Debridman, Debridman, Debridman
Prof. Dr. Selçuk BAKTIROĞLU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi A.B.D.
1
• İyi yara bakımı uygulamalarında 5 önemli
konu vardır:
– Vasküler hastalığın tanısı ve yönetimi,
– İnfeksiyon varlığının dışlanması veya varsa
tedavisi,
– Yükten kurtarma (off-loading),
– Debridman,
– Nemli yara iyileşme ortamının sağlanması.
Rogers LC :Key concepts from the 2010 Consensus Statement on diabetic foot ulcerations. Emerging
evidence on advanced wound care for diabetic foot ulcerations Suppl.to Wounds 2010; 4-7 2
Debridman Yara iyileşmesini sağlayabilmek için,yaradan,nekrotik
materyal,eskar, devitalize dokular,yara kabukları,infekte
dokular,hiperkeratoz,hematom, abse materyali,yabancı
cisimler,debris,kemik parçaları veya her tipte doku artığının
temizlenmesi işlemine debridman denir.
Debridman bazan,yara yatağının hazırlanması olarak
anılsada,bir yaranın başarı ile iyileşebilmesi için,yara kenarları
ve yara etrafındaki cildin temizlenmeside önemlidir.
3 Effective debridement in a changing NHS: a UK consensus. London:
Wounds UK, 2013. Available from: www.wounds-uk.com
Yara içindeki ölü dokular ve debris;
-İyileşmenin önünde fiziki bir bariyer (engel) oluşturarak,normal
ekstraselüler matriks oluşmasını,angiogenezi,granülasyonu ve yara
yüzeyinin epidermal örtü ile kapanmasını engeller.
-Antimikrobial ve ağrı kesiciler gibi topikal preparatların etkilerini azaltır.
-İnfeksiyonu maskeleyebilir veya taklit edebilir.
-Bakteriler,özellikle Bacteroides türleri ve Clostridium perfringens gibi
anaeroblar için bir beslenme-gıda kaynağı oluştururlar.
4
-İnflamatuvar sitokinlerin aşırı üretilmelerine neden olarak,septik bir
cevabın doğmasına ve ardından aşırı matriks metalloproteinaz (MMPs)
üretilmesine yol açarlar
-Özellikle bası yaraları ve diyabetik ayak yaralarında,doku hasarının
gerçek boyutlarının görülebilmesini ve tedavi uygulayıcıların yarayı doğru
bir şekilde değerlendirebilmelerini engeller.
-Aşırı eksuda ve koku üretilmesine neden olur.
5
Bütün bu sayılan nedenlerle yara temizliği (debridman) şarttır.
525 yara bakım merkezinden toplanan veriler
154664 hatada 312744 yaranın debridman uygulamaları
yönünden retrospektif değerlendirilmesi.
Yaranın tam olarak epitelize olması (0x0x0 cm) değerlendirilmiş
32 yara tipi, basitleştirme amacı ile, arteriel ülser, cilt grefti/flebi kaybı/hasarı,
cerrahi yara ayrışması, diyabetik ayak yarası, inflamatuvar ülser, bası yarası,
cerrahi yara, travma, infeksiyona sekonder ülser, venöz ülser, ve diğerleri
olarak sınıflandırıldı.
Hastaların % 47.1 i erkek, median yaş 69 (19-112). Hastaların çoğunda
(59.2%) tek yara var.
6
JR. Wilcox, MJ. Carter, S Covington: Frequency of Debridements and Time to Heal A
Retrospective Cohort Study of 312 744Wounds JAMA Dermatol. 2013;149(9):1050-1058.
Debridman sıklığı arttıkça iyileşme oranlarının arttığı ve
iyileşme sürelerinin kısaldığı görüldü.
Daha az debridman, iyileşme sürelerinin uzamasına neden
oluyor. Debridmanlar arası 2 haftadan daha uzun süren
yaralar daha yavaş iyileşti.
Bu güne kadar yapılmış,en büyük retrospektif yara serisinin
araştırılması, ne kadar sık debridman yapılırsa iyileşme
oranları ve süreleri açısından en iyi sonuçların alınacağını
gösterdi.
