DEPARTAMENTO DE PEDIATRIASERVICO DE URGÊNCIAS
CASO CLÍNICO
Wingi M. olivier
Tutores: Dra. Isabel
Dra. Nancy, Dra. Simple e Dr. Abel.
Maio de 2009
SUMÁRIO1. ANAMNESE
2. EXAME FÍSICO
3. RESUMO
4. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
5. DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES
6. EXAMES COMPLEMENTARES
7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
8. TRATAMENTO
9. EVOLUÇÃO, PROGNÓSTICO
Anamnese
• Identificação:
M.J; 6 anos; masculino; raça negra; natural de Maputo e residente em Goba,
Admitido no HCM dia 12/04/09 as 13 h 30, Informante : Pai
• Motivo de internamento : mordedura por cobra.
:
Anamnese
História da doença actual:• Pai refere que criança foi mordida quando
caminhava na zona rural, próximo de casa, no dia 11/04/09 , por volta das 18h.
• Transportado depois para o C.S de Goba, levando cerca de 30 minutos durante o trajecto
• Apresentava dor e inchaço do pé direito .
Anamnese
História da doença actual
• Foi medicado no CS de Goba com Prednisolona , Penicilina procaína e Carvão activado, sem melhorias
• Transferido para o HCM no dia seguinte (12/04) por agravamento do quadro com dor e edema no terço médio da coxa direita.
Anamnese
História da doença actual• Deu entrada atraves do SUR do HCM no mesmo dia
(12/04) as 13h 30 , cerca de 20 horas depois da mordedura.
• De seguida, transferido para urgências de pediatria, observado no ICD
• Internado no serviço de Cirurgia Pediátrica durante dois dias .
Anamnese
História Pregressa Pessoal
Antecedentes pré-natais:
• Mãe de 25 anos,G4P4A0V2 e Pai de 35 anos• É o 2º filho do casal não consanguineo• CPN no CS local, regulares e sem
particularidade• Cumpriu com o calendário de vacinação (VAT 1
e 2)
- HIV e RPR negativos .
Anamnese
História Pregressa Pessoal (cont.)
Parto e doenças anteriores
• Parto eutócico de uma gravidez de termo, institucional no C.S de Goba ,
• Peso à nascença 3000 g, APGAR 8 /10
• Período neonatal sem intercorrências
• Sem história de internamentos
Anamnese
História Pregressa Pessoal(cont.)
Vacinação
- Calendário de vacinas completo.
Anamnese
História Pregressa Pessoal(cont.) Alimentação• Aleitamento materno exclusivo até aos 2
meses,altura em que introduziu o aleitamento artificial .
• Aos 6 meses introduziu papa de farinha de milho com óleo e açucar, três vezes por dia e fruta da época,uma vez por dia .
• Aos 16 meses introduziu comida da família na base de verduras , hortaliças, carne , frango, peixe e ovo, duas vez por dia.
• Desmame aos 20 meses .
Anamnese
História Pregressa Pessoal(cont.) Desenvolvimento psicomotor:• Não sabe referir quando segurou a cabeça• Sentou-se sem apoio aos 7 meses, • Andou aos 10 meses,• Falou as primeiras palavras com sentido aos 19
meses, • Ainda não estuda, por falta de vagas !
Anamnese
História Pregressa Pessoal (cont.) Familiar
• Não tem história de doenças crônicas na família como Diabete, HTA, Asma e Hemofilia
• Não tem contacto com tuberculose.
Anamnese
História Pregressa Pessoal (cont.)
História Social
• Vive numa casa de alvenaria, com 2 divisões • Fecalismo a céu aberto por falta de sanitários ,• Consume água não tratada (Rio Umbelúzi) ,• Agregado de 5 pessoas (2 adultos).
Anamnese
História Pregressa Pessoal (cont.)
História Social
• Pai camponês, vendedor de carvão vegetal, fez sétima classe,
• Mãe doméstica,fez quinta classe• Rendimento mensal ~ 1.200 Mtn .
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Parâmetros antropométricos:
• Peso:17kg; • Altura: 115cm;• PC: 50 cm: mediana e -2SD) • E/I = P 50 • P/I = P 10• P/E: 80% - 85% da mediana,
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Sinais vitais:
• T.axilar: 37,6ºC;• T.A. :110/60 mmhg;
– TAS:P50 – P95– TAD:P50 - P95
• FR: 28 ciclos/min, regular;• FC 102 bat/min, regular.
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Estado geral: moderado , consciente , corado , hidratado , sem dispneia, sem cianose e sem icterícia
Cabeça
• Configuração normal, • Orelhas de configuração e implantação normal,• Otoscopia normal.
