Criminaliteit en problematisch drugsgebruik bij jongeren met een LVB
28 januari 2016
Dr. H.L. (Hendrien) KaalLector LVB en jeugdcriminaliteitHogeschool Leiden / William Schrikker Groep
Programma• Wat is LVB?• Relaties
• LVB – criminaliteit• LVB – middelengebruik
• Herkennen van problematiek• LVB• middelengebruik
• Omgaan met…
1
2
3
4
LVB
Crimina-liteit
Middelen-gebruik
12
2
3
34
?
?
Wat is LVB?
AAIDD• Beperking in Cognitief Functioneren (IQ
70-75)• Beperking in Adaptief gedrag
(Conceptuele, Sociale, en Praktische vaardigheden)
• (AAIDD, Schalock et al., 2010)
VOBC-LVG, Ministerie VWS:• IQ < 70• IQ tussen 70 en 85, mits ook problemen
in Sociaal Adaptief Functioneren
(audio fragment 2: de straatdokter over LVB)
1 ?
Model LVG-problematiek van LKC-LVG (Vermeulen et al., 2007)
LVG-specifieke kenmerken:
en bijkomende kenmerken /problematiek:
komen tot uiting in:
INTELLIGENTIEIQ 50 - 85
LEERPROBLEMEN
ERNSTIGE GEDRAGSPROBLEMEN
BEPERKTSOCIAALAANPASSINGS-VERMOGEN (SAV)
PSYCHIATRISCHESTOORNISMEDISCH-ORGANISCHEPROBLEMENPROBLEMEN INGEZIN ENSOCIALE CONTEXT
en leiden tot:CHRONICITEIT / LANGDURIGE BEHOEFTE AAN
ONDERSTEUNING
1 ?
In de praktijk
• Grote diversiteit in problematiek!!!• Taal- en begripszwakte, ook rekenen, geld …• Denken situatiegebonden, concreet, hier & nu• Laag probleemoplossend vermogen• Behoefte aan structuur, herhaling• Beperkte aandachtsspanne, impulsiviteit• Verhullen, streetwise• Behoefte erbij te horen• Goedgelovigheid, naïviteit• Problemen wb praktische vaardigheden
1 ?
RangeHoogste uitkomst
WAIS GIT KAIT
WAIS-GIT -23 tot +19 36x 13x -
WAIS-KAIT -14 tot +25 43x - 6x
GIT-KAIT -30 tot +30 - 36x 13x
Van Toorn & Bon (2010): 49 mannen met vermoeden van LVB met 3 intelligentie testen getest …
1 ?
Misschien beter: kijken naar hulpbehoefte…
Relatie tussen ondersteuningsbehoefte en intelligentie(Buntinx , Maes, Claes & Curfs, 2010)
Nadruk niet op wat ze niet kunnen maar nadruk op wat familie, vrienden, reguliere en specialistische professionals moeten doen om een zo geïntegreerd mogelijk leven mogelijk te maken
1 ?
9
Lewis Madison Terman (1911)
“There is no investigator who denies the fearful role of mental deficiency in the
production of vice, crime and delinquency…not all criminals are feeble minded but all feeble minded are at least
potential criminals.”
2
Gemiddeld IQ populatie
Gemiddeld IQ delinquente populatie
Gemiddeld IQ populatie zwaardere delinquenten
2
SES
Bindingen
Strain
Zelf-controle
Verkeerde vrienden
Gebrekkige rationaliteit
IQ Criminaliteit?Beschermende
omgeving
Mindere vaardigheden
NB:meeste
onderzoek IQ>85!
RELATIE≠
LINEAIR
2
Algemene criminogene risico factoren (Andrews & Bonta, 2010)
• Antisociaal gedrag in verleden• Antisociaal persoonlijkheidspatroon• Antisociale cognities• Antisociale contacten• Family/huwelijksomstandigheden• School/werk• Vrije tijd/recreatie• Middelen misbruik
2
Even terug: de problematiek• Taal- en begripszwakte, ook rekenen, geld …• Denken situatiegebonden, concreet, hier & nu• Laag probleemoplossend vermogen• Behoefte aan structuur, herhaling• Beperkte aandachtsspanne, impulsiviteit• Verhullen, streetwise• Behoefte erbij te horen• Goedgelovigheid, naïviteit• Problemen wb praktische vaardigheden
2
overvraging
IQ Middelengebruik?Aansluiting
Keuzevrijheid
Zelfmedicatie/stressreductie
Impuls
Korte termijn denken
Beperkt probleeminzicht
:Het is verbazingwekkend hoe weinig delicten [mensen met een verstandelijke beperking] plegen gezien de aard en kenmerken van hun individuele en sociale omstandigheden.
Prof. Tony Holland, 2004
2
Geen betrouwbare gegevens over reguliere detentie of andere plekken in strafrechtsketen
LVB≠
IQ<85
Theorie:
LVB
In NL:
PIJSOV ISD
TBS
32%8%
Internationale studies in detentie
1%
0%
11%
19%
49% 7%
2% delinquenten met LVB…
2% LVB met middelengebruik…
<18 >18
prob midd prob midd
?
Begeleiding LVB-zorg Bijkomende problematiekzonder LVB-zorg
0
10
20
30
40
50
Drank Drugs
PIJ-jongeren
<70 70-85 >85
Top 600: cijfers
“Top-600 criminelen vaak zwakbegaafd”Veertig procent van de Top 600 van gewelddadige criminele jongeren die het Amsterdamse stadsbestuur van straat wil halen, is zwakbegaafd. Zij zullen door hun complexe problemen nooit normaal functioneren zelfs als ze dat zouden willen. Dat is het beeld na het eerste halfjaar van het project, waarvoor de gemeente, politie, justitie, GGD en dertig andere instanties twee jaar hebben uitgetrokken.
“Bijna helft criminele jeugd zwakbegaafd”
“TUIGTOREN VOOR ZWARE JONGENS”Onderzoek heeft uitgewezen dat van deze doelgroep, in de leeftijd 17 tot 27 jaar, zo n zestig procent licht verstandelijk gehandicapt is.
2
Herkenning van LVB!
Diagnose is tijdrovend!
“Professional judgement” leidt vaak tot onderschatting problematiek!
Richtlijnen ‘De Borg’: niet objectief!
Buitenlandse screeners (HASI, LIPS, LDSQ) = IQ<70
3
Hendrien Kaal – Hogeschool Leiden
Henk Nijman - Altrecht
Xavier Moonen – UvA
Doel: Eenvoudige, voldoende accurate inschatting van LVB, geschikt voor gesloten setting, 10-15 minuten.
Welke subsetgeeft beste voorspelling
van IQ < 85?
Grote batterij met
verschillende items
300+ respondenten: LVB en niet-
LVB
3
14 items:
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
LVB normaalbegaafd Test-hertest
% correct % hetzelfde
SCIL 14-17 afgelopen najaar uitgekomen!
3
• De SCIL is uitdrukkelijk bedoeld om snel te kunnen screenen• Het instrument geeft een betrouwbare en valide indicatie, waarbij de zekerheid dat
er sprake is van een LVB toeneemt naarmate de totaalscore op de SCIL lager is. • De SCIL is echter geen instrument waarmee een LVB met zekerheid kan worden
vastgesteld.
• Aanvullend diagnostisch onderzoek dient te worden gedaan om meer gefundeerde uitspraken te kunnen doen
• De te testen persoon moet de Nederlandse taal voldoende beheersen• Afname hoeft niet door testpsychologen, maar vergt wel
voorbereiding• Afname alleen bij twijfelgevallen? Liever niet!
NB….
3
Inzicht in middelengebruik van mensen met LVB:
De SumID-Q brengt in kaart • wat de cliënt aan psychoactieve stoffen kent, • wat hij/zij er van weet, vindt, • wat er in zijn/haar omgeving wordt gebruikt, • wat hij/zij eventueel gebruikt,• wat de gevolgen van gebruik zijn, • wat de motivatie tot veranderen is.
