Download pdf - CPR_Lysis. 2.1ppt

7/25/2019 CPR_Lysis. 2.1ppt

1/61

jraleszts alatt vgzettreperfzis therpia

Dr. Nagy Gergely

Orszgos MentszolglatDebreceni Mentlloms

OMSZ Lgiment KhtDebreceni Lgibzis

[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]


2/61

1769.: Sweiten 1878.: Boehm

1961.: Peter Safar 1963.: Els OMSZ sikeres CPR

1974.: els sikeres CPR alattiszisztms fibrinolysis

kzlse 1980-1990.:magyar protokoll 1984: Els OMSZ AMI thrombolysis 1995.: Els PAD program (USA)

2000.: ILCOR, ERC ajnls 2003.: MRT 2003.: MRT: magyar PAD program 2005.: j ERC algoritmusok

2006.: j MRT, OMSZ ajnls

Peter SafarApril 12, 1924 - August 3, 2003

The "Father of CPR"


3/61


4/61

Krdsek

Van-e ltjogosultsga?

Indikcis/kontraindikcis kritriumrendszer?

Milyen szerrel, milyen protokoll szerint?


5/61

A thrombolysis s a CPR viszonya

Contraindikci

Nem contraindikciultimum refungium

Indikci???


6/61

A logika


7/61

Amennyiben a fibrinolitikus kezels indikcijaegyrtelm s a beteg mg nem kapottprehospitlis fibrinolitikus kezelst, akkor aztminl elbb el kell kezdeni. Az ajt-t idtrendszeresen mrni kell, s gyelni arra, hogy az30 percnl rvidebb legyen. Ahol lehetsg van

primer PCI-re, ott annak megfelelen kell eljrni.

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokolljaA mellkasi fjdalom diagnosztikja s kezelse

Kszt e t t e : A Kardiolgiai Szakmai Kollgium

A szakmai protokoll rvnyessge 2008. december 31.


8/61

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve

A thromboembolik megelzse s kezelseKsztette: a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg,

felkrt szakrtk, s a Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium

A kezels indikcii: a thrombolytikus kezels masszv

pulmonlis emboliban (2B), MVT esetnphlebographival igazolt, a vena renalisok magassgig

terjed alsvgtagi, a vllvi vnkat (venographival

igazolt Paget-Schroetter szindrma) rint thrombosisokakut szakban s phlegmasia coerulea dolens

kialakulsakor (2C) javasolhat. Haemodynamikai

instabilitst okoz pulmonlis embolinl ktelez

.Azanya lett ment cllal, egyni megtls alapjn

terhessgben is vgezhet thrombolytikus kezels. Ids

korban szinte mindig a heparin a vlasztand szer.

A szakmai irnyelv rvnyessge: 2008. december 31.


9/61

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokolljaPulmonalis embolia

Kszt e t t e :A Kardiolgiai Szakmai Kollgium

Thrombolysist kell vgezni minden masszv PEesetn (extenzitl fggetlenl) mg terhessgben,illetve a szls krli idszakban is. Ilyenkor

klnsen fokozott a vrzses szvdmnyekveszlye, ezrt thrombolysis csak hemodinamikaiinstabilits, illetve vitlis fenyegetettsg esetn jn

szba .

A szakmai protokoll rvnyessge: 2008. december 31.


10/61

Adatok keringslells alatt

alkalmazott thrombolysisrl

A keringsmeglls hatsai: coagulatio,inflamatios vlasz, apoptosis, no reflow

jelensg llatksrletekBttiger et al, 1997. ResuscitationFisher et al, 1996. Intensive Care Med

Humn bizonytkokGando et al, 1997. Thromb HaemostSchreiber et al, 2002. Resuscitation


11/61

Cerebral Performance Categories

CPC 1 J neurolgiai kimenetel. ber,munkakpes, norml letvezetsre kpes.Lehet minor pszicholgiai vagy neurolgiaideficit (enyhe dysphasia, nem slyoshemiparesis, vagy kisfok agyidegkrosods)

CPC 2 Enyhe agykrosods.

CPC 3 Slyos agykrosods.