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Face
Sem alteração da mímica facial
Orofaringe sem alteração.
Pescoço
Configuração normal, simétrico, sem rigidez da nuca ,sem adenomegalias palpáveis
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Tórax
• Configuração normal, simétrico, expansibilidade normal,
• Auscultação pulmonar : murmúrio vesicular mantido bilateralmente,
• Auscultação cardíaca, primeiro e segundo tons bem batidos, sem tons adicionais, nem sopros .
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Abdómen
• Mole, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegálias ou massas palpáveis,
• Ruídos hidroaéreos presentes,
Genitais
• Fenótipo masculino, região perineal intacta
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Membros
• Membros sup. : sem alterações ,
• Membro inferior esquerdo : sem edema ,pulsos periféricos palpáveis com extremidades aquecidas e preenchimento capilar em menos de 2 segundos,
• Membro inferior direito :edemaciado ,doloroso a mobilização e com algumas bolhas no dorso do pé.
EXAME FÍSICO GERAL 12/04/09 ( 13 h 30 )
Exame Neurológico Sumário• Consciente, ECG de 15/15
• Pupilas isocóricas , reactivas à luz
• Sem sinais meníngeos
• Força muscular mantida nos membros superiores e inferior esquerdo mas diminuída no membro inf. direito.
EXAME FÍSICO GERAL1ºDia, 12/04/09
ICD / Pediatria /16 h 30 :
• Prostrado
• Abdómen doloroso à palpação da FID
• Membro inf.direito edemaciado até ao nível do 1/3 sup.da coxa dta.
• Bolhas de conteúdo seroso no tornozelo dto.
EXAME FÍSICO GERAL2ºDia, 13/04/09
Cirurgia pediátrica / 8 h 40 • Mucosas pálidas ! ,
• Dor intensa a palpação da parede abdóminal a dta. , retração umbilical ,
• Edema duro do membro inf dto. com flictenas múltiplas
• Cianose marcada do 2º e 3º dedos do pé dto.
EXAME FÍSICO GERAL3ºDia, 14/04/09
Cirurgia pediatrica / hora ?
• Queixoso ! Recusa alimentar !
• Prostrado,
• Dor abdominal com irradiação na região genitália.
• Alteração da cor da pele do pé e descolamento fácil !
EXAME FÍSICO GERAL 3ºDia, 14/04/09
Urgências de pediatria / 11 h 30 :
• Persitência da recusa alimentar,• EO: consciente, irritável +++• Palidez palmo plantar marcada !• Edema marcado e dor à palpação do pé, perna ,
coxa ,face lateral do abdómen até ao nível da axila e ombro direito !
• Pé direito frio e P.C sup. a 3 segundos .
Resumo do caso
• M.J , 6 anos, M/N, natural de Maputo e residente em Goba
• Admitido no HCM /12.04.09 as 13h e 30‘, cerca de 20 horas depois de ter sido mordido por uma cobra ,
Resumo do caso
• História clínica sem antecedentes morbidos de relevo, nascido de parto eutocico ,teve ate a doença actual uma alimentaçao equilibrada e um desenvolvimento psicomotor adequado para a sua idade
• Sem historia de internamento no passado e nao existe doença cronica na familia ,
• Familia modesta !
Resumo do caso Ao exame objectivo :
• Paciente consciente e irritável com mucosas pálidas,
• Edema importante e doloroso a palpação, afectando o pé, perna, coxa direitos e parede abdominal até ao nível da axila e ombro direito,
• Múltiplas bolhas no dorso do pé direito com 2º e 3º dedos sem vitalidade.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
• Mordedura por cobra venenosa com
- Anemia moderada - grave
- Celulite do membro inferior e pé direito.
- Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito.
DISCUSSÃO DA HIPÓTESE
Mordedura por cobra venenosa
Dor intensa, edema , que progrediu para todo o membro
bolhas de conteúdo seroso
Gangrena do 2º e 3º dedos do pé dto.