3
VanDerNagel, J., Kiewik, M., Van Dijk, M., De Jong, C., Didden, R. (2011) Deventer: Tactus
Responsiviteitsbeginsel = Een van de voorwaarden voor een
effectieve aanpak van crimineel gedrag
Vereist dat de stijl en modus van de dienst-verlening wordt aangepast aan de context en de relevan-te kenmerken van de individuele cliënt
“Men kan er voor kiezen om kenmerken in kaart te brengen die weliswaar geen voorspellers zijn van crimineel gedrag, maar die wel relevant zijn voor de dienstverlening”
4
Richtlijn Effectieve Interventies LVB(Landelijk Kenniscentrum LVG, 2011)
• Uitgebreidere diagnostiek• Afstemmen van de communicatie• Concreet maken van de oefenstof• Voorstructureren en vereenvoudigen• Netwerk en generalisatie• Veilige en positieve leeromgeving
• Niet alleen ‘wat werkt’ maar ook ‘wie werkt’
4
25
A professionals guide to succes
• Moeite met prioriteren • Trager• Kleiner werkgeheugen• Moeite met verbale input• Inhibitieproblemen• Negatieve interpretatie
sociale informatie• Overschatten
mogelijkheden• Negatief zelfbeeld• Moeite met zelfregulering• Moeite met generalisatie
Ø Maak samen keuzes Ø Neem meer tijdØ Doe minderØ Laat meer zienØ Hele kleine stappenØ Leg uit, bespreek, geef
aanwijzingenØ Vraag om het te laten
zienØ Beloon en stimuleerØ BegrensØ Oefen heel veel en betrek
het sociale netwerk
4
(met dank aan Xavier Moonen)
What works? Ook who works!!
4
Bevindingen:· Zowel LVB als middelenprobleem wordt vaak niet herkend
=>overvragen met het voeren van gesprekken op inzicht + onvoldoende inzet op aanpak middelenprobleem.
· De doelgroep is zeer complexMeervoudige problematiek op meerdere domeinen => Zo lastig, “soms lijkt het of niemand zich probleemhouder voelt”
· Begeleidingsaanpak moet worden toegespitstOa meer aandacht voor motiveren voor hulp, passend bij niveau
· Samenwerking in de keten is nodigo.a. Methodische leerbijeenkomsten op casusniveau met verschillende organisaties waren een succes. Maar zorgaanbod voor de doelgroep vaak niet toereikend
Echt een hele lange adem…(Kea & Van der Lee, 2015)
“Een lange adem is écht nodig bij de LVB doelgroep. Dat is een echte eye opener. Ik probeer nu veel meer aan te sluiten, qua niveau en uitleg. De jongere bepaalt het tempo, en ik heb minder hoge verwachtingen. Ook kan ik beter uitleggen aan ketenpartners dat het tempo lager ligt, ik kan beter onderbouwen wat ik aan het doen ben.”
“Het achterhalen van de functie van gebruik is eigenlijk het allerbelangrijkst. Daar ligt de basis, anders ben je alleen symptomen aan het bestrijden. Ik kwam er achter dat dit vaak anders lag dan ik dacht door het gesprek te voeren vanuit de SUMID-Q.”
“Ik sluit nu meer aan bij wat nodig is en vroeger zou ik misschien eerder hebben teruggemeld. Ik kan me meer inleven. Daardoor houdt de jongere vertrouwen in mij. De doelgroep is vreselijk moeilijk maar als je contact houdt lukt het soms toch een samenwerkingsrelatie op te bouwen. Daar waar iedereen het al heeft geprobeerd en is afgehaakt.”
”Het zit met name in het stellen van haalbare doelen. Vanuit Tactus heb ik geleerd goed te kijken in welke fase van motivatie de verslaafde jongere zit. Op die manier kan ik een haalbaar doel stellen.”
“Ik heb vooral inzicht gekregen in het sociaal emotionele niveau bij jongeren met een LVB. Wat dat betreft functioneren ze vaak echt op kleuter of basisschool niveau, het niveau waarop je ze dus ook moet aanspreken om iets te bereiken. We zijn gewend heel veel inzichtvragen te stellen bij de reclassering. Ik snap nu beter dat dat in die gevallen zinloos is, dat je echt op zoek moet naar andere manieren.”
4
[email protected]://www.hsleiden.nl/licht-verstandelijke-beperking-en-jeugdcriminaliteit
1
1
LVB, Cognitieve Processen en Verslaving �
Reinout Wiers, Ph.D.��
Hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie;�Faculteitshoogleraar FMG-UvA�
Universiteit van Amsterdam�[email protected]�
28 januari 2016 LVB en Verslaving, Utrecht Jaarbeurs�
2
inhoud�
1. Duale Proces Modellen & LVB��
2. Implicaties voor Interventies ��
3
Gecontroleerd: �> STOP!�
Automatische�processen: Neem! �
Ons beeld van verslaving�
3 4
Metafoor Essentie model�
Gedrag bepaald door samenspel twee soorten processen:�- impulsieve processen (associatief) > paard�- reflectieve processen (rationeel) > ruiter�
Verslaving: paard dat makkelijk op hol slaat�
5
Rationele Beslissing Voordelen tegen nadelen
Situatie (alcohol /drug Cues)
Alcohol/ Drug gebruik
Perceptie Motivationele orientatie (Approach/ Avoidance)
Motor Schemas
Associatief/Impulsief Systeem
Reflectief systeem
Essentie model (meer detail: Wiers et al 2007 Pharmacol Biochem Behav; 2015 Oxford Handbook SUD)
Executief Vermogen Werkgeheugencapaciteit “kunnen” bijsturen
Ruiter
paard
Paard
Motivatie voor lange-termijn doelen “willen” bijsturen
+
-
6
Sterkere effecten bij adolescenten
• Snellere sensitizatie > automatische processen die aanzetten tot meer gebruiken (dieronderzoek; mensonderzoek)
• Alcohol/drugs hebben negatieve invloed op (nog ontwikkelende) controlerende processen (dieroz, mensen?)
• Netto effect: verstoorde balans automatisch geactiveerde impuls om te gebruiken en meer “verstandige” controlerende processen.
• Review: Wiers et al 2015 Curr Add Reports
2
7
Salience
Control
Memory Memory
Control
Drive Salience Drive STOP GO
Non-Addicted Brain Addicted Brain
Vergelijkbare modellen gebaseerd op fMRI en neurobiologisch onderzoek,
bijv. Volkow et al 2004
8 (Health Psychol Rev, 2008)
Duale proces modellen�
9
Duale proces modellen en gezondheid�
- Veel gedrag als gemeenschappelijke uitkomst van: �
> impulsieve/associatieve processen�> controlerende/reflectieve processen�
�Soms wint de een, soms de ander,
afhankelijk van persoon en omstandigheden…�
10
Impliciet Geheugen en Cognitie�
• Onderzocht met testen waarvoor:� - geen bewuste herinnering nodig is� - geen Introspectie nodig is�
�• Voorbeelden:�
- impliciete associaties� - attentionele bias� - automatische actie-tendensen�
11
Recente studies; ondersteuning duale procesmodellen verslaving
(Grenard et al, 2008; Thush et al 2008, Houben & Wiers, 2009)
Alcohol Gebruik Automatische
Processen
Vermogen om impulsen te reguleren Werkgeheugen capaciteit
Bijv. Thush et al 2008: N = 88 vmbo leerlingen
12
Hoe meten we dat? IAT probeer uit op www.impliciet.eu
Zie ook (Houben &
Wiers, 2006; Thush &
Wiers, 2007)
Actief Alcohol
Neutraal Fris
energiek
Index automatische associaties
= RT2 -
RT1
1
2
Neutraal Alcohol
Actief Fris
energiek
3
13
Werkgeheugen: SOPT
14
Werkgeheugen
15
Resultaten: voorspellen drinken Zwakke Controle Functies: Associaties Voorspellen alcohol Gebruik en problemen
Sterke Controle Functies: Bewuste verwachtingen (voordelen vs. nadelen) Voorspellen Alcohol Gebruik en problemen 16
Inmiddels serie studies - Grenard et al. 2008: associaties x WM > roken &
drinken - Hofmann et al, 2008; 2009. associaties x WM >
sexuele interesse; agressie; snoepen - Houben & Wiers (2009): associaties x executieve
controle voorspelt (probleem) drinken - Peeters et al. (2012; 2013, REC-4 kinderen): automatische toenaderings-neiging voorspelt escalatie van alcoholgebruik bij hoog-risico
adolescenten met zwak werkgeheugen
Review: Wiers et al 2015 Curr Add Reports
Alcohol & Effecten op hersenen adolescenten
Alcohol & Effecten op hersenen adolescenten
4
Wat is gevolg probleemdrinken�
• Twee heel verschillende effecten� 1. Hypergevoelig worden op cues� - hersenen: cue-reactivity� - gedrag: aandachtbias, geheugenassociaties, toenaderingsbias >> veel evidentie� 2. Minder goede ontwikkeling cognitieve controle-functies >> minder sterke evidentie�
20
Dus in het algemeen: - gedrag bepaald door samenspel automatisch in gang gezette motivationele processen en meer bewuste overwegingen - welke invloed gedrag bepaalt hangt af van:
* sterkte specifieke associaties * bewuste overtuigingen * sterkte executieve controle-processen (op dat moment!) * motivatie om bij te sturen
21
Dus bij LVB: - Relatief zwakke controlerende functies (werkgeheugen en IQ correleren hoog) - Dus relatief zwakke ruiter, ofwel gedrag
wordt in belangrijke mate bepaald door associaties en weinig door lange-termijn overwegingen
- Dus… interventies die kant op sturen?
