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1 Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Goethe-Universität Frankfurt 2 B.Sc. Informatik, Mediengestalter

Die altersabhängige Makuladegeneration – eine Übersicht Johannes Steinberg1, Stefanie Uibel1, Thomas Berndt2, Daniel Müller1, David Quarcoo1, David A. Groneberg1

J. Steinberg, S. Uibel, T. Berndt, D. Müller, D. Quarcoo, D. A. Groneberg: Die altersabhängige Makuladegeneration – eine Übersicht. Zbl Arbeitsmed 61 (2011) 270–286

Schlüsselwörter: Altersabhängige Makuladegeneration – Erblindung – Zentralskotom – Epidemiologie – Ursachen – Diagnose – Therapie

Zusammenfassung: Aufgrund älter werdender Belegschaften spielt die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) eine immer größere Bedeu-

tung in der Arbeitswelt. Dabei handelt es sich um eine typischerweise bei Menschen ab dem 60. Lebensjahr auftretende Erkran-kung der Augen, bei der es durch Veränderungen der Netzhaut zu einem progressiven Sehverlust kommt. Sie ist in der westlichen Welt führende Ursache für Neuerblindungen und steht noch vor der diabetischen Retinopathie und dem Glaukom. Es handelt sich bei diesem Krankheitsbild um eine globale, sowohl für das Individuum, als auch für die Gemeinschaft schwerwiegende Erkrankung mit steigender Prävalenz, für die es mittlerweile zwar Therapie-, jedoch keine Heilungsmöglichkeiten gibt.

Dieser Artikel soll dabei helfen, sich einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur altersabhängigen Makuladegene-ration zu verschaffen.

Age-related macular degeneration

J. Steinberg, S. Uibel, T. Berndt, D. Müller, D. Quarcoo, D. A. Groneberg: Age-related macular degeneration. Zbl Arbeitsmed 61 (2011) 270–286

Key words: age-related macular degeneration – blindness – central scotoma – epidemiology – causes – diagnosis – therapy Summary: The age-related macular degeneration (AMD) is an eye disease, which becomes more and more important in our aging

society, accompanied by an increasing relevance in occupational medicine. It causes a progressive loss of vision due to retinal changes. In the Western world, the AMD is the leading reason for acquired blindness, ahead of the diabetic retinopathy and the glaucoma. These days the AMD is a global medical problem with, as well for the individual, as for the society, disastrous consequences with rising prevalence and no effective medical cure.

This article provides a review of the current knowledge about the age-related macular degeneration.

Die Autoren:

Johannes Steinberg ■ Stefanie Uibel ■ Daniel Müller ■ David Quarcoo ■ David A. Groneberg ■ Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Goethe-Universität Frankfurt ■ Theodor-Stern-Kai 7 ■ 60590 Frankfurt am Main

Thomas Berndt ■ B.Sc. Informatik ■ Mediengestalter ■ Friedrich-Engels-Str. 48 ■ 14482 Potsdam

270 Continuing Medical Education – Übersicht: Die altersabhängige Makuladegeneration

1. Einleitung Aufgrund älter werdender Belegschaf-

ten spielt die altersabhängige Makula -degeneration (AMD) eine immer größe-re Bedeutung in der Arbeitswelt. Sie kann in Form von langsam progredien-ten, langsamen Sehveränderungen bis hin zur raschen beidseitigen Erblindung auftreten. Eine frühe Diagnose kann da-bei einen entscheidenden Einfluss auf

die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit des Betroffenen haben. Der folgende Ar-tikel bietet eine Übersicht zu Diagnose, Epidemiologie und aktuellen Therapie.

2. Anatomischer Überblick 2.1 Die Retina

Die Retina stellt als Netzhaut die in-nerste Schicht des menschlichen Auges dar und dient der Lichtwahrnehmung.

Am hinteren Pol des Auges, auch Fun-dus genannt, setzt sie sich aus zehn Schichten zusammen und leitet die von ihr registrierten optischen Signale in Form von elektrischen Impulsen über den Nervus opticus an höhere visuelle Zentren des Gehirns (Abbildung 1). Funktionell kann die Retina im Bereich des Fundus in zwei Ebenen untergliedert werden: in das Stratum pigmentosum,

welches aus dem retinalen Pigment -epithel (RPE) besteht, und dem darun-ter, also zum Glaskörper hin, liegenden Stratum nervosum, das sowohl Sinnes- (Stäbchen und Zapfen) als auch Stütz- (Müllerzellen) und Nervenzellen (Bipo-lar-, Amakrin-, Horizontal-, Ganglien-zellen) enthält. Oberhalb des RPE be -findet sich die Bruch-Membran. Bei ihr handelt es sich um eine dünne, semiper-meable Membran, welche sich aus zwei kollagenen und einer elastischen Schicht zusammensetzt. Nach außen schließt sich die Choroidea, eine pigment- und gefäßreiche Aderhaut, an (Augustin 2007).

