FORMATO PARA EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO
DATOS DEL EVALUADOR:
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………….
Numero de colegiatura: ……………………………………………………………………….
Profesión: ………………………………………………………………………………...........
Lugar de trabajo: ………………………………………………………………………………
Cargo que desempeña: ……………………………………………………………………….
Área: ………………………………………………………………………………………….....
COMUNICACIÓN INTERPERSONAL Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS SEGÚN
FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVOS, BRINDADOS A LAS
TRABAJADORAS SEXUALES.
DimensionesÍtems -
Preguntas
Escala EvolutivaObservaciones
A B C
Edad 1
Paridad 2
Periodo transcurrido
desde el ultimo embarazo3
Antecedentes de ITS 4
Antecedentes de mala
historia obstétricaDel 5 al 10
INFERTILIDAD
DimensionesÍtems -
Preguntas
Escala EvolutivaObservaciones
A B C
Características de
infertilidadDel 1 al 3
Tipos de
infertilidad
4
ESCALA EVALUATIVA DE CORRESPONDENCIA ITEMS – OBJETIVOS:
A: TOTALMENTE DE ACUERDO
B: DE ACUERDO
C: EN DESACUERDO
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