22
23
inhoud�
1. Duale Proces Modellen & LVB��
2. Implicaties voor Interventies ��
24
Behandelen vanuit deze metafoor?
5
Pillen of praten?
Alweer een symposium met die originele titel Alsof er niet meer is om mensen te behandelen
Huidige praktijk: Mijn boodschap:�Er is meer dan�Pillen en praten,��Cognitieve�Trainingen��Bij uitstek �geschikt voor�LVB�
Pillen�
Disulfram. �Maakt je ziek als je drinkt. Maar vermindert niet de zucht. Kan gevaarlijk uitpakken daarom. €15 �� Naltrexon. �Werkt voor sommige mensen als zuchtremmer. Genetische screening aanbevolen. €18 ��Acamprosaat. �Helpt ook sommige mensen, de vraag blijft wie. €21 ��”Today’s special” Baclofen.� Goedkoop en wellicht werkzaam in hoge dosis. Probeer gratis! www.bacofenstudie.com��Modafinil. �Extra lekker als u van impulsief beslissen houdt. €14 �
Praten�
Cognitieve Gedragstherapie. �De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. €15 �� Motiverende gespreksvoering. �Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. €18 ��Minesota model.� Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. €21 ��Good old psychoanalyse. �De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. €14 �
Cognitief Trainen�
Aandachttraining. �Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15 �� Actietendenstraining. �Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. €18 ��Werkgeheugen training. �Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleem-drinkers met sterke associaties €17 ��Selectieve inhibitietraining. �Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. €21 ��Interpretatiebias training. �Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. €14 �
Praten�
Cognitieve Gedragstherapie. �De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. €15 �� Motiverende gespreksvoering. �Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. €18 ��Minesota model.� Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. €21 ��Good old psychoanalyse. �De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. €14 �
Cognitief Trainen�
Aandachttraining. �Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15 �� Actietendenstraining. �Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. €18 ��Werkgeheugen training. �Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleem-drinkers met sterke associaties €17 ��Selectieve inhibitietraining. �Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. €21 ��Interpretatiebias training. �Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. €14 �
30
Middelen “kapen” motivationele system (mesolimbisch DA; en zetten zichzelf bovenaan motivationele hierarchie.�
Wat is aandacht-bias?
6
31
1 pixel� 2 pixels�
X ..
In het lab: Aandachtbias voor alcohol�
32
1 pixel� 2 pixels�
..
Alcohol trial�
33
Aandacht Re-training alcohol �(Schoenmakers et al. 2010 Drug Alc Dep)�
37 alcoholisten: 5 x trainen in alcohol-kliniek (Attentional Retraining of placebo-training). �
* Effecten op Attentional Bias �
+ voorzichtige indicaties�klinische effecten �-minder snel�terugval; �- kortere succesvolle �Behandelduur�- Ook effecten bij roken�
Praten�
Cognitieve Gedragstherapie. �De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. €15 �� Motiverende gespreksvoering. �Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. €18 ��Minesota model.� Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. €21 ��Good old psychoanalyse. �De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. €14 �
Cognitief Trainen�
Aandachttraining. �Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15 �� Actietendenstraining. �Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. €18 ��Werkgeheugen training. �Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleem-drinkers met sterke associaties €17 ��Selectieve inhibitietraining. �Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. €21 ��Interpretatiebias training. �Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. €14 �
Praten�
Cognitieve Gedragstherapie. �De populairste keus. Helpt veel mensen, maar een jaar later komt de helft weer terug. €15 �� Motiverende gespreksvoering. �Populair, ook samen met CGT. Ongeveer even effectief. €18 ��Minesota model.� Twaalf stappen, je bent machteloos en samen met lotgenoten (en desgewenst God) versla je de verslaving. Ook ongeveer even effectief. €21 ��Good old psychoanalyse. �De werking is niet duidelijk en je moet het zelf betalen, maar het blijft lekker liggen op de divan. €14 �
Cognitief Trainen�
Aandachttraining. �Lijkt effectief bij angst en verslaving. Keer of vijf trainen. €15 �� Actietendenstraining. �Effectief bij (alcohol)verslaving. Nieuwe toepassingen in onderzoek. Vergelijkbare dosering. €18 ��Werkgeheugen training. �Vereist veel oefening, maar kan misschien bij veel problemen helpen. Nuttig voor probleem-drinkers met sterke associaties €17 ��Selectieve inhibitietraining. �Lijkt effect te hebben bij alcohol en overeten. Moet nog onderzocht in klinische groepen. €21 ��Interpretatiebias training. �Succesvol bij angst, eerste onderzoek bij verslaving. €14 �
36
(eerst meten (Wiers, Rinck, e.a. 2009 Genes, Brain, Behav )�
7
37
Indirect Meten actie-tendens�
Vorm bepaalt actie�Liggend: duwen rechtop: trekken�
�
38
Trekken: zoom in�
39
duwen: zoom uit�
40
Meten (50% duw, 50% trek alcohol) Resultaten Wiers, Rinck et al, G2B, 2009)�
rt dif alcohol
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
120
light heavy AA heavy AG/GG
ms rt dif alcohol
zware drinkers �trekken alcohol�gemakkelijker �naar zich toe��vooral zware�drinkers met �risico-variant�
mu-opioid receptor gen, ook gerelateerd aan cue-induced craving�(van den Wildenberg et al., 2007, ACER)�
41
1st klinische studie� �
214 alcoholverslaafde patienten in Duitse kliniek (Lindow):�* 2 experimentele condities�
(alcohol wegduwen met of zonder instructie)�* 2 controle condities (niks of verlengde meting)�
Gegeneraliseerde effecten, o.a. IAT�
Softdrinks Avoid
effect training on IAT (D-score)
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Training Control
condition
App
roac
h B
ias
(D-s
core
)
pretestposttest
Softdrinks Avoid
Alcohol toenaderen
Fris verwijderen
cola
Fris toenaderen
Alcohol verwijderen
pakken
Vooraf: beide groepen categoriseren �Alcohol makkelijker met toenadering�
Achteraf: alleen getrainde groep�categoriseert alcohol makkelijker met verwijderen�
8
43
Effect op terugval 1 jaar later�
44
Replicatie: Approach bias re-training�Eberl, Wiers, Pawelczack, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2013
Developmental Cognitive Neuroscience�
• N = 509, training / no training�• Replicatie met mediatie & moderatie�
B = 0.570 p = 0.041
B = -0.372p = 0.048
B = 0.400 p = 0.014
B = -0.374 p = 0.009
b
c
c’
B = -0.72 p = 0.097
Change in Alcohol Approach-Bias
Training Condition
Treatment Outcome
Age # Previous Detoxifications
B = -0,230 p = 0.001
Approach bias at pretest
B = -0,91 p < 0.001
45
Meer zien? Uitzending gemist �> Labyrinth �> Verslaving - Wiers�
46
Is het eigenlijk breintraining?�
C. E. Wiers et al�2015�Am J Psychiatry�
Sterkere verandering�in hersengebieden�Belangrijk in motivatie�(mesolimbische gebieden�Amygdala), na echte�Training dan na �neptraining�
47
Praktische Consequentie: “Praten” & “Trainen”�Website�(www.impliciet.eu)��Nu zelftraining��huiswerk-mogelijk�heid voor therapeuten���Ø Kan aangepast worden voor LVB niveau. (Meten lastig:
Neomi van Duijvenbode Radboud Nijmegen), instructie training. Bijv. KP project/promotie? Contacteer me.�
�48
Uitdaging: training saai�
Oplossing 1: combineren met CGT/MI met speciale aandacht voor motiveren om te trainen ��protocol: Boffo et al., 2015 trials; & Wiers et al. In: G. M. Schippers, M. Smeerdijk & M. J.M. Merkx (Red). Handboek cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken. Utrecht: Stichting Resultaten Scoren, Pp. 411-427 �
9
Oplossing 2: gamificeren�• Kan helpen, maar….�• moeilijk om prof. games te evenaren�• creëert motivatie om training te doen, niet
noodzakelijkerwijs om te veranderen�• motiveren nog steeds belangrijk�• aio-project Wouter Boendermaker�• postdoc: Marilisa Boffo�• ook mogelijkheden voor�onderzoek met lvb…�
Onderzoek“Aandachtsbajes” DeeffectiviteitvanCognitiveBiasModification(CBM)trainingbijjongerenindegeslotenjeugdzorg
• Drs.HansvanderBaan(promovendus)
Dr.BrunoVerschuere(co-promotor)Dr.AnnematdeCollot-d’Escury
Prof.Dr.ReinoutWiers(promotor)i.s.m.Bascule(Prof.Popma,drs.DeRuighe.a.)
