FORMATO PARA EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO

DATOS DEL EVALUADOR:

Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………….

Numero de colegiatura: ……………………………………………………………………….

Profesión: ………………………………………………………………………………...........

Lugar de trabajo: ………………………………………………………………………………

Cargo que desempeña: ……………………………………………………………………….

Área: ………………………………………………………………………………………….....

COMUNICACIÓN INTERPERSONAL Y PROCEDIMIENTOS APLICADOS SEGÚN

FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVOS, BRINDADOS A LAS

TRABAJADORAS SEXUALES.

DimensionesÍtems -

Preguntas

Escala EvolutivaObservaciones

A B C

Edad 1

Paridad 2

Periodo transcurrido

desde el ultimo embarazo3

Antecedentes de ITS 4

Antecedentes de mala

historia obstétricaDel 5 al 10

INFERTILIDAD

DimensionesÍtems -

Preguntas

Escala EvolutivaObservaciones

A B C

Características de

infertilidadDel 1 al 3

Tipos de

infertilidad

4

ESCALA EVALUATIVA DE CORRESPONDENCIA ITEMS – OBJETIVOS:

A: TOTALMENTE DE ACUERDO

B: DE ACUERDO

C: EN DESACUERDO