CPC 4 Kma, vegetatv llapot.

CPC 5 Agyhall


12/61

Humn vizsglatok

Pulmonalis embolia

Dtum

Kezdritmus

Lysisszere

Lysisvs. std

ROSCLysis vs.std

Elbo-csjtslysis vsstd

VrzsLysis vsstd

Krkciyan

2

0

0

0

PEA/

asysolert-PA

21 vs.

21

81% vs.

43%

10%

vs. 5%

14% vs.

0%

Janata

2

0

0

3

All rt-PA36 vs.

30

67% vs.

43%

19%

vs. 7%

25% vs.

10%

Retrospectv study-k


13/61

Humn vizsglatok

AMI

Dtum Kezd

ritmus Kezels Lysis vs.standard

Elbo-

csjtslysis vsstd

Vrzs

Lysis vsstd

Van

Campen

1993tbbnyire

VF

rt-PA vs.

none

33 vs. 3661% vs.

33%

3% vs. 3%

Schiele 1996tbbnyire

VF

rt-PA vs.

none308 vs. 373

52% vs.

38%NA

Stewart 1996tbbnyire

VF

rt-PA vs.

none 53 vs. 48787% vs.

42% NA

Retrospectv study-k


14/61

Humn vizsglatokVlelmezett thromboembolis aetiolgia

mdszer ritmuslysisszer Beteg

lysis vs.placebo

ROSCLysis vs

placebo

24hTlls

Lysis vsplacebo

KHelhagys

Lysis vsplacebo

Nem randimizlt vizsglatok

Bttiger

2

00

1

prospektv All rt-PA vs.standard

40 vs.50

68% vs.44%

35%

vs.

22%

15% vs.8%

Lederer

2

0

0

1

Eset

kontroll Allrt-PA vs.

standard

108 vs.

216

70% vs.

51%

48%

vs.33%

25% vs.

15%

Stadlbauer

2

0

06

Eset

kontrolllAll

rt-PA/TNK

vs. stand.

99 vs.

1087

46% vs.

33%NA

14% vs.

10%


15/61

1% vs.

0%

3% vs.

0%

21%vs.

23%

117vs.

116

t-PA vs.

placeboPEA

Placebo

control

20

0

2

Abu-

Laban

5% vs.

6%

10%

vs. 6%

42%

vs. 6%

19 vs.

16

TNK vs.

placeboAll

Placebo

control

2

0

0

4

Fatovich

KH

elhagysLysis vsplacebo

24h

TllsLysis vsplacebo

ROSCLysis vsplacebo

Beteg

lysisvs.placebo

lysisszerRit-mus

mdszer

D

tum

Randomizlt vizsglatok


16/61

Thrombolysis during Resuscitation for Out-of-

Hospital Cardiac Arrest

Bernd W. Bttiger, M.D., Hans-Richard Arntz, M.D., Douglas A.Chamberlain, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Ann Belmans, M.Sc., Thierry

Danays, M.D., Pierre A. Carli, M.D., Jennifer A. Adgey, M.D., ChristophBode, M.D., Volker Wenzel, M.D., M.Sc., for the TROICA Trial

Investigators and the European Resuscitation Council Study Group

NEJM, Vol 359:2651-2662, December 18. 2008.

Vgpontok:Elsdleges: 30 napos tllsMsodlagos: krhzi elbocsjts

ROSC24 rs tlls

neurolgiai kimenetel


17/61

Eredmnyek 443 esetet kveten: az asystolia

kezd ritmusk szelektlva lettek

1050 esetet kveten a vizsglatotlelltottk

A kt csoport minden vgpontban =.


18/61

Vgpontok TNK

(%)

Placebo

(%)

p

Krhzi elbocsjts 59.0 59.5 0.931

ROSC 59.6 59.2 0.977

24 rs tlls 35.4 37.9 0.511

Krhzi elbocsjts 18.8 21.0 0.481

Intracranialis vrzs 1.0 0.0 0.133

Major vrzs 8.9 7.4 0.528

TROICA


19/61

Conclusions In TROICA, addition of TNK to standard CPR treatment

did not increase the survival rate. Possible explanations:

- Thrombolysis not generally effective in CA?- Timing of TNK administration: too early/too late?- Negative interactions (vasopressors, pH, etc.)?