2.2 Die Makula Am hinteren zentralen Pol der Retina

temporal des Sehnervenkopfes (Papilla nervi optici) und innerhalb der großen Gefäßarkaden, bestehend aus den Veno-lae temporalis retinae inferioris et supe-rioris, befindet sich die Makula lutea (= gelber Fleck). Bei ihr handelt es sich um einen histologisch definierten Be-reich, mit einem Durchmesser von ca. 5,5 mm, welcher die höchste retinale Konzentration an Photorezeptoren auf-weist (Abbildung 2). Zudem enthält sie, im Gegensatz zum extramakulären reti-nalen Gewebe, mehr als eine Schicht an Ganglienzellen und eine starke Anhäu-

fung des Pigments Xanthophyll. Auf Grund dieser anatomischen Besonder-heiten ermöglicht die Makula eine hochauflösende, zentrale Sehschärfe. Im Zentrum der Makula befinden sich wei-tere abgrenzbare Bereiche, in denen die Lichtwahrnehmung durch Verlagerung von neuroretinalen Schichten und die Umstrukturierung der neuronalen Ver-schaltungen weiter optimiert wird (Augustin 2007, Kanski 2007).

3. Klassifikation: Altersabhängige

Makuladegeneration (AMD) Die AMD ist eine, vorwiegend bei

über 60-jährigen, häufig mit progressi-

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Retina (CH = Choroidea; BM = Bruchmembran; RT = Retina; GK = Glaskörper; RPE = Retinales Pigmentepithel; PH = Photorezeptorschicht; ÄG = Äußere Gliagrenzmembran; ÄK = Äußere Körnerschicht; ÄP = Äußere plexiforme Schicht; IK = Innere Körnerschicht; IP = Innere plexiforme Schicht; GA = Ganglienzellschicht; NF = Nervenfaserschicht; IG = Innere Gliagrenzmembran; 1 = retinale Pigmentepithelzelle; 2 = Stäbchen; 3 = Zapfen; 4 = Horizontalzelle; 5 = Müller-Zelle; 6 = Bipolarzelle; 7 = Amakrin-Zelle; 8 = Ganglienzelle)

Figure 1: Illustration of the retina (CH = Choroid; BM = Bruch's membrane; RT = Retina; GK = Vitreous humor; RPE = Retinal pigment epithelium; PH = Photoreceptor layer; ÄG = External limiting membrane; ÄK = Outer nuclear layer; ÄP = Outer plexiform layer; IK = Inner nuclear layer; IP = Inner plexiform layer; GA = Ganglion cell layer; NF = Nerve fiber layer; IG = Inner limiting menbrane; 1 = Pigment epithelium cell; 2 = Rod cell; 3 = Cone cell; 4 = Horizontal cell; 5 = Müller cell; 6 = Bipolar cell; 7 = Amacrine cell; 8 = Ganglion cell)

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vem Sehverlust und meist beidseitig in der Macula lutea auftretende Stoffwech-selstörung der Photorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels mit Ansamm-lung von Lipofuszingranula in den Pig-mentepithelzellen und hyalinen Ablage-rungen in der Bruch-Membran (Burk & Burk 2005).

Für die AMD existieren momentan diverse Klassifikationssysteme (Bird et al. 1995, Klein et al. 1991). Eines der ge-bräuchlichsten ist das der „Age-Related Eye Disease Study Group“ des „National Institute of Health“ (ARED_Study_Group 2000). Nach dieser Klassifikation wird die AMD in eine „frühe-“, eine „inter-mediäre-“, eine „fortgeschrittene, nicht neovaskuläre-“ und in eine „fortge schrit -tene, neovaskuläre AMD“ unterteilt.

Bei der frühen Form sind im Rahmen der ophthalmoskopischen Untersu chung kleine bis mittelgroße Drusen zu beob-achten. Dabei handelt es sich um gelb -liche Anhäufungen von Stoffwechsel -endprodukten und abgestoßenen Zell-membranbestandteilen der Photorezep -tor-Zellen (nähere Begriffserläuterung siehe „Alterungsprozesse“). Sind Drusen ophthalmoskopisch erkennbar, haben sie einen Durchmesser von ca. 25 μm (Abbildung 3).

In der frühen Form der AMD treten in der Regel weniger als 20 von ihnen auf (Sarks et al. 1999). Zudem sind Altera-tionen des retinalen Pigmentepithels in Form von Hyper-, aber auch Hypopig-mentationen zu beobachten. Man nimmt an, dass diese Pigmentveränderungen eine Folge chronischer Entzündungs-reaktionen sind (de Jong 2006). Die Wahrscheinlichkeit, dass retinale Verän -derungen in Form einer AMD auftreten, steigt mit Zunahme der Drusendurch-messer und der Zunahme der pigment-veränderten Areale der Makula (Klein et al. 2002). Mindestens eine große Druse, mehrere mittelgroße Drusen und flächige, das Zentrum der Makula ver-schonende, Atrophien des RPE sind bei der intermediären Form der AMD zu finden. Werden zentrale, makuläre Be-reiche in das Krankheitsbild einbe -zogen, liegt bereits das Stadium der fortge schrittenen AMD vor.

Im fortgeschrittenen Stadium der AMD wird eine atrophe „trockene“ von

Abbildung 2x: Augenhintergrund mit Makula (gelber Kreis).

