BALQISHA SYLVIA RINDRAYUDHA PRAMONO
PRESEPTOR :DR H. UMMIE W, SPPD
CRS
Identitas PasienNama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanTL/Umur : 30 tahunAlamat : RancamanyarAgama : IslamPendidikan : SDSuku : SundaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Marital : MenikahTanggal Pemeriksaan : 11-4-2013
ANAMNESIS
Keluhan utama : adanya pembesaran di leher bagian depan
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluh adanya pembersaran di leher bagian depan. Pembesaran ini baru dirasakan pasien selama 1 tahun terakhir. Pembesaran muncul secara tiba-tiba.
Keluhan disertai dengan jantung berdebar-debar yang timbul secara tiba-tiba sejak 1 tahun lalu dan bertambah parah selama 1 bulan terakhir. Rasa berdebar bertambah parah ketika pasien merasa tegang. Rasa berdebar ini dirasakan terus menerus dan tidak ada yang meringankan keluhan pasien.
Pasien juga menyadari bahwa matanya tampak keluar dan sering berair sejak 1 tahun lalu.
Pasien sering berkeringat walaupun tanpa
beraktivitas berat atau berada di ruang yang panas. Pasien merasa lebih nyaman di ruang berAC.
Pasien merasa lebih cepat gelisah dan tidak tenang.
Keluhan juga disertai dengan lemas badan, pusing, mual tanpa disertai muntah, gemetaran, sesak, penurunan berat badan sebanyak 3 kg disertai dengan peningkatan nasfu makan dan BAB yang sering (2x/hari) dengan konsistensi padat, tidak mencret selama 1 bulan terakhir. Pasien mengaku tidak ada keluhan buang air kecil, urin kuning jernih
Pasien mengaku tidak memiliki keluhan menstruasi, siklus 28 hari, sehari menghabiskan 2 pembalut
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis, jantung, batuk-batuk yang lama. Pasien memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi.
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga diakui oleh pasien. Keluhan dirasakan oleh adik perempuan dan keponakan perempuan dari ayah pasien.
Keluhannya ini belum diobati.
PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 11 -4 – 2013Keadaan umum : Compos mentisTanda vital
TD : 150/90 mmHgNadi : 96x/menitRespirasi : 24 x/menit, Suhu : 36,4 ⁰C
KEPALA
Rambut : lurus, hitam, tidak mudah dicabut
Kulit wajah : Pigmentasi (-), jaringan parut (-), icteric (-), edema (-)
Mata : Simetris, edema palpebrae (-), eksophtalmos (+),konjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, kornea jernih
Hidung : Simetris, deviasi septum (-),tidak ada massa, tidak ada sekret.
Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)
Mulut : Bibir halus, perdarahan gusi (-), lidah bersih, tonsil T1/T1 (normal). Uvula ditengah, faring hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat> KGB tidak teraba membesar > Pembesaran kelenjar tiroid (+) (pembesaran merata, lebih membesar kesebelah kanan, warna tidak kemerahan , lunak kenyal, tidak bernodul, ukuran 4x3cm) Vascular Bruit (+) > tidak terdapat deviasi trakea
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris,massa (-), jaringan parut (-), retraksi otot pernafasan (-), sela iga normal
Thoraks & PulmoDepanInspeksiRetraksi otot pernafasan -/-Pergerakan simetris, tidak ada yang
tertinggalPalpasi• Ekspansi dada sama tidak ada yang
tertinggalVF normal kanan = kiriPerkusi Batas paru hepar ICS 6 kanan dan
peranjakan 2 cmHemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonor
AuskultasiHemithoraks kiri dan kanan :
VBS normal kanan = kiri Ronchi -/- dan wheezing -/-
o Vocal resonance : sama
CorInspeksi : Iktus cordis tampakPalpasi : > Iktus cordis teraba di ICS V
midclavicular sinistra
> tidak terdapat trillPerkusi :
Batas kanan :ICS VI linea parasternal dextra
Batas kiri :ICS VI linea midclavicular sinistra
Batas atas :ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-)
BelakangInspeksiBentuk dan gerakan simetris, massa (-),
Jar.parut -PalpasiVF normal kanan = kiri , sela iga normalPerkusi Hemithorax kanan : sonorHemithorax kiri : sonorAuskultasiVBS normal kanan = kiriRonchi -/- , Wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSIDatar, massa (-), Jaringan parut (-)• AuskultasiBU : normal (16 x/menit)• PalpasiNT (-)Hepar dan lien tidak teraba
ABDOMEN: • Perkusi Timphani Ruang traube kosong Pekak samping (-) Pekak pindah(-)
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kulit lembab (+)Petechiae (-)Edema-/-Sianosis -/-Capillary refill < 2
detik
Kulit lembab (+)Petechiae (-)Edema -/-Sianosis -/-Capillary refill < 2
detik
DIAGNOSIS BANDING
1. Tirotoksikosis2. Krisis Thyroid3. Neoplasma tiroid
USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan T3, fT4, TSHAntibodi tiroid ( ATPO-Ab, AT g-Ab)Darah rutinBilirubin, liver enzymes,ferritinUSGFNA (fine needle aspiration biopsy)Sidik tiroid Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan
Tanggal 8 – 4 – 2013 T3 : 9.1 nmol/L fT4 : 4.0 ng/dL TSHs : 4.1 u/mL
Diagnosis kerja
Tirotoksikosis
Pengobatan
Tirostatika (OAT – obat anti tiroid) : karbimazol (5 mg), metimazol, tiamazol (5,10,30 mg), propylthiouracil (100-200 mg)
TiroidektomiYodium radioaktif Beta blocker (propanolol)
Terapi
Propiltiourasil 3 x 200 mgPropanolol 2 x 20 mg
Edukasi
Tentang penyakit pasienPatuh pada pengobatanKontrol rutinEdukasi bila pasien ingin hamil kembali
PEMBAHASAN
HIPERTIROIDISME & TIROTOKSIKOSIS
Tirotoksikosis : sindrom klinis dari hipermetabolisme dan hiperaktivitas yang disebabkan kelebihan hormon tiroid.
