormalitas koagulasi dan
trombosit pada pasien ACS dan in vivo menurunkan reperfusi miokard
(Wolfrum et al., 2004). Selain itu pasien dengan infark miokard akut, kadar
CRP meningkat dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya simptom,
peningkatan CRP mungkin sekunder terhadap status proinflamasi (Blake &
Ridker, 2001).
Pada penelitian ini meskipun terdapat perbedaan MPO dan hs CRP
yang signifikan antara antara kedua kelompok, kadar MPO dan hs CRP
tidak setinggi yang diharapkan. Juga tidak terdapat korelasi antara MPO dan
hs CRP pada kedua kelompok, subyek dengan kadar LDL > 140 mg/dl dan
HDL < 40 mg/dl di kedua kelompok. Hal ini mungkin dikarenakan adanya
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
61
terapi statin sebelum dilakukan pengukuran MPO dan hs CRP pada kedua
kelompok dan pada subyek kelompok dislipidemia SKA setelah masuk RS
diberikan obat penurun profil lipid golongan statin. Dari berbagai efek
pleiotropic statin, yang mungkin akan mempengaruhi kadar MPO dan
hsCRP adalah penurunan ICAM-1, VCAM-1, MCP-I, infiltrasi monosit ke
dinding pembuluh darah, IL6 dan oksidasi LDL (menurunkan NAD(P)H
oxidase). Statin menurunkan ICAM-I, VCAM-I dan MCP-I yang
merupakan sitokin-sitokin yang berperan pada rekrutmen monosit sirkulasi
untuk dapat menuju tempat inflamasi dan masuk ke tunika intima dan
berdiferensiasi menjadi makrofag, dimana MPO merupakan hemoprotein
yang terdapat di granula azurophilic netrofil dan monosit. Sehingga bila
monosit yang masuk ke tunika intima pembuluh darah sedikit, maka MPO
yang dilepaskan juga sedikit. Dengan menurunnya proses inflamasi di
dinding pembuluh darah, pacuan terhadap akan turun, IL6
juga akan menurun yang pada akhirnya CRP yang di produksi oleh hati juga
menurun.
Penelitian yang dilakukan oleh Baldus et al., 2003, pasien dengan
kadar MPO > 350 µg/L meningkatkan risiko terjadinya infark miokard dan
pasien dengan ACS dengan kadar MPO > 350 µg/L dapat memprediksi
outcome pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Homenta et al., 2009,
pasien dengan kadar MPO > 204,9 µg/L dapat memberikan nilai prediksi
terjadinya Major Adverse Cardiovascular Events (MACE). Pada penelitian
ini kadar MPO pada pasien dislipidemia SKA adalah 47,05 ± 40,44 ng/ml,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
62
nilai ini lebih rendah dibandingkan penelitian sebelumnya sehingga perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai titik potong MPO sebagai marker
prognostik terjadinya MACE, nilai normal pada populasi di Indonesia. Nilai
normal populasi Indonesia mungkin berbeda dengan nilai normal yang
sudah ada, berkaitan dengan perbedaan ras, adanya inflamasi dan infeksi
yang berhubungan dengan Indonesia sebagai negara tropis.
Kadar hsCRP dipengaruhi oleh IMT, konsumsi alkohol, aktivitas
fisik, merokok, fungsi hati. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP
dan MPO adalah adanya infeksi, inflamasi, pengobatan (anti inflamasi),
keganasan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hsCRP lebih banyak
dibandingkan faktor-faktor yang mempengaruhi kadar MPO. Pada pasien
dengan fungsi hati menurun, hsCRP tidak dapat digunakan untuk marker
prognostik sedangkan MPO tidak dipengaruhi oleh fungsi hati.
Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi lebih unggul dibandingkan
hsCRP.