Figure 2: Fundus with Macula (yellow circle)

Abbildung 3x: Augenhintergrund mit Drusen (schwarze Pfeile)

Figure 3: Fundus with drusen (black arrows)

Abbildung 4x: Fortgeschrittene, atrophe AMD mit Drusen (schwarze Pfeile) und zentra-ler Atrophie (weißer Pfeil).

Figure 4: Advanced atrophic AMD with drusen (black arrows) and central atrophy (white arrow)

Abbildung 5x: Fortgeschrittene, exsudative AMD mit Blutung (schwarzer Pfeil) um einer Neovaskulari -sationsmembran (weißer Pfeil).

Figure 5: Advanced exudative AMD with bleeding (black arrow) around a neo -vascularization membrane (white arrow)

einer exsudativen „feuchten“ Form unter-schieden, wobei es auch Wissenschaftler gibt, die bezweifeln, dass es sich bei den beiden Formen überhaupt um dieselbe Erkrankung handelt (Zarbin 2004). Zwi-schen beiden Formen besteht ein fließen-der Wechsel: die trockene Form kann in eine feuchte Form der AMD übergehen und vice versa. Auch das Auftreten bei-der Formen in einem Auge ist möglich (de Jong 2006).

Bei der fortgeschrittenen, nicht neo-vaskulären Form der AMD treten Ver-änderungen im Sinne einer Atrophie auf, die sowohl die Photorezeptorenschicht, das RPE, als auch die Choriokapillaris betreffen und einen Mindestdurchmes-ser von 175 μm aufweisen (Abbildung 4). Das langsame Voranschreiten der Atrophien führt zu einer deutlichen Ver-minderung der zentralen Sehfähigkeit (Coleman et al. 2008).

Bei der selteneren, jedoch oft mit ei-nem rascher progredierenden Sehverlust einhergehenden, fortgeschrittenen, neo-vaskulären Form der AMD kommt es neben den bei der trockenen Form be-schriebenen Veränderungen am Augen-hintergrund zur Bildung von subretina-len Neovaskularisationsmembranen mit choroidalem Ursprung (CNV). Treten innerhalb der Bruch-Membran Risse auf, gelangen die neugebildeten Gefäß-strukturen in den subretinalen Raum und können dort Blutungen, Exsudationen, Ablösung retinaler Schichten, Lipidab -lagerungen und die Ausbildung fibroti-scher Narben verursachen (Abbildung 5) (Grossniklaus & Green 2004, Zarbin 2004).

4. Epidemiologie

Heutzutage ist die AMD in den Indus-trieländern die häufigste Ursache für irreversible Erblindung von Menschen mit einem Lebensalter von mehr als 50 Jahren (Jager et al. 2008). Die 5-Jahres-Inzidenz der fortgeschrittenen AMD liegt bei 1,1%, wobei im Laufe des Le-bens eine deutliche Steigerung, von fast 0% bei den unter 60-jährigen auf über 5% nach Vollendung des 79. Lebensjah-res, zu verzeichnen ist (Mitchell et al. 2002). In der kaukasischen Bevölkerung wurde anhand vielfältiger Studien ge-zeigt, dass die Prävalenz der AMD ab

dem 50. Lebensjahr exponentiell mit dem Alter ansteigt. So beträgt die Präva-lenz eines Frühstadiums der AMD bei den 60-jährigen 1–3%, bei den 70-jäh-rigen 20%, und bei den 80-jährigen sind es 30 – 40%. Unter den 85-jährigen liegt die Zahl der Betroffenen bei ca. 50%. Die Prävalenz fortgeschrittener Formen liegt bei den 60-Jährigen bei 1%, bei den 70-jährigen bei ca. 2%, bei den 80-jäh-rigen bei 5% und beiden den 85-jährigen bei ca. 10% (Bressler et al. 1989, Klein et al. 1992, Leibowitz H et al. 1980, Vingerling et al. 1995). Die European Eye Study (Augood et al. 2006), welche Untersuchungen zur Prävalenz der AMD an fast 5000 Europäern durch-führte, zeigte, dass 52,4% der Menschen in Europa ab einem Lebensalter von 65 Jahren zumindest AMD-suspekte Fundus-veränderungen aufweisen. Unter ihnen weisen 3,5% ein fortgeschrittenes Stadi-um der Erkrankung auf. Jenseits des 79. Lebensjahres weisen 10,5% der Frauen und 5,5% der Männer eine exsudative Spätform der AMD auf. Eine Studie, in der die Bevölkerungsentwickung in Deutschland untersucht und mit den Prävalenzen der AMD in den verschie-denen Altersgruppen in Verbindung ge-setzt wurde, prognostiziert für das Jahr 2020 rund 1 Mio. Patienten mit einer fortgeschrittenen AMD, wobei die Zunah-me der Fälle einer fortgeschrittenen AMD bei den über 60-jährigen gegenüber 2001 um 32% steigen soll (Schrader 2006). Diese Zahlen gewinnen durch die Erkenntnisse von Pauleikhoff et al. an besonderem Gewicht. Laut deren Unter-suchungen weisen an einer exsudativen Form der AMD Erkrankte