7 JR. Wilcox, MJ. Carter, S Covington: Frequency of Debridements and Time to Heal A Retrospective Cohort Study of 312 744Wounds JAMA Dermatol. 2013;149(9):1050-1058.
Debridman-Drenaj
8
Bir diyabetik ayak yarası üzerine ne koyduğunuz değil, üzerinden ne
aldığınız önemlidir: Debridman, bası
Tüm ölü, kötü ve nekrotik dokular agresiv bir şekilde debride edilmeli,
abseler drene edilmeli ve infekte kompartmanlar genişçe açılarak
kompartman basınçları azaltılmalıdır.
D G. Armstrong, L A. Lavery, B P. Nixon, A J. M. Boulton: It’s Not What You Put On, but What You Take Off: Techniques for Debriding and Off-Loading the Diabetic Foot Wound. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S92–9
Antibiyotik tedavisi ne olursa olsun, başarılı bir tedavi için, çok
iyi drenaj, debridman ve uygun yara bakımının yapılması
tedavi başarısı için şarttır.
Ölü ve kötü dokuların derhal temizlenmediği, abse
boşluklarının drene edilmediği yaraların iyileşme şansı yoktur.
Sık ve düzgün yapılan debridmanların hertürlü yarada
iyileşme oranlarını ileri derecede attırdığı bilimsel olarak
ispatlanmıştır. Ayak mutlaka dinlenmeye alınmalı, ayak ve
yara üzerinde basınç/yük bulunmamalıdır.
9
Özel dikkat edilmesi gereken konular:
Bazı özel bölgelerdeki yaraların debridmanı büyük risk taşır ve
dikkat ve özen gerektirir.
–Yüksek riskli bölgeler;yüz,eller,ayaklar,genital bölge
–İskemik ekstremiteler
–Konjenitel malformasyonla birlikte olan yaralar
–Malinite şüphesi olan yaralar
–Kan damarlarına,sinirlere ve tendonlara yakın olan yaralar
–Onay veremeyecek durumdaki hastalar
–Yeterince değerlendirilmemiş ve nedeni bilinmeyen yaralar
–Pıhtılaşma bozukluğu olan hastalardaki yaralar
–Muhtemel implantları olan ve diyaliz amaçlı AV Fistülü olan hastalar
–Pyoderma gangrenosum ve vasküliti olan hastalar 10
Yara yatağının hazırlanmasında TIME prensipleri;
• Tissue (doku): İyileşmeyi engelleyen defektif matriks ve hücre artıklarının (debris) çeşitli metotlarla debride edilmesi ve temiz bir yara yatağı elde edilmesi.
• İnfeksiyon ve/veya inflamasyon: Yüksek bakteri yükü ve uzamış inflamasyon.İnfekte materyalin çeşitli metotlarla temizlenerek bakteri miktarının ve inflamasyonun azaltılması.
• Moisture (nem): Yaradaki aşırı kuruluk veya aşırı ıslaklık. Nem dengeleyici yara örtüleri, kompresyon, negatif basınç ve diğer yöntemlerle dengelenmeye çalışılması.
• Edge (yara kenarı): Yara kenarlarında epidermal ilerlemenin olmaması nedenleri araştırılmalı ve önlemler alınarak epitelyal ilerleme sağlanmaya çalışılmalıdır (Kenarlarda bulunan senescent-yaşlı hücrelerin temizlenmesi).
TIME
Doku (Tissue): Ölü veya iyileşmesi mümkün olmayan dokular
Neden debridman ?
• Yaranın değerlendirilmesi kolaylaşır
• İnfeksiyon olasılığı, varlığı azaltılır
• Nekrotik dokular granülasyon dokusu ve epitel dokusu oluşumunu engeller,
geciktirir
Debridman metodları :
Cerrahi, mekanik, otolitik, enzimatik, biyolojik
Hastanın durumuna ve tedavinin hedefine göre en uygun yöntem seçilir, zaman
içinde yöntem değişiklikleri yapılır.