- Need for adjunctive anti-thrombotic therapy?

CA remains a high-mortality syndrome with no specifictreatment, even when the arrest is witnessed.

Thrombolytic therapy may still be considered in CAon a case-by-case basis.

Results of TROICA have no bearing on

approved indications for thrombolytic therapy.


20/61


21/61

Contra-rvekPro-rvek


22/61


23/61


24/61

Krdsek


Indikcis/kontraindikcis kritriumrendszer?


?


25/61

Indikcis/kontraindikcis

kritriumrendszer

STEMI

Pulmonalis embolia

A resuscitatiot ignyl llapotok kyel 70%-ban

PE, vagy ACS ll.


26/61

Pulmonalis embolia score-okKanadai pontrendszer Svjci pontrendszer

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja


27/61

Masszv PE

A hemodinamikai instabilits tneteiveljelentkez betegnl a felttelezhetmasszv PE igazolsra a TTE az els s

perdnt vizsglat (15). Ez nmagbanelegend lehet a thrombolysis

indiklshoz. A TEE a centrlis embolustkzvetlenl mutathatja, ami egyben alegkzvetlenebb gy melletti kpalkot

bizonyt mdszer.

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokolljaPulmonalis embolia

Kszt e t t e :A Kardiolgiai Szakmai Kollgium


28/61

Laboratriumi vizsglatokA PE akut fzisban kt laborvizsglat segtheti a diagnzis

megerstst vagy kizrst:1. Vrgzanalzis: artris hypoxia hypocapnival.2. A negatv D-dimer-meghatrozs nagy valsznsggelkizrja a pulmonalis embolit, mg a pozitv eredmny csak

gyanjelknt rtkelhet.

EchocardiografiaAz echokardiogrfia jelentsgre utal akut masszv PE-ben a

tnetek el

fordulsi gyakorisga: 71100% kztt lthat jobbszvfl-tgulat; 38%-ban fordul el bal kamrai kompresszi; 42%-ban paradox septummozgs; az esetek 72%-ban jobb a. pulmonalis tgulat.


29/61

EKGLeggyakoribb EKG-eltrsek PE-ben (az esetek 7094%-ban

szlelhetk) Inkomplett (komplett) JTSZB: 647% Horlis rotci (S1Q3 komplexus): 1324% tmeneti zna thelyezdse, R-tengely-devici: 712%

P-pulmonale: 510% ST-elevci (majd -depresszi) a III-aVF, ill., V2-3 elv.-ben: 1318% V2-3 (V1-4) T-negativits: 3249% S1Q3T3-minta: 1218% Tachycardia: 80%

Ritmus- s vezetsi zavarok: 120%A fentieket egyttesen rtkelve is relatve alacsony az EKG-vizsglat szenzitivitsa (23%) PE-ben, de slyos pulmonalishipertenziban a specificitsa j (97%).



30/61

A kezels ellenjavallatai:Abszolt kontraindikcik:

Testregi vrzsHrom hnapon belli intracranialis vrzsRelatv kontraindikcik:Mtt, biopsia, r punctio, GI vrzs 10 napon bell

Ischaemis stroke 2 hnapon bellSlyos trauma 15 napon bellIdegsebszeti, szemszeti mtt 1 hnapon bellNem kontrolllhat hypertensioVrzkenysgTerhessgBacterialis endocarditisHaemorrhagias retinopathia diabetes mellitusbanMalignus alapbetegsg


A thromboembolik megelzse s kezelseKsztette: a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg,

felkrt szakrtk, s a Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium


31/61


32/61


33/61


34/61


35/61

DE

Mehet

Ne, ha van adat

Ma ez az indikci?