Hipertiroidisme : peningkatan hormon tiroid, baik karena biosintesis maupun karena sekresi kelenjar tiroid
Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan tirotoksikosis, diantaranya :
1. Goiter difus toksik (Grave`s disease)2. Adenoma toksik (Plummer`s disease)3. Goiter multinodul toksik4. Tiroiditis subakut5. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto6. Tirotoksikosis faktisia
Penyebab tersering tirotoksikosis adalah grave’s disease
MANIFESTASI KLINIS
pasieGejala Tanda
Berkeringat, tidak nyaman di keadaan panasJantung berdebarGelisah, lemas, lelahSesakPenurunan berat badan, disertai peningkatan nafsu makanDiarepolyuriaOligomenorrhea
Takikardi, fibrilasi atrial pada orang lanjut usiaTremorGoiterKulit hangat, lembabLemah ototPenurunan libido
Pada pasien didapatkan :Berkeringat, tidak nyaman di keadaan panasJantung berdebarGelisah, lemas, lelahSesakPenurunan berat badan, disertai peningkatan nafsu makanGoiterKulit hangat, lembabTremor
Gejala dan tanda yang didapatkan pada pasien merupakan manifestasi klinis Tirotoksikosis
GRAVE’S DISEASE
Penyebab tirotoksikosis yang paling sering.Wanita 5x > pria, 20 - 40 tahun.Sindrom ini terdiri dari satu atau lebih manifestasi klinis
berupa :
1. Tirotoksikosis,
2. Goiter,
3. Oftalmopati (eksoftalmus),
4. Dermopati (miksedema pretibial).
GRAVE`S DISEASE
Beberapa faktor yang dianggap dapat menyebabkan timbulnya respon imun pada Grave`s disease yaitu :
kehamilan, terutama periode post-partum, kelebihan yodium, terapi litium, mungkin dengan memodifikasi respon
imun, infeksi bakteri atau virus, penghentian penggunaan glukokortikoid secara tiba-
tiba (glucocorticoid withdrawal).
PATHOGENESIS
Pada pasien didapatkan :Seorang wanita, usia 30 tahunManifestasi klinis tirotoksikosisGoiterOpthalmopathy (Eksophthalmos)
Hal tersebut merupakan tanda dari Grave’s Disease
LABORATORIUM
Hasil laboratorium pasien menunjukkan peningkatan TSHs, peningkatan T3, dan fT4
KRISIS TIROID
Keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan mengancam jiwa.
Umumnya timbul pada pasien dengan Graves’s disease dan berhubungan dengan faktor pencetus seperti infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus.
Pada krisis tiroid, terdapat gangguan sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
Selain itu terdapat pula demam sampai 40 C, takikardia sampai 130-200x/menit, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrial.
Sedangkan hasil laboratorium pada krisis tiroid menunjukkan TSHs yang sangat rendah, T4/T3 tinggi, anemia normositik normokrom, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, dan azotemia prerenal.
Pada pasien menunjukkan tanda dan gejala Tirotoksikosis yang disebabkan oleh Grave’s disease, namun tidak terdapat penurunan kesadaran, demam sampai 40 C, takikardia sampai 130-200x/menit, dan tanda-tanda gagal jantung
TERAPI Grave’s disease
Terapi farmakologiAnti thyroidBeta blockers
Tindakan Bedah
Radioablasi
Anti Thyroid
Anti thyroid diberikan untuk menurunkan produksi hormon tiroid.
Indikasi pemberian anti thyroid :1. Mendapatkan remisi yang menetap atau
memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan – sedang dan tirotoksikosis
2. Mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
3. Persiapan tiroidektomi4. Pasien hamil, lanjut usia5. Krisis tiroid
Propiltiourasil (PTU) dosis awal 300-600 mg/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari
Metimazol dosis awal 20-30 mg/hari
Beta Blockers
Diberikan pada awal terapi, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid
Dosis awal propanolol 40-200 mg dalam 4 dosis
Algoritma pengobatan :Awal pengobatan diberikan anti tiroid + beta
blockersKontrol setelah 4-6 mingguSetelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6
bulan sekali -> pantau gejala & tanda klinis, T4, T3 dan TSH
Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan pada dosis terkecil yang masih memberikan keadaann eutiroid selama 12-24 bulan
Pengobatan dihentikan. Dinilai terjadi remisi atau tidak
Remisi bila setelah 1 tahun obat anti tiroid dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi relaps.
Bedah
Indikasi pembedahan adalah :Usia muda, dengan struma besar dan tidak
berespons dengan anti tiroidWanita hamil trimester kedua yang butuh
obat dosis tinggiAlergi terhadap obat anti tiroid dan tidak
dapat menerima yodium radioaktifAdenoma toksik, struma multinodosa toksikGraves yang berhubungan dengan 1 atau
lebih nodul
Radioablasi
Indikasinya adalah :Usia >= 35 tahunHipertiroidisme yang kambuh setelah
dioperasiGagal mencapai remisi setelah permberian
obat anti tiroidTidak mampu atau tidak mau terapi obat anti
tiroidAdenoma toksik, struma multinodosa toksik
Pada pasien diberikan terapi :Propanolol 2 x 20PTU 3 x 200
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sansasionam : dubia ad malam