12
Otolitik Debridman
Yara yatağının kendi fagositik hücreleri ve proteolitik
enzimlerinin yardımı ile debris ve zararlı dokuların
uzaklaştırılması işlemidir. Doğal bir süreçtir. Otolitik
debridman yavaştır,süre alır.
Nemli yara ortamının sağlanması bu işlemi kolaylaştırır.
Daha az agresiv bir yöntemdir. Yavaş işler,uygulaması
kolay, sorunsuz, heryerde yapılabilir.
Çoğu zaman yaranın temizlenmesi işleminin daha çabuk ve
agresiv olarak yapılması gerekir.
Enzimatik Debridman
Nekrotik dokuların parçalanması/yıkımını uyarmak
için bazı kimyasal ajanların topikal olarak uygulanması
(Papain-Urea, Papain-Urea – Chlorophyllin, Collagenase) 13
Mekanik debridman
Ölü, kötü/hasarlı dokuların ve yabancı maddelerin fiziksel güç kullanılan
araçlarla uzaklaştırılmasıdır. Islak-kuru gaz pansumanları, tülgre,
monoflaman fibre pad gibi malzemeler kullanılarak ölü dokuların yara
yatağından temizlenmesini amaçlayan uygulamalardır
Hidrocerrahi ve ultrason gibi yara üzerinde direkt debridman etkisi olan,
direkt debridman teknolojileri (DDT) ve düşük frekanslı ultrason ve negatif
basınçlı yara tedavisi (VAC) gibi yara içindeki şartları ve elementleri aktive
ederek indirekt yolla debridman sağlayan teknolojiler (IDT) olarak iki
şekilde incelenebilir.
14
Ultrasonik cerrahi debridman
Kontrollü doku temizliği, iyileşme süresinde kısalma, kanama kontrolü, biofilm azalması
Direkt Debridman Teknolojileri (DDT):
Hidrocerrahi,su ile yıkama esasına dayalıdır,yabancı maddeler,debris,ve yara
içindeki diğer çok yapışık olmayan materyelin fizik olarak temizlenmesini
sağlar.Yıkama ne kadar güçlü ve hızlı ise dokulara o kadar fazla enerji transfer
edilir ve sonuç olarak debridmanda o kadar fazla olur.Bu konuda çok değişik
teknolojiler ve cihazlar geliştirilmiştir.Bazıları cerrahi aletlerle
karşılaştırılabilecek kadar agressif cihazlardır.
Ultrason:Transfer edilen mekanik enerjinin frekansı ve yoğunluğuna bağlı
olarak proteinler ve hücresel yapılardan değişik dokulara, hasar, dislokasyon ve
değişime uğratma gibi etkileri vardır.Esas olarak debridman yapsalarda
reparatif fazda faydalı etkileride bulunur.
15
Biyolojik Debridman
Larva debridman tedavisi:
Maggot,kurtçuk tedavisi olarakta bilinir.Genellikle Lucilia sericata sineğinin
yaşayan larvaları kullanılarak mekanik debridman yapılır. Debridman,
antimikrobiyal ve iyileşmeyi stimüle edici etkileri vardır. Larva tedavisi
selektif ve hızlıdır,kolayca uygulanır.
16
Cerrahi Debridman Bistüri, makas, küret, v.b. Kulanılır.
Kalın, yapışık, sert eskar dokuları, devitalize dokular için yapılır. En agresiv
debridman yöntemidir. Analjezi, anestezi gerekebilir. Tecrübeli ve yetkin kişilerce
yapılmalıdır. Diyabetik ayak yaralarında iyileşme oranlarını artırdığı
bilinmektedir.
17
Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG, et al. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity
wounds.Wound Repair Regen. 2009;17(3):306-311.
Lebrun, E., Tomic-Canic, M., Kirsner, R.S. The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen. 2010; 18:
433–438.
Ülkemizde,özellikle diyabetik ayak yaralı hastalarda ilk başvuruda çoğu zaman cerrahi
debridman gerekli olmaktadır.