Mordedura seca ou por cobra não venenosa
Sem dor local ou
de baixa intensidade
EXAMES COMPLEMENTARES
• Hemograma
• Bioquímica (ionograma, provas hepáticas, função renal , TP, TTPA )
• Urina II
Exames LaboratoriaisHemograma
12/04 16/04 20/04 23/04 26/04
Leuc 37.000 45.000 33.000 31.000 31.900
Neut. 70% 80.5% 82.4% 81.5% 86 %
Linf. 24% 12 % 12.2 % 12.9% 8.7 %
Plaq. 92.000 37.000 30.000 259.000 51.000
Hg 11 7.9 11 6 10.5
Hct 30 22 27 17 29
Exames Laboratoriais Hemograma
27/04 30/04 1/05 4/05 7/ 05
Leuc. 37.000 24.300 18.800 10.200 11.300
Neut. 90% 71% 67% 62.4 % 60.3%
Linf. 7 % 5.5 % 3.8% 26.6% 20 %
Plaq. 34.000 56.000 35.000 128.000 460.000
Exames LaboratoriaisBioquimica
12 13 15 17 23 4-05 7-05
Ur 11.8 --- 10.4 --- 6.3 5.6 6.4
Crea 69.6 --- 49.4 --- 71.1 75 57
AST 64 27 32 29
ALT 27 22 40 38
CK 121
TP 12.4
Exames LaboratoriaisUrina II
16/04/09 20/04/09
Densidade 1020 1015
pH 6 5
Hb ++++ ++
Proteinas ++ neg
Eritro ++++ ++
Leuc ++ ++
Bact 0 00
Cilindros ++ +
Interconsultas
Cirurgia Pediatrica (15.04.09):
• Fasciíte necrotisante do hemicorpo direito ( pé , membro inferior ,abdomen , axila e ombro )
• Recomendou preparar para fasciotomia
Diagnóstico definitivo
Mordedura por cobra venenosa com :• Deposição subcutânea de veneno (Fasciite
necrotisante)
• Citotoxicidade (Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito)
• Hematotoxicidade (anemia, trombocitopénia )
• Nefrotoxicidade
TRATAMENTO
D1-URGENCIAS14-04-09
Chegada nas urgências
Chamada do cirurgião cardiovascular : “aguarda delimitação da lesão dos dedos".
D2-URGENCIAS15-04-09
Progressao do edema até o ombro – axila
Chamada do cirurgião geral
Preparação da fasciotomia
D3-URGENCIAS16-04-09
FasciotomiaChoque hipovolémico/hemorrágicoCristalóides e colóidesSuporte inotrópicoHemoterapia intensivaChamada do cirurgião geral : vit. K
D4-URGENCIAS17-04-09
Persistência da hemorragiaChamada do cirugião em 2 ocasiões que
realizou hemostase cirúrgica nos pontos de sangramento .
Hemoterapia intensiva
D5-URGENCIAS18-04-09
Persistência da hemorragiaHemoterapia intensivaChamada do cirurgião que realiza
hemostase cirurgica com pontos de sutura mas profundos.
D6,7,8,9,10,11,12-URGENCIAS19 a 25-04-09
Hemostase Melhoria do quadro clínico geralHemoterapia mínima de manutençao
D13-URGENCIAS26-04-09
NecrotomiaReinicio da hemorragiaHemoterapia intensiva
D14,15,16-URGENCIAS27 a 29-04-09
• Persistência da hemorragia
• Chamada do cirurgião :fez penso compressivos e pontos de sutura
• Hemoterapia intensiva
D17,18,19,20,21,22-URGENCIAS30/04 a 5/05-09
Melhoria clínicaHemorragia discreta no dorso do pé
durante os pensosHemoterapia minima de manutenção
D23,24-URGENCIAS6 a 7/05-09
FebreMetatarsos do pe direito expostos.
Possivel osteomielite dos metatarsos ?
Interconsulta c/ ortopedista : amputação do pé direito .
D25,26,27,28-URGENCIAS8 a 11/05-09
Amputação a nivel do 1/3 médio do pé direito ( 8/05/09)
Pos operatório simples sem intercorrência
Hemodinamicamente estável
Transferrência para ortopedia
TRATAMENTOAntibióticos:ceftriaxone,cefotaxima,cefta
zidima,ciprofloxacina,gentamicina e metronidazole.
Analgésicos:paracetamol e morfinaEsteróides:prednisolonaColóides e cristalóidesHemoterapiaSuporte inotrópico : dobutaminaProfilaxia da malária:Fansidar&artemisina
TRATAMENTO(cont.)Procedimentos cirúrgicos :
Fasciotomia e desarticulação do 2º e 3º dedos do pé direito
Necrotomia do dorso do pé direito.
Amputação do 1/3 médio do pé direito.
HEMOTERAPIA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
14/04 16/04 17/04 18/04 19/04 26/04 27/04 28/04 29/04 30/04 5-Jan
C.Plaq
Plasma
C.Glob.
S.Tot.
EVOLUÇÃO
Satisfatória com :
Melhoria progressiva do estado geral, Discreta fraqueza muscular , Neste momento encontra-se na Ortopedia.
PROGNÓSTICO
• Bom !