36/61


37/61

ypoxiaypothermia

ypovolaemiaypo/hyper

ionzavarok

oxicus rtalomensios PTX

ampond (szv)hromboembolia

Indikls/kontraindikls


38/61

Vizsglat eleme legyen MVT jelei

Emelkedett CVP jelei

Traumatolgiai ttekints Friss mtti hegek

GI vrzs kizrsa (RDV)


39/61

Anamnesis (ha hozzfrhet) Keringslells krlmnyei, azt megelz panaszok

Pozitv anamnesis, magas rizik Intracranialis vrzs (brmikor) Ischaemis stroke 2 hnapon bell Mtt, biopsia, r punctio, GI vrzs 10 napon bell Slyos trauma 15 napon bell Idegsebszeti mtt 1 hnapon bell Vrzkenysg, vralvadsgtl szedse (magas INR)

Slyos trsbetegsg: malignus alapbetegsg, mj-,vesebetegsg


40/61

Krdsek


Indikcis/kontraindikcis

kritriumrendszer?


?

?/!


41/61

Hatserssg szempontjbl nincs lnyeges

klnbsg az egyes thrombolyticumokkztt. Az alteplz lzisaktivitsa bizonytottan aleggyorsabb, de ez az elny csak az els rravonatkozik. Helyi, intzeti adottsgok s szoksok

dntenek a vlasztand szerekrl sprotokollokrl, de akut masszv PE esetn amielbbi rekanalizci letment cl. A felsoroltak

kzl az alteplzkezels heparinizcival szinkronadsa, valamint az urokinz 3 milli E-vel s azultra-high dzis sztreptokinzkezels javasolt.

PE thrombolysise


A thromboembolik megelzse s kezelseKsztette: a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg, felkrt szakrtk, s a Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium


42/61

A PE thrombolytikus kezelsi smi

Gygyszer Kezdadag Infzi

1. r-tPA vlasztand

elsknt

Nincs 100 mg/2 ra rt-PA vagy

0,6 mg/kg 15 perc,

bolusban2. Streptokinase adand,

rt-PA hinyban

250.000 E/30 perc 100.000 E/ra, max.24 ra

3. UH-Streptokinase Nincs 1,5 ME/2 ra

5. UK 2000 vagy 4400 E/kg

bolus (10-20 perc)

2000 E/kg/ra + UFH

max.12 ra, vagy 4400

E/kg/ra, UFH nlkl,

max.12 raAz Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelveA thromboembolik megelzse s kezelse

Ksztette: a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg, felkrt szakrtk, s a Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium

Thrombolyticumok alkalmazsa


43/61

STEMI-ben

Thrombolyticum Kiszerels Adagols Specifikus

kontraindikc

Streptokinz Kabikinase1,5 milli

egysg

1,5 milli egysg0,9% fiziolgis soldatban,

30-60 perc alatt

Megelz streptz,vagy

anistreptz

kezels

Alteplz(tPA)

Actilyse

50mg

15 mg bolus iv,

majd 0,75mg/ttkg 30 perc alatt iv,

majd 0,5 mg/ttkg 60 perc alatt iv.

max dzis: 100mg!

Tenekteplz

(TNK-tPA)

Metalyse

8000 egysg:(40mg)

----------------------

Metalyse

10000 egysg:

(50mg)

Iv bolusban:

Testmeg < 60kg: 30mgTesttmeg: 60-70kg: 35mg

Testtmeg: 70-80kg: 40mg

Testtmeg: 80-90kg: 45mg

Testtmeg: > 90kg: 50mg


44/61


45/61

Streptokinase

Alteplase

TNK

10000-16000 Ft

135.000 Ft/amp

265.000-298.000 Ft

??


46/61

Krdsek Van-e ltjogosultsga?

Indikcis/kontraindikciskritriumrendszer?

Milyen szerrel, milyen protokoll

szerint?

?

?

?/!


47/61

vatossg


48/61

Sajt adatok 1998. 11. 25. Debreceni Mentlloms

2006. 05. 11., Actylise Flelem, kvncsisg, rutin (???)


49/61

Folow me!