- Cerrahi debridman sadece cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
- Keskin debridman denen daha ufak işlemler (nasırlar,tırnaklar,yara kabukları v.b.),poliklinikte
veya yatak başında yapılabilecek diğer işlemler,diğer doktorlar veya eğitimli podiatristler
tarafından dikkatli olmak koşulu ile yapılabilir.
18
Nasır Bakımı ve Tedavisi
19
TIME
İnfeksiyon ve/veya inflamasyon
Bakteri yükü azaltılmalıdır.
Debridman, yara temizliği
Antiseptik kullanımından kaçınılmalı (betadin, hidrojen
peroksit, asetik asit, Dakin’s solüsyonu)
20
21
TIME (moisture) Yara ortamının neminin dengelenmesi-Kuruluk
Hasta için rahatsız edici, ağrı,kaşıntı, huzursuzluk
Normal iyileşme sürecini geciktirir
İnfeksiyon kaynağı olabilir
İyileşme süresini uzatır
Yara ortamının neminin dengelenmesi-Aşırı nem
Yara çevresindeki citte maserasyon
Normal iyileşme sürecini geciktirir
İnfeksiyon kaynağı olabilir
İyileşme süresini uzatır
22
23
Moisture (nem): Yara ve çevresindeki aşırı kuruluk, nemlendirici losyonlar, kremler, vazelin yardımı ile giderilmeye çalışılır. Aşırı ıslaklık, nem dengeleyici yara örtüleri, kompresyon, negatif basınç ve diğer yöntemlerle giderilmeye, dengelenmeye çalışılır.
TIME Yara Kenarları (Edge of Wound)
Kenarlardan ilerleyemeyen ve/veya kanarları kabarık
İyileşme uyarılarına cevap vermeyen/veremeyen hücreler
Yara kenerlarında oluşan hiperproliferasyon
Epidermisin yara içine doğru ilerleyememesi
Ne yapmalı ?
Debridman, Biyolojik ajanlar, Deri greftleri, Yardımcı tedaviler
24
Debridman-Drenaj
Ayak Kompartmanları -Medial plantar
-Santral plantar
-Lateral plantar
-Derin interosseous
Tüm ölü ve nekrotik dokular agresiv
olarak debride edilmeli,pürülan
materyel drene edilmeli ve infekte
kompartmanlar genişçe açılmalıdır.
Diyabetik Ayakta İnfeksiyon Nasıl Yayılır ?
Ayakta infeksiyon, tendonlar ve onların kılıfları boyunca yayılır.
Kompartmanlar içindeki tendonlar kanlanmaları az olan dokulardır ve
parmaklar ve çevrelerinde başlayan infeksiyon bu tendonlar ve kılıfları
aracılığı ile kolayca proksimal dokulara ilerler.
28
29
30
infeksiyon → basınç artışı,tromboz → gangren
iskemi ??? LOKAL
İSKEMİK YARALAR - DEBRİDMAN
Periferik damar hastalığı ve buna bağlı iskemisi olan yaralarda debridman
zamanlamasına karar vermek biraz daha esneklik gerektirir.
Aktif infeksiyon varsa, revaskülarizasyon ihtiyacı olup
olmadığına bakılmadan yara acilen debride edilmelidir.
İnfeksiyonun klinik belirtileri olmadan, bir yara veya kuru
gangren varlığında önce revaskülarizasyon yapılmalıdır.
Debridman öncesi yara bölgesine yeterli kan akımı sağlanarak
yaşamını sürdürmesi muhtemel dokuların gereksiz yere eksize
edilmesi engellenir.
Rhonda S. Cornell, et al. Débridement of the noninfected wound J Vasc Surg 2010;52:31S-6S.
31
32
33
Maggots (Lucillia Sericata)
34
35
36
37
En çok sorulan soru
Yaranın üstüne ne koyalım - ne sürelim?
Yara üzerine ne koyduğunuz değil,
yaranın üzerinden ne aldığınız önemli !!