Kelemahan-kelemahan pada penelitian ini dapat disebabkan oleh
beberapa faktor. Diantaranya berkaitan dengan kadar profil lipid, hsCRP dan
MPO serta hal-hal yang berkaitan dengan faktor teknis dalam pemeriksaan
sampel penelitian. Selain itu penelitian ini dilakukan dengan metode
penelitian cross sectional sehingga tidak dapat diketahui outcome pasien
(kematian, gagal jantung, serangan ulang infark miokard) sedangkan CRP
dan MPO merupakan marker prognostik terjadinya infark miokard, gagal
jantung, serangan infark miokard berulang dan kematian.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
63
Faktor yang berkaitan dengan kadar profil lipid adalah sampel
penelitian ini diambil tanpa menghentikan obat-obat penurun kadar profil
lipid (seperti golongan statin). Obat seperti statin ini akan memurunkan
kadar LDL, trigliserida, marker inflamasi (CRP) dan memperbaiki kadar
HDL.
Faktor yang berkaitan dengan kadar MPO:
1. Adanya kendala teknis, antara lain adalah tidak presisinya pemipetan
pada pemeriksaan MPO yang dapat menyebabkan hasilnya rendah
palsu sehingga dapat mempengaruhi perhitungan statistik.
2. Adanya interferensi dari obat penurun kadar profil lipid (golongan
statin) yang mungkin juga mempengaruhi kadar MPO.
3. Pengukuran kadar MPO hanya dilakukan satu kali pada waktu pasien
datang. Mungkin sebaiknya pemeriksaan kadar MPO dilakukan
secara serial.
4. Sampel pada kelompok dislipidemia SKA diambil pada saat belum
mendapat terapi heparin. Kadar MPO setelah pemberian terapi
heparin merupakan gambaran MPO subendotelial yang lebih baik
dan kadar MPO setelah terapi heparin lebih tinggi dibandingkan
sebelum terapi heparin (Baldus et al., 2006). Waktu pengambilan
sampel untuk pemeriksaan MPO ini mungkin mempengaruhi kadar
MPO yang terukur pada sampel penelitian ini.
Faktor yang berkaitan dengan kadar CRP:
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
64
1. Adanya interferensi dari obat penurun profil lipid (seperti golongan
statin) yang juga dapat mempengaruhi kadar CRP.
2. Pengukuran CRP hanya dilakukan satu kali dan diambil pada saat
pasien datang. Mungkin diperlukan pemeriksaan serial kadar CRP
dan peningkatan CRP dalam waktu 6 jam dari mulai timbulnya
simptom.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
65
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan kadar
MPO dan hs CRP pada kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara
signifikan dibanding kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001).
Myeloperoxidase merupakan marker inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih
unggul dibandingkan dengan hsCRP.
B. Saran
1. Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO
secara berkala untuk memprediksi infark miokard.
2. Perlu dilakukan penelitian kohort untuk menentukan titik potong MPO
sebagai faktor prediktor infark miokard, outcome dari pasien dengan infark
miokard, interval pemeriksaan MPO dan dilakukan bersama dengan
marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1, ICAM 1, oxidised
LDL, NO, MMP9.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
66
RINGKASAN
Proses aterosklerosis pembuluh darah jantung merupakan proses awal dari
Sindrom Koroner Akut. Dislipidemia merupakan faktor risiko mayor terjadinya
penyakit arteri koroner (Jellinger, 2001). Faktor risiko PJK selain dislipidemia
adalah diabetes mellitus, hipertensi, merokok dan obesitas (Kamso et al.,2002).
Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992 di Indonesia, kematian
akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) pada kelompok
umur 45-54 tahun. Kematian akibat penyakit kardiovaskuler berdasarkan SKRT
pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali tetap menempati urutan pertama
dan persentasenya semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun
1992 (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995).
Myeloperoxidase (MPO) adalah hemoprotein dengan berat molekul 144
kDa (Apple et al., 2005). Myeloperoxidase, melalui reaksi hydrogen peroxidase
membentuk radikal bebas dan zat oksidatif dengan aktivitas anti mikrobial tetapi
juga meningkatkan kerusakan oksidatif jaringan host dengan menggunakan efek
pleiothropic pada sistem vaskuler dengan akibat potensial pada perkembangan
ateroslerosis, disfungsi endotel, tidak stabilnya plak dan respon ventricular
remodelling setelah ischemic injury (Roman et al., 2007).