Onderzoek“Aandachtsbajes”Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI’s) en Jeugdzorg+ instellingen �
(strafrechtelijk en civielrechtelijk)�
§ CBM training bij cannabis- en/of alcoholgebruik�§ Motiverende gespreksvoering�
§ Gedeelte training: 200 jongeren uit bovenstaande groep, waarbij sprake is (geweest) van cannabis- en/of alcoholgebruik�
§ Naar schatting 25% van de jongeren in JJI’s zijn LVB (http://www.wegwijzerjeugdenveiligheid.nl/; 27-01-2016), en veel kampen met taal- en/of aandachtsproblematiek�
→ Dataverzameling begonnen in februari 2014�
DeinstellingenDeelnemende instellingen:�(JJI De Heuvelrug, Zeist)�JJI De Hartelborgt, Spijkenisse �JJI De Hunnerberg, Nijmegen �JJI Teylingereind, Sassenheim�JZ+ De Koppeling, Amsterdam Zuidoost�(JJI Amsterbaken, Amsterdam)�JJI Lelystad, Lelystad (landelijk LVB)�
53
Conclusies: �-> Samenspel executieve functies en automatische processen belangrijk bij verslaving: automatische processen belangrijker bij zwakke executieve functies (lvb)��-> Nieuwe methoden om ze direct te beïnvloeden, moeten nog wel aan-�
gepast worden voor lvb�54 54
10
Andere Training�
Mindfulness Meditatie. We weten nog niet precies hóe het werkt, maar het lijkt te werken bij veel problemen. €15 �� Hardlopen. Niet alleen lekker bij depressie, de aandachtbias voor sigaretten wordt ook minder! €16 ��Zelfdiscipline trainen op de lagere school. Kinderen leren niet alleen meer, ze gaan ook later roken en drinken. €21 ��Gerichte persoonlijkheid gebaseerde preventie op de middelbare school. €17 �� �
Meer lezen?�
Verschijnt 7 juni
Angsten, verslavingen en andere problemen worden gewoonlijk
aangepakt met medicijnen en praatsessies. Toch blijven veel mensen
machteloos in dergelijk probleemgedrag hangen. Iemand met een
sociale fobie schrikt al bij het woord ‘toespraak’ en een zware drinker
kan zijn aandacht maar moeilijk van een drankreclame wegleiden.
Recent is er nog een derde mogelijkheid ontwikkeld om dit soort
problemen concreet te verhelpen: gerichte mentale oefeningen. Met
dergelijke ‘training’ kunnen de hersenprocessen die voor problemen
zorgen direct worden beïnvloed. Zo kan via oefeningen de focus op
reclames voor alcohol verdwijnen en kan de angst voor onbekende
mensen beheersbaar worden.
Grip op je problemen is een baanbrekend boek over een nieuwe omgang
met verslavingen, angsten en gerelateerde problemen. Zo krijgt de
lezer naast de nieuwste psychologische en neurowetenschappelijke
inzichten ook praktische tips om met alledaagse angsten, verleidingen
en andere problemen om te gaan, of om jongeren hierin te begeleiden.
Reinout Wiers (1966) is hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie
aan de Universiteit van Amsterdam. Voor zijn werk naar het meten en
beïnvloeden van neurocognitieve processen bij verslaving kreeg hij de
prestigieuze Vidi- en Vici-subsidies van NWO. Hij publiceerde meer dan
100 wetenschappelijke artikelen op dit terrein en schreef daarnaast
vele boekhoofdstukken en boeken, zowel voor vakgenoten als voor een
breed publiek. In 2007 verscheen van zijn hand Slaaf van het onbewuste,
Over emotie, bewustzijn en verslaving.
Reinout Wiers | Grip op je problemen | 264 blz. | € 18,95
Verhoor- en vraaggesprekken bij LVB jongerenANNABEL SAK, MSC.
De feiten
u 2,5-10% veroordelingen blijkt onterechtu Grootste oorzaak: foute ooggetuigenverklaring
u Ook veel dwalingen bij zaken zonder getuigen
u Valse bekentenissen
u €25 miljoen per jaar schadevergoedingenu Excl. emotionele schade
u Excl. verspilde kosten politieonderzoek
Kwetsbaarheid
u Eerder in aanraking met criminaliteitu Beïnvloedbaaru Stress en angst
u Agressie
u Heftig ontkennen
u Compliance
u Zwijgrecht niet begrijpbaar
u Licht verstandelijk beperkten niet herkend
Studioverhoor
u Minderjarigenu Speciaal opgeleide studioverhoordersu Kleurrijke, kindvriendelijke omgevingu Video-opnames
Beïnvloeding
u Gewend zich te richten op autoriteit en diens aanwijzingen te volgen
u Meer gericht op (non-)verbale en sociale aanwijzingen
Anna gaat op vakantie…
Making a murderer
Making a murderer
Making a murderer
Open vs. gesloten vragen
Openu Elk antwoord is mogelijk
u Antwoord bevat informatie
Geslotenu Antwoord is een keuze tussen
gegeven opties
u Antwoord behoeft aanvulling
Casus Jayden (15)
u Jayden, 15 jaar, woont in een groep. Hij heeft een lichte verstandelijke beperking. Hij wil op zaterdagmiddag met zijn begeleider naar de stad om een cadeautje voor zijn moeder voor moederdag te kopen. Als hij zijn beurs pakt, blijkt dat er 10 euro mist.
u Jayden beschuldigt Nicky ervan het geld te hebben gestolen. u Een begeleider neemt Nicky even apart.
Kwaliteit van een verklaring
Consistent
VolledigAccuraat
Hetzelfde verhaal bij verschillende gelegenheden
Mate waarin verklaring strookt met de waarheid
Hoeveelheid van gegeven details
Anna ging op vakantie…
Suggestibiliteit
u De mate waarin, binnen een gesloten interactie, mensen informatie aannemen, die gecommuniceerd wordt tijdens een formele ondervraging en die resulteert in beïnvloeding van volgend gedrag
Gudjonsson Suggestibility Scale
u Meetinstrument om suggestibiliteit te meten
u Verhaalu Free recallu (Free recall op later moment)u 20 vragenu Kritische feedbacku 20 vragen opnieuw
Compliance
u Meegaandheid, inschikkelijkheidu De neiging om naar autoriteiten op te kijken, hun richtlijnen op te
volgen en conflicten te vermijden
Gudjonsson Compliance Scale
u Meetinstrument om inschikkelijkheid te meten
u 20 stellingenu “Ik geef mensen snel hun zin als ik onder druk word gezet”
u “Ik heb sterk de neiging mensen gelijk te geven, ook als ik weet dat ze ongelijk hebben”
u “ik doe erg mijn best te doen, wat van me verwacht wordt”
u Gemiddelde score: 9u Signalerende score: 14 of meer
Casus Sander (19)
u Sander, 19 jaar, heeft een lichte verstandelijke beperking. Hij woont nog thuis bij zijn ouders, en werkt sinds een maand in de plaatselijke drukkerij. Hij heeft al een tijdje een oogje op Michelle. Michelle voelt zich hier vaak ongemakkelijk door als Sander in de buurt is.
u Op een avond staat de politie bij Sander voor de deur. Michelle heeft aangifte van seksuele intimidatie gedaan. De politie vraagt Sander mee te komen naar het bureau voor een ondervraging.
Do’s en Don’ts
Do!u Rustige, vertrouwde omgeving
u Neem de persoon apart
u Geef ruimte voor eigen verhaal
u Ondersteunend visueel materiaal
u Pas het tempo aan, neem de tijd
u Wees bewust van suggestibiliteit en inschikkelijkheid!