50/61

Sajt adataink Retrospektv vizsglat

Vizsglt csoport: 2006. 05. 11.-tl 2008. 12. 31.-ig CPR melletti

thrombolysisek

Kontroll csoport: 2007. 0. 01.-tl 2007. 12. 31.-ig vgzett CPR-ek

OMSZ Hajd, SzabolcsOMSZ Lgimentk, Db-i bzisNyregyhza Jsa Kh SBO

OMSZ Debreceni Mentlloms


51/61

Kizrsi kritriumok Nem thromboticus aetiolgia

letkor 80 v No-flow id>15 perc 10-nl rvidebb CPR

Adathiny


52/61

EredmnyekLysis csoport Standard CPR

ssz CPR 68 122

Kizrs utn 55 78letkor 58,8 60,9Ffi/n 41/14 52/26

szlelt collapsus (%) 81,8 74,4Laikus CPR 8 5CPR kezds (min) 4 4,69Kezd ritmus (%)

asystolia 40 42,3VF/pnVT 40 38,5PEA 20 19,2


53/61


54/61

KimenetelLysis csoport

n: 55Standard CPR csoport

n: 78

ROSC 49,1 %27

39,7 %31

Hospitalizci 40 %22

29,5 %23

24 h tlls 27,3 %15

16,7 %13

30 nap tlls 12,7 %7

11,4 %9

Krhzi elbocsjts 10,9 %6

7,7 %6

J CPC 10,9 %6

2,6 %2


55/61

Esetismertets I ( 2 0 0 7 . 0 7 . 1 9 . ) 06:14 bejelents:32 ves ffi ers mellkasi fjdalom

06:20: kirkezs: keringslells llapota CPRindul, 2 perces Quick-look: asystolia

ETI (8,5mm, orotrach), O2, PVB (G 16, v. cub.sin.), 300ml Ringer-Laktt iv bolus, :2mg Tonogen

iv, 3mg Atropin iv, 750e IU Streptase iv bolus,majd uannyi /10perc

10. percben ROSC

tadsi paramterei: HR: 120/min, RR:120/75Hgmm, SpO2: 100%. GCS: 11T. EKG: SR,Inf elvezetsekben signifikns ST depressio


56/61

Krhzi utnkvets 6 napos gpi llegeztets

Tracheostomia Tudta visszatrse

MRSA pozitivits, annak szanlsa PCI

ICD beltets Tvozs: CPC 1-el


57/61

Esetismertets II (?) ( 2 0 0 7 . 1 1 . 2 6 . ) 07:04: bejelents:32 ves ffi, otthonban meghalt

07:10: kirkezs: 1-1 gaspol lgzs, kerings nem detektlhat,

lege artis CPR indul, 2 perces Quick-look: PEA

ETI (8,5mm, orotrach), O2, PVB (G 16, v. cub. sin.), 300ml

Ringer-Laktt iv bolus, :2mg Tonogen iv, 3mg Atropin iv

10 CPR utn ROSC,mjad bradycardizlds, PEA Ismtelten CPR indul, prhuzamos thrombolysis mellett (750e IU

Streptase iv bolus, majd 750e IU /10perc)

30. percben ROSC, HAES, dobutamin mellett emelked RR tadsi paramterei: HR: 125/min, RR: 100/70Hgmm, SpO2:

100%. EtCO2: 40 Hgmm, asszisztlt llegeztets, GCS: 11T.


58/61

Krhzi utnkvets II/I+II Tudata 24 rn bell feltisztult (CPC: 1)

Fels GI vrzs: a kombinlt antithromboticus kezelsmdostsra megsznt

Lzas llapot miatt antibiotikus terpia

A hospitalizci 14. napjn ismtelt keringslells (PEA),

60 perces resuscitatio sikertelen, exitus letalis

Bonclelet: atpusos lefuts LAD: eredstl 1,5 cm-re azizomfalba frdik, innentl teljes lefutsban ott halad

(myocardialis bridging)
http://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%A9p:Juan_de_Juanes_002.jpg


59/61

fibrinolysis
http://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%A9p:Juan_de_Juanes_002.jpghttp://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%A9p:Juan_de_Juanes_002.jpghttp://hu.wikipedia.org/wiki/K%C3%A9p:Juan_de_Juanes_002.jpg


60/61


61/61

Apa kszni amegtisztelfigyelmket!