38
DEBRİDMAN, DRENAJ
BASI AZALTILMASI-KALDIRILMASI
(Off loading)
D G. Armstrong, L A. Lavery, B P. Nixon, A J. M. Boulton: It’s Not What You Put On, but What You Take Off: Techniques for Debriding and Off-Loading the Diabetic Foot Wound. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S92–9
39
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
Cerrahi tedavi
16. Orta derecede infekte yaralarda seçici olarak, ciddi diyabetik ayak
infeksiyonlarının hepsinde cerrahi konsultasyon yapılmalıdır.
17. Derin abse varlığında, kompartman sendromlarında ve bütün
nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında acil cerrahi girişim
gereklidir.
18. Osteomyelitli olgularda cerrahi girişim gerektiren durumlar;
-yaygın/yayılan yumuşak doku infeksiyonu
- kemik çevresindeki yumuşak doku kılıfının tahrip olması
-direkt grafide ileri kemik harabiyeti
-kemiğin ülser dışına taşması/görülmesi
B. A. Lipsky, J. Aragon-Sanchez, M. Diggle, J. Embil, S. Kono, L. Lavery, E. Senneville, V. Urbancic-Rovan, S. Van Asten,
E. J. G. Peters; on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
40
Cerrahi tedavi • Rationale 16 – 18:
• Surgery is the cornerstone of treating many deep soft tissue infections (125) and early intervention may be
• associated with better outcomes (47,155-157). Emergent surgery, however, is only needed in specific
• circumstances, such as gas gangrene or necrotizing fasciitis, compartment syndrome or systemic sepsis.
The
• treating clinician should consider the need for surgery in every infection, which may range from minor
• debridement or drainage to extensive resections, revascularisation or major amputation. When the wound
has a dry eschar, especially in an ischemic foot, it is often best to avoid debriding the necrotic tissue; often
these will resolve with autoamputation. Major amputation should, and usually can, be avoided unless the
limb is: non-viable; affected by a potentially life-threatening infection (e.g., gas gangrene or necrotizing
fasciitis); or, is functionally useless. Revascularisation (either endovascular or open bypass) may be
needed for a severely ischaemic infected limb. In many non-urgent infections the initial surgical
intervention should be limited to incision and drainage, with further resection needed only if the patient is
not responding.
B. A. Lipsky, J. Aragon-Sanchez, M. Diggle, J. Embil, S. Kono, L. Lavery, E. Senneville, V. Urbancic-Rovan, S. Van Asten,
E. J. G. Peters; on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
41
• Diyabetik ayak infeksiyonlarının çoğu başlangıçta yüzeyel ayak yaraları olarak
başlar. Mikroorganizmalar kısa sürede yakın, çevre dokulara (fasya, tendonlar,
adeleler, eklem ve kemikler) yayılırlar. Ayak anatomisinde rijid kompartmanlar
bulunur ve bu kompartmanlar arasında ilişkiler vardır. Tendon ve tendon kılıfları
yolu ile infeksiyonun daha proksimale taşınması mümkün olur.
• İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuvar cevap, bu kompartmanlar içindeki
basıncın yükselerek kapiller basıncın üzerine çıkmasına ve sonuçta iskemik
doku nekrozuna neden olur. Bu kompartmanlar içindeki yüksek basınç nedeni
ile, infeksiyon tendonlar aracılığı ile daha düşük basınçlı proksimal bölgelere
doğru yayılır.
• Drenaj ve debridman yapıldığında, sadece ölü ve kötü dokular temizlenmiş
olmaz, infekte kompartmanlar içindeki basınç azaltılarak infeksiyonun
proksimale yayılması da önlenmiş olur (SB).
• Bu komplike infeksiyonlarda bakteri virulansıda önemlidir. Klinik olarak infekte
olmayan yaralardan izole edilen Staph. aureus suşlarının, infekte olan
yaralardan elde edilenlere göre virulanslarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.
42
B. A. Lipsky, J. Aragon-Sanchez, M. Diggle, J. Embil, S. Kono, L. Lavery, E. Senneville, V.
Urbancic-Rovan, S. Van Asten, E. J. G. Peters; on behalf of the International Working Group
on the Diabetic Foot (IWGDF)