Don’t!u Gesloten vragen
u Suggestieve vragen
u Vragen herhalen
u Bevestigende feedback
u Gesprek lang uitstellen
u Groepsgesprek voeren
Bronnen
u Gudjonsson, G.H. (1984). A new scale of interrogative suggestibility. Personality and Individual Differences, 5(3), 303-314.
u Gudjonsson, G.H. (1989). Compliance in an interrogative situation: A new scale. Personality and Individual Differences, 10(5), 535-540.
u Innocence Project (2009). Retrieved from http://innocenceproject.orgu Smith, K., & Tilney, S. (2007). Vulnerable adult and child witnesses.
Oxford: Oxford University Press.u Ternes, M., & Yuille, J.C. (2008). Eyewitness memory and eyewitness
identification performances in adults with intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 21, 519-531.
u Winterman, P. (2014, august 5). Miljoenen vergoed aan ex-verdachten. Dagblad de Limburger, p. A5.
GudjonssonSuggestibilityScale
1. Verhaalwordtvoorgelezen2. Freerecall(vrijhetverhaallatennavertellen)3. Delayedrecall(naeentijdsverloopopnieuwhetverhaallatennavertellen)4. 20verhoorvragen5. Kritischefeedback6. 20verhoorvragenopnieuw
AnnaThomson/uitZuid/Croydon/wasopvakantie/inSpanje,/toenzewerdopgehouden/buitenhaarhotel/enberoofdwerdvanhaarhandtas,/waarvoor50pond/aanreischeques/enhaarpaspoortinzaten./Zeriepomhulp/enprobeerdeeengevechtaantegaan/dooreenvandedadersteschoppen/tegenzijnschenen./Eenpolitieautoarriveerdealgauw,/endevrouwwerdmeegenomennaarhetdichtstbijzijndepolitiebureau,/waarzeondervraagdwerddoordetective/sergeant/Delgado./Devrouwverklaardedatzewerdaangevallendoordriemannen/waarvanzeeréénomschreefalszijndeoriëntaals./Demannenzoudenslank/enbegintwintigzijn./Depolitieagentwasgeraaktdoorhetverhaalvandevrouw/enraaddehaaraanomcontactoptezoekenmetdeBritseAmbassade./Zesdagenlater/vonddepolitiedehandtasvandevrouw,/maardeinhoudwerdnooitgevonden./Driemannenwerdenvervolgensaangeklaagd,/waarvanertweewerdenveroordeeld/toteengevangenisstraf./Slechtséénvanhen/waseerderveroordeeld/voorvergelijkbaremisdaden./DevrouwkeerdeterugnaarEngeland/methaarman/Simon/entweevrienden,/maarbleefangstigominhaareentjeonderwegtezijn.Vragen:
1. HeettedemanvandevrouwSimon?(NS)Wordtnietgescoord
2. Haddevrouweenoftweekinderen?(S)Een/twee/ja
3. Brakdevrouwglastijdenshetgevecht?(S)Ja
4. HeettedevrouwAnnaWilkinson?(S)Ja
5. Werddevrouwondervraagddooreendetectivesergeant?(NS)Wordtnietgescoord
6. Warendedadersgekleurdofblank?(S)Gekleurd/Blank/Ja
7. Werddevrouwnaarhethoofdbureauvandepolitiegebracht?(S)Ja
8. Raaktedehandtasvandevrouwbeschadigdtijdenshetgevecht?(S)Ja
9. WasdevrouwopvakantieinSpanje?(NS)Wordtnietgescoord
10. Werdendedaderszeswekennahunarrestatieveroordeeld?(S)Ja
11. Ondersteundedemanvandevrouwhaartijdenshetpolitieverhoor?(S)Ja
12. Heeftdevrouweenvandedadersgeraaktmethaarvuistofmethaarhandtas?(S)Vuist/Handtas/Ja
13. KwamdevrouwuitZuidCroydon?(NS)Wordtnietgescoord
14. Heefteenvandedaderstegendevrouwgeschreeuwd?(S)Ja
15. Warendedaderslangofklein?(S)Lang/klein/ja
16. Schrokdeschreeuwvandevrouwdedadersaf?(S)Ja
17. WasdenaamvandepolitieagentDelgado?(NS)Wordtnietgescoord
18. Brachtdepolitiedevrouwterugnaarhethotel?(S)Ja
19. Warendedadersgewapendmetmessenofpistolen?(S)Messen/pistolen/ja
20. Scheurdendeklerenvandevrouwinhetgevecht?(S)Ja
Score:Yield1(eersteantwoorden),Yield2(antwoordennakritischefeedback),Shift(aantalveranderdeantwoorden).Hoehogerdescore,hoehogerdegevoeligheidvoorsuggestibiliteit
GudjonssonComplianceScale
1. Ikgeefmensensnelhunzinalsikonderdrukwordgezet.2. Ikvindhetmoeilijktegenmensentezeggendatikhetnietmetzeeensben.3. Vanmensenmetveelgezagkrijgikeenoncomfortabel,ongemakkelijkgevoel.4. Alsmensensterkbenadrukkendatzegelijkhebben,raakikdaarmeestaldoor
overtuigd.5. Ikhebdeneigingalertenschrikachtigteworden,indebuurtvanmensenmetveel
gezag.6. Ikdoemijnbestgezaghebbendemensenvooralniettebeledigen.7. Ikziemezelfalseenerggehoorzaampersoon.8. Ikhebsterkdeneigingmensengelijktegeven,ookalsikweetdatzeongelijk
hebben.9. Ikdenkdathetmeestalbeterismoeilijke,angstaanjagendesituatiestevermijden,
dandeconfrontatieaantegaan.10. Ikdoemijnbesthetanderemensennaarhunzintemaken.11. Alsjeaanmensentekennengeeftdatjehetnietmetzeeensbent,kostdatveeltijd,
terwijlhetdatvaaknietwaardis.12. Ikdenkdathetinderegelgoedistedoenwatjewordtopgedragen.13. Alsikergensovertwijfel,benikgeneigdtegelovenwatanderenmevertellen.14. Inhetalgemeenprobeerikconfrontatiesmetanderentevermijden.15. Alskinddeedikaltijdwatmijnouderszeiden.16. Ikdoeergmijnbesttedoenwatvanmeverwachtwordt.17. Hoeanderenovermijdenken,interesseertmijnietveel.18. Ikverzetmijsterk,wanneerikonderdrukwordtgezetietstedoenwatikeigenlijk
nietwil.19. Ikzoumensennooitgelijkgeven,alleenomzeeenpleziertedoen.20. Alskindhebikweleensdeschuldopmegenomenvoorietsdatiknietgedaanheb.
Genoteerd?Rekendan1puntvoorallevragendiemet‘ja’zijnbeantwoord.Behalvevraag17,18en19.Daarrekenje1puntpervraagdiemet‘nee’isbeantwoord.Gemiddeldscorenmensenongeveer9punten.Maarmensendieeenmisdaadbekennen,enditlaterintrekken,scorenhoger:ongeveer14punten.