C-Reactive Protein adalah pentraxin sirkulasi yang berperan pada respon
pertahanan imun manusia dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada
inflamasi sistemik derajat rendah. C-Reactive Protein diproduksi di hati sebagai
bagian dari respon fase akut. Aktivitas CRP dirangsang oleh sitokin terutama IL6,
IL tumor necrosis faktor (TNF) Hirschfield & Pepys, 2003).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
67
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan kadar
MPO serum dan hsCRP serum sebagai marker inflamasi di antara penderita
dislipidemia non SKA dan dislipidemia SKA.
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian potong lintang, subyek
penelitian adalah penderita dislipidemia SKA yang datang ke IGD RSDM
Surakarta dan dislipidemia non SKA kontrol di poliklinik Penyakit Dalam RSDM
Surakarta. Didapatkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
sejumlah 35 orang untuk setiap kelompok. Analisis statistik menggunakan uji T
dan uji korelasi Pearson, p bermakna apabila < 0,05 dengan interval kepercayaan
95 %.
Kriteria inklusi untuk kelompok dislipidemia non SKA meliputi usia > 45
tahun, minimal satu dari laki-laki < 40 mg/dl dan
, tidak terbukti
menderita/mempunyai riwayat menderita SKA, menyetujui dan menandatangani
surat pernyataan bersedia sebagai subyek penelitian. Kriteria inklusi untuk
kelompok dislipidemia SKA meliputi usia > 45 tahun, penderita yang datang ke
IGD dengan keluhan utama Chest pain dengan minimal satu dari: EKG yang
spesifik (gelombang Q), marker kardiak: Troponin I > 1,0 µg/L (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2007), Creatine Kinase-MB (CKMB) mass
>7.5 ng/mL (Melanson et al., 2004), minimal
laki-laki < 40 mg/dl dan perempuan < 50 mg/dl, trigliserid ,
menyetujui dan menandatangani surat pernyataan bersedia sebagai subyek
penelitian. Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok meliputi adanya infeksi atau
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
68
inflamasi yang ditandai dengan peningkatan kadar sedang
minum obat anti inflamasi, fungsi hepar menurun yang ditandai dengan kadar
albumin < 3,4 mg/dl (Burtis et al., 2008), riwayat penyakit keganasan.
Pemeriksaan laboratorium didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan
(akurasi) analitik sehingga mutu hasil pemeriksaan dapat dipertanggungjawabkan.
Data karakteristik subyek dalam bentuk rerata dan simpangan baku. Untuk
analisis beda rerata kadar MPO, hs-CRP dan beberapa parameter dislipidemia
pada dua kelompok populasi (SKA dan non SKA) digunakan statistik
independent t-test. Untuk mengetahui derajat kekuatan hubungan dua variabel
digunakan korelasi Pearson. Analisis statistik diolah menggunakan program
komputer, nilai p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Hasil penelitian didapatkan perbedaan kadar MPO dan hs CRP pada
kelompok dislipidemia SKA dan lebih tinggi secara signifikan dibanding
kelompok dislipidemia non SKA (p=0,001). Myeloperoxidase merupakan marker
inflamasi yang lebih sensitif sehingga lebih unggul dibandingkan dengan hsCRP.
Pada usia > 45 tahun dengan faktor risiko diperlukan pemeriksaan MPO
secara berkala untuk memprediksi infark miokard. Perlu dilakukan penelitian
kohort untuk menentukan titik potong MPO sebagai faktor prediktor infark
miokard, outcome dari pasien dengan infark miokard, interval pemeriksaan MPO
dan dilakukan bersama dengan marker-marker yang lain seperti MCP 1, VCAM 1,
ICAM 1, oxidised LDL, NO, MMP9.