MinderDrankofDrugs
Verslavingsbehandelingvoorcliëntenmeteenlichteverstandelijkebeperking
MarikevanDijkHeleenWestendorp
Inhoud
• Aanleidingenpilotstudie• Werkzameelementen• Debehandeling• Materialenenwerkvormen• Oefening
AanleidingMinderDrankOfDrugs
• LVB-cliëntenhebbeneenaangepastbehandelaanbodnodig
• Alleenaangepastematerialenenwerkvormenisnietvoldoende
• Inbeddingvanbehandelingincontextvandecliëntisnodig:inzetvertrouwenspersoon,afstemmingmetLVB-zorg
• Herhalingisnodig:elkthemawordt3keerbehandeld
• Doorindividueelaanlerenkanmeerwaardegroepgoedbenutworden:socialesteunenpositievebekrachtiging
Watishet
• Verslavingsbehandelingvoorcliëntenmeteenlichteverstandelijkebeperkingmetverslavingsproblematiek
• Voldoendesocialesteun,stabielewoonsituatie• Cognitievegedragstherapie• Motiverendegespreksvoering• Uitvoeringonderregievanverslavingszorg• 24bijeenkomsten• 2xperweek:1xgroepen1xindividueel
Pilotstudie
• 34patiëntengeïndiceerd,27deelnemers• 79.4%man• 19-60jaar,gemiddeld33jaar• IQ55-87,gemiddeld71.8
• 44%alcohol• 30%polygebruik
Pilotstudie
• 10cliëntenabstinent(37%)• 6xverminderingvangebruikenverslavingsproblemen(25%)• 8xzelfdehoeveelheidalsvoordeaanmelding(30%)• EffectvanMDODissignificantbetervoordecompleterstov
non-completers• Geenverschillenopbasisvanverslavingsproblematiek,IQof
persoonlijkheidskenmerken
Pilotstudie
Watbetekenthetresultaat?•MDODsuccesvolbij60%vandedeelnemers•OnafhankelijkvanmiddelofIQ•BelangrijkomdeMDODtrainingdevoltooien
StructuurvandeMDODbehandeling
• 24bijeenkomsten,2xperweek• Elkeweek1individueleen1groepsbijeenkomst• Individueel:standaardvertrouwenspersoonerbij,
onderhandelen• 12thema’s,dieelk3keervoorbijkomen:
1.Aanleren(individueel)2.Positievebekrachtiging,applaus(groep)3.Terugblikken(individueel)
Rolvandevertrouwenspersoon
• Ondersteunendinleerproces:helptvertalenvanhetgeleerdenaardepraktijk
• Hulpbijhuiswerk,uitvoerenenoefenenindepraktijk• Praktischehulpbij(optijd)komenopafspraken• Positiefondersteunendefactorinnetwerkcliënt• Rolmodel
Kortere contacten
Visuele hulpmiddelen
Situaties oefenen
Meer ruimte voor psycho educatie
Lichaamsgericht werken
Naastbetrokkenen inzetten bij generalisatie
Meer begrenzen Persoonlijke binding, 1 gezicht vanuit Tactus
Positievebekrachtiging
Herhaling
Werkzameelementen
Samenwerking LVB zorg en Verslavingszorg
UitvoeringMinderDrankOfDrugs
• Graagsamenwerking• UitvoeringdoordeVerslavingszorg,insamenwerkingmet
VerstandelijkGehandicaptenzorg– Metketenpartnerswaarmeegoedeafsprakenzijn– WaarbijcliëntenaltijdmultidisciplinairindeVerslavingszorggezien
worden
• BijeenkomstenoplocatieVZofVGzorg• BuitendeTactusregiokandeMDODuitgevoerdwordendoor
getraindeverslavingszorginstellingen
De12thema’s
Structuurindividuelebijeenkomst
• Debijeenkomstelkeweekophetzelfdetijdstip• Cliënt,ééngroepsbehandelaarenevt.devertrouwenspersoon• Tijdsduur30-45min• Inhoud:
- Terugblikgroep- Registratieendoel- Introductievanonderwerpofvaardigheid(thema)- Oefeningenvoorthuis- Voorbereidengroepsbijeenkomst
Structuurgroepsbijeenkomst
Tijdsduur:1,5uurwaarvan15minpauze
• Opwarmmoment,rondjehoegaathet(doelenengebruik)• Themaaandehandvaneenoefening,spelvorm,collageofandere
werkvorm• Afsluiting
Werkvormen
MDODpakket
• ToelichtingophetMDODdraaiboek• Draaiboekbehandelaar• Werkboekcliënt• Registratieformulierenpermiddelenniveaucliënt• Printbarebestanden(overzichtenperbijeenkomstin
pictogrammen,voor- nadelenkaartjesenanderebenodigdhedenvoordegroep)
• Verslavingskwartet• DVDoververslavendemiddelen
Draaiboekbehandelaar
Werkboekcliënten
Registrerengebruik
Registrerengebruik
Registrerengebruik
DeA’tjes
De praktijk – groepsbijeenkomst Trek
http://www.youtube.com/watch?v=MOWDb2TBYDg&sns=em
Vragen
Multi Systeem Therapie voor jongeren met een lichte verstandelijke beperkingDatum
Jongeren (12 tot 18 jaar) die anti-sociaal gedrag vertonen:- Politiecontacten- Schoolproblemen (spijbelen, gedragsproblemen
op school, niet hebben van een school)- Thuis niet luisteren naar de regels (niet op tijd thuis, niet weten waar de jongere is,
geen taken thuis doen)- Agressie (kan op verschillende plaatsen en momenten)- Negatieve vrienden (die ook in contact komen met politie, hangjongeren)- Drugs en/of alcohol gebruik
De jongere waarvan men zegt: die kan nooit thuis wonen!
DoelgroepMST
2Welkom bij Prisma
- Amerikaanse evidence based methodiek
- Intensieve, ambulante behandeling voor antisociale jongeren
- Gebaseerd op systeemtherapie en (cognitieve) gedragstherapie
- Richt zich op alle risicofactoren die samenhangen met probleemgedrag
KenmerkenMST
3Welkom bij Prisma
- Resultaat door interventies in alle systemen
- Interventies zijn vooral gericht op ouders en sleutelfiguren
- Primair doel: antisociaal gedrag omlaag om (her)plaatsing uit huis te voorkomen
- Concrete behandeldoelen
KenmerkenMST
Welkom bij Prisma 4
- 3-5 maanden regulier vs 5-6 maanden MST-LVB
- 7 dagen per week, 24 uur per dag
- Flexibel werken
- In één team vaak 4 therapeuten met 1 supervisor en 1 consultant
- Caseload van 4 gezinnen
MSTpraktisch
Welkom bij Prisma 5
1. Evidence based
2. Behandelingstheorie volgens 9 principes met brede focus
3. Implementatie (resultaatverplichting, kwaliteitsverplichting, boosters)
4. Analytisch en praktisch
WatmaaktMSTbijzonder
Welkom bij Prisma 6
MSTDo-loop
aanmeldingsklacht
wens sleutelfiguren
hoe past gedrag in omgeving
test hypothese
tussendoelen
prioriteer
interventies bedenken
interventies uitvoeren
meet
beoordeling mate succes en
belemmeringen interventie
evalueer
doe
overkoepelende doelen
( Henggeler 1998)
engagement
Maken van de fitPiet gebruikt drugs
5. Gericht op lange termijn (plannen zijn van ouders, generalisatie) - Zeer sterk gericht op herstellen hiërarchie ouders,
empoweren ouders. Vaak het verschil met andere hulpverleningsvormen. Jongeren zien wij soms zeer weinig.
- Niet overnemen- Niet de betere ouder- Zonder waardeoordeel
WatmaaktMSTbijzonder
Welkom bij Prisma 9
6. Veel supervisie, intervisie en consultatie- Hoe verder de afstand, hoe beter de
helicopterview- Door vele bezoeken gevaren van ‘inzuigen’- ‘Been there, done that’- Als therapeut ben je je eigen instrument- Meest lastige gezinnen, extra creativiteit en
oefenen gewenst
WatmaaktMSTbijzonder
Welkom bij Prisma 10
Waarom eigenlijk?
Samen met De Viersprong en De La Salle (onderdeel van De Koraalgroep)
MST-LVB
Welkom bij Prisma 11
MSTvoordedoelgroepLVBhttp://www.youtube.com/watch?v=gGzhcksN3B8
1. Uit het eerste Pilotonderzoek blijken er verschillen te zijn in populatie:
- IQ van de jongere- IQ van de ouders- Reden van schoolverzuim
VerschillenMST-LVBvsMSTregulier
Welkom bij Prisma 13
2.Verschil in maken van engagement• Aansluiten bij sociaal-emotionele
ontwikkelingsniveau • Small talk• Veel complimenten• Aandacht voor persoonlijke zaken, zowel van gezin
als van therapeut
Welkom bij Prisma 14
• Aan de slag met lopende zaken, direct ‘verlichting’ bieden, met als valkuil de ‘roltrap’…
• Aardig gevonden worden staat voorop, dan kennis. Bij regulier net andersom.
• Valkuil: foto op het dressoir
Welkom bij Prisma 15
3.Taalgebruikhttp://www.youtube.com/watch?v=QfpqLaHesh4
4.Aandacht voor emoties herkennen van het kind en hoe daar op te reageren
5. Structuur aanbrengen door routines en consequente reacties
6. Individuele programma’s systemisch aangepakt:- Agressie Regulatie- Oplossingsgericht werken LVB- Cognitieve Therapie LVB- SOVA (Goldstein Training)
Welkom bij Prisma 17
7. Kleine stapjes8. Voordoen-samendoen-nadoen9. Vaker komen10. Eerder sociale netwerk bij betrekken11. Nazorg/generalisatie12. Visueel maken13. Langere duur van behandeling14. Niet praten over, maar doen. Actie. Zowel in daden als in rollenspellen
Welkom bij Prisma 18
Team Performance Over Time Previous Period 1/5/2011 -1/4/2012
Previous Period 1/4/2012 -1/2/2013
Previous Period 1/2/2013 -1/1/2014
Current Period 1/1/2014 -12/31/2014
Score Score Score Score
Total cases discharged 7 26 33 58
Total cases with opportunity for full course treatment 7 21 32 54
Ultimate Outcomes Review
Percent of Youth Living at Home (Target: 90%) 85.71 % 85.71 % 90.62 % 92.59 %
Percent of Youth in School/Working (Target: 90%) 71.43 % 76.19 % 71.88 % 90.74 %
Percent of Youth With No New Arrests (Target: 90%) 100.00 % 95.24 % 90.62 % 88.89 %
Case Closure Data
Average length of stay in days for youth receiving MST (Target: 120) 157.57 145.81 165.09 168.72
Percent of youth completing treatment (Target: 85%) 100.00 % 100.00 % 84.38 % 96.30 %
Percent of youth discharged due to lack of engagement (Target: <5%) 0.00 % 0.00 % 3.03 % 0.00 %
Percent of youth placed (Target: <10%) 0.00 % 0.00 % 12.12 % 3.45 %
Adherence Data
Overall Average Adherence Score (Target: .61) 0.568 0.603 0.601 0.649
Percent of youth with average adherence above threshold (Target: 80%) 50.00 % 55.88 % 53.49 % 57.33 %
Percent of youth with at least one TAM-R interview (Target: 100%)
85.71 % 96.15 % 78.79 % 89.66 %
Percent TAM-R due that are completed (Target: 70%) 61.90 % 77.40 % 76.30 % 82.46 %
Total cases with a valid TAM-R 8 34 45 74
Operations Data
Average FTE for active therapists (Target: 3 to 4) 2.89 4.00 3.50 4.00
Average number of open cases per therapist (Target: 4 to 6)
1.23 2.90 2.45 3.28
• 1 maart 2014 is onderzoek gestart. Data verzameling is gestopt 1 september j.l. Maart 2016 verwachten we meer te weten.
• Vervolgens zal MST-LVB vergeleken moeten worden met care as usual
Onderzoek
Welkom bij Prisma 20
Op zoek naar mensen en werkgevers die mee willen pionieren en MST-LVB mee uit willen breiden?
IDEALEN
endeweerstandvan
defeiten
Eenbeetjetheorie
ONZEKER,ONVOLLEDIG,GECOMPLICEERDENAMBIGU
Zoingewikkeldisdemorelecontextvandezorg.Enhoekomtdat?
‘VOLWAARDIGBURGERSCHAP’
• BOTSENDEWAARDEN• Zelfbeschikkingversusafhankelijkheid
• Vrijheidenafstandelijkheid• Versus• Zorgzaamheidennabijheid
ONOPLOSBAARHEID
LABORATORIUMWETENSCHAP(observeren,verklaren,voorspellen)
versusdeaporieënvanhetleven:GEENOPLOSSINGEN,MAAR
BESLISSINGEN
Depraktijkenenigefeiten
Deverstandelijkebeperkingendegevolgendaarvan:
• Comorbiditeitoplichamelijk,psychiatrischensociaal-maatschappelijkterrein
• Delokroepvande‘normaliteit’:iedereendoethettoch?
• Deanti-emancipatorischewerkingvanonaangepastmiddelengebruik.(‘men’ziet‘hen’alsonvoorspelbaar,gevaarlijkenoverwegendalszelf-verantwoordelijk.
Enigevragen
“Hoeomtegaanmetcriminaliteitvanclienten?Waarligtdegrenstussenhulpverlening?Wanneergrijpjein’?
“Moetdewilsbekwame,ineenopensettingverblijvendeLVB-clienttegenheteigenhandelenbeschermdworden”?
“Wattedoenmetdeverschillendereferentiekadersbijcollega’s?”
SCHOLINGVandematerieenvanzichzelf
HETMORELEBERAADDeNijmeegseMethode
probleemstelling,feitenonderzoek,waarden,verantwoordelijkheden,conclusie
DEMAATREGELEN
VOLDOENZIJAANDECRITERIAVAN:EFFECTIVITEIT
PROPORTIONALITEITSUBSIDIARITEIT
????Weldoen
NietschadenRespecterenvanautonomie
Pasklareoplossingenbestaanniet
Ikwensonsallen
• Demoedtoeteveranderenwatwekunnenveranderen
• Dekrachtomlostelatenwatonveranderbaaris
• Dewijsheidomhetonderscheidtemaken
Forensisch Fact LVBLVB - middelengebruik en criminaliteit
O. HasGz-psycholoog/ teamprofessional
2
Inhoudsopgave
• Introductie dhr X• Forensisch Fact LVB• Onderleggers voor handelen• Geïntegreerde zorg
3
Doelgroep
https://www.youtube.com/watch?v=wR-bvI21mGc
Dhr X is een 23-jarige man bekend met ADHD, cannabisverslaving en oppositioneel gedrag en opgegroeid in een multi-problem gezin waarbinnen veel agressie en conflicten waren. In combinatie met zijn zwakbegaafdheid leidt dit tot problemen op diverse gebieden; hij is impulsief, beïnvloedbaar en komt in conflict met autoriteiten (school, werk, politie), hetgeen leidt tot einde van zijn opleiding en ontslag vanuit baantjes. De gepleegde delicten in de laatste jaren namen toe in ernst, en hulpverlening tot nu toe is
ontoereikend gebleken. Het opstandig gedrag en het overtreden van regels en afspraken, in combinatie met een regelmatig functionele, sociaal wenselijke opstelling heeft zich tot een dermate stabiel patroon ontwikkeld dat we inmiddels kunnen spreken van persoonlijkheidsproblematiek.
4
• Verwijzer: reclassering• Vonnis; 24 maanden waarvan 10 voorwaardelijk.
Bijzondere voorwaarde: urinecontroles, meewerken met begeleiding/ behandeling For Fact LVB
• Forensische Titel: Voorwaardelijke veroordeling (art. 14a Sr)
• Vraagstelling: voorkomen recidive, opbouwen stabiel leven
5
(F)ACT
De ‘Flexibele ACT', FACT, is een in Nederland ontwikkelde variant op ACT. FACT richt zich op de hele groep van mensen met langdurende of blijvende ernstige psychiatrische aandoeningen buiten het ziekenhuis.
6
Forensisch Fact LVB
• For. (F)ACT voor LVB heeft expliciet een taak in het bevorderen van de veiligheid in de samenleving door het reduceren van delictgevaar bij mensen met een licht verstandelijke beperking en forensische psychiatrische problematiek.
• Daarnaast: afname psychische/psychiatrische klachten, verbetering kwaliteit van bestaan, rehabilitatie
7
Vraag
Hoe om te gaan met criminaliteit bij cliënten? Waar ligt de grens in de hupverlening, wanneer grijp je in?
8
• Leeftijd tussen de 18-65 jaar.• Een lichtverstandelijke beperking, IQ <85.• Grensoverschrijdend gedrag; in die mate dat
cliënten vanwege hun gedrag met politie in aanraking zijn gekomen of dreigen te komen.
• (Complexe) psychiatrische problematiek• (middelenmisbruik)
Doelgroep
9
In algemene bevolking: 15%Binnen justitie: circa 40%In de GGZ: 1 op de 3 á 4 cliënten
Dus: mensen met een LVB zijn oververtegenwoordigd in de GGZ en binnen justitie
Prevalentie LVB
10
FACT- Twee werkwijzen
ACT-zorg/bemoeizorg, waarbij alle cliënten contacten hebben met meerdere teamleden, planning via FACT-bord.
(Poliklinisch) contact bij multidisciplinair team.• Psychiater• Gz-psycholoog• SPV’er / verpleegkundige• Maatschappelijk werker/ casemanager• systeemtherapeut
11
• Risicotaxatie, delictanalyse• Praktische begeleiding op het gebied van bijvoorbeeld wonen,
financiën en werk • Psychiatrisch, psychologisch en systeemonderzoek• Medicamenteuze behandeling• Verslavingsbehandeling• Psycho-educatie en vaardigheidstrainingen• Motiverende gespreksvoering• Cognitieve gedragstherapie• Systeeminterventies
Aanbod
12
Vraag: veel zorgmijding. Mensen die eigenlijk niet zitten te wachten op zorg, liever een dak boven hun hoofd hebben, maar zonder hulp niet zelfstandig kunnen wonen.
13
14
• Impulsiviteit• Lange termijn consequenties niet overzien• Zelfoverschatting• Overvraging• Vaardigheidstekorten• Beperkt sociaal adaptatievermogen• Schadelijke strategieën om problemen op te lossen• Beïnvloedbaarheid / naïviteit• Agressie• Moeite met generaliseren van leerervaringen
Vraag: Specifieke kenmerken van deze doelgroep in relatie tot middelengebruik en criminaliteit?
Typische LVB problematiek
15
De kruimeldiefDe draaideurcrimineelHet korte lontjeDe incassomedewerkerDe pedofielDie ziet ze vliegenDe misbruikte
Typische forensische LVB problematiek
16
Onderleggers voor het handelen
Delictgedrag is multicausaal
Stoornis 1
Stoornis 2 Delict
Stoornis 3
17
Delictgedrag is divers
Delict 1
Stoornis Delict 2
Delict 3
Geen Delict
18
What Works principes
Vier principes waaraan een behandeling moet voldoenom effectief te zijn in het verminderen vancrimineel gedrag (Andrews et al.,1989 en 1990)
1. het risicoprincipe: intensiever behandelen bijeen grotere kans op terugval2. het behoefteprincipe: doel van behandelingmoet zijn het veranderen van dynamischeRisicofactoren
19
3. het responsiviteitsprincipe: behandelingafstemmen op de mogelijkheden en beperkingenvan de cliënt (Maatwerk!)4. het behandelintegriteitsprincipe: behandelingdient gegeven te worden zoals het bedoeld is
20
1. het risicoprincipe
Start behandeling met risicotaxatie• kanttekening: Instrumenten zoals de HCR-20 en HKT-30, die
zijn gevalideerd voor klinische populaties, zijn niet zonder meer te gebruiken in een ambulante setting….
• Daarbij bij aanvang vaak summiere informatie over VG
21
2 .Het behoeftenprincipe
Positief beïnvloeden dynamische risicofactoren/ deze meenemen in behandelplan.
• Middelengebruik• Antisociale cognities• Psychotische symptomen verbleken• Verbeteren sociale en relationele vaardigheden• Huisvesting/ dagbesteding/ financiële
problemen!!• etc
22
Middelengebruik & LVB’ers : extra kwetsbaar, bv vanwege:• Makkelijker over te halen.• Te weinig vaardigheden om te weigeren.• Moeite met overzien gevolgen.• Te weinig kennis van middelen, effecten en
gevolgen
• Vraag: wat is bekend over LVB in relatie tot craving(zucht)?
23
Aanbod For Fact LVB
• Aandachtsfunctionarissen verslaving• Motivationele gespreksvoering/ houding • Training individueel/ groep• Urinecontroles• Medicatie
Betrekken (professioneel) netwerk ivm transfer!
24
Programma ‘Middelengebruik en verslaving’
• Motivatietraining ‘Het begin’ De middelen en wat is craving
• Behandelmodule ‘Mijn gebruik’Motivatiecirkel; voor & nadelenbalans; redenen op te stoppen; risicosituaties; sos-kaart en terugvalpreventie
• Behandelmodule ‘Vaardigheidstraining’Hulp vragen; nee zeggen; omgaan met stress; spanning en craving
Individueel: Leefstijl plus (pb’er betrekken)
25
3. het responsiviteitsprincipe
Behandeling afstemmen op (leerstijl) cliënt. Kortom, maatwerk leveren!
• Intelligentie: Afstemmen op niveau!• Motivatie: motivationele gespreksvoering• Persoonlijkheid• As I problematiek (bv ASS/ veel structuur/ duidelijke
regels)• Sterke kanten benutten!
26
Extra kwetsbare doelgroep die vraag om een specifieke aanpak;
• Investeren in contactopbouw/ betrokkenheid / samenwerking
• Aansluiten bij het (cognitief en sociaal emotioneel) niveau en de belevingswereld
• Goede diagnostiek (profiel van sterke en zwakke kanten verduidelijken)
• Richten op contextfactoren (soms; benader problematiek als handicap)/ systeeminterventies
• Risicotaxatie / delictanalyse (welke factoren waren van invloed op delictgedrag, en hoe kan kans op recidive worden verkleind)
In de praktijk met LVB
27
4. het behandelintegriteitsprincipe
De behandeling dient gegeven te worden zoals het bedoeld is. Dus niet zomaar wat aanmodderen!(protocol volgen; evidence bases/ best practice, intervisie, getraind personeel/ deskundigheidbevordering, evaluatiemomenten etc)
28
Interventies bij Dhr X• Middelengebruik
• UC’s & (motiveren voor) training ‘omgaan met middelen’
• Delictanalyse/ risicotaxatie• Gesprekken focus pro-sociale keuzes/ langere termijn keuzes &
versterken zelfbeeld en beïnvloedbaarheid• Medicatie ivm ADHD
• concerta/ geen ritalin ivm snuiven
• Praktische ondersteuning!!! (bewindvoering geregeld; dagbesteding; nauwe samenwerking met Exodus (woonbegeleiding)).
• Vriendin betrokken bij behandeling
29
Vragen/ discussie
30
DelictanalyseNaam : Geboortedatum : Delict :Forensische titel :Behandelaar : Aantal Gesprekken :Delict zoals omschreven in dossierPrecies overnemen uit dossier.
Delict zoals weergegeven door betrokkene:Letterlijke woorden cliënt hoe hij delict ziet. Als er discrepantie is tav het dossier, neem dan de verklaring van
betrokkene op over die discrepantie.
Vroege factoren + Aanloop tot delictGeef een beknopte samenvatting van de voorgeschiedenis van betrokkene waar die mede verklarend is voor het delict
(voorgeschiedenis die betrokkene ‘kwetsbaar’ maakt voor delictgedrag. Denk aan verwaarlozende opvoedingsstijl, criminele peergroep etc).
Daarnaast heeft een delict meestal een meer directe aanloop: welke aanloop is te onderkennen/wat was de laatste druppel die de emmer deed overlopen? Denk aan eerdere frustraties richting slachtoffer, eerdere delicten, etc.
Ook hier: bij discrepantie visie behandelaar versus cliënt: dit benoemen.
31
Delictroute
Persoonlijkheid en/of psychiatrieDiagnostiek zoals te vinden in PJR/aanmeldbrief oid, aangevuld met eigen bevindingen
DelictdynamiekAlgehele reflectie/verklaring van behandelaar op het optreden van het delict. Hier komen alle hierboven beschreven kopjes bijeen.
RisicofactorenDestilleer uit bovenstaande de risicofactoren. Werk ze uit. Deze zullen de doelen vormen in het behandelplan.
Beschermende factorenBenoem wat je denkt dat beschermend kan werken voor patiënt. Dit vormt het tweede deel van de doelen
voor het behandelplan.
Aanknopingspunten voor de behandeling
32
Geïntegreerde zorg
33
Definitie “Dubbele Diagnose”
Het tegelijkertijd voorkomen van een psychiatrische stoornis en/of een persoonlijkheidsstoornis én een
stoornis gebonden aan het gebruik van een psychoactieve stof
34
Motivationele gespreksvoering (MI)
De 5 basisprincipes• Toon begrip• Wijs op discrepanties• Vermijd discussies• Meegaan met weerstand• Bevorder zelfwerkzaamheid (door vertrouwen te tonen)
35
Fasen van verandering
36
De 6 fasenVoor-overwegen of voor-beschouwen• men denkt niet na over stoppen
Overwegen of overpeinzen• men denkt na over stoppen
Voorbereiden of beslissen• Men neem beslissing om te stoppen en men maakt een plan
Actie of actieve verandering• Men doe actief van alles om van de verslaving af te komen
Voortzetten of consolidatie• Men is actief in het voorkomen van terugval
Terugval• Men gaat weer gebruiken
37
Dhr X zit in Fase 1
Doelstelling: • Contact maken en behouden. Hem zijn gebruik laten overpeinzen.• Gedrag X
• Ervaart geen probleem, heeft gebruik onder controle. Altijd gehad ook.• Last van ‘anderen’.• Externaliseert• Gaat in discussie• Staat afwijzend tegenover psycho-educatie
• Therapeutisch Middel:• Luisteren zonder vooroordeel; hem proberen te begrijpen/ aansluiten bij
zijn belevingswereld; discrepantie vergroten middels MI; beperkte informatie verstrekken, maar ook uc´s.
38
Vragen?
39
Groepsbehandeling
• Psycho-educatie programma: ‘Middelengebruik en verslaving’
• Motivatietraining ‘Het begin’ • Behandelmodule ‘Mijn gebruik’• Behandelmodule ‘Vaardigheidstraining’• Terugvalpreventie
• Leefstijltraining Plus
40
Basis bejegening/ visie
Algemene bejegening: Liever niet want schadelijk.Alcohol bij volwassenen: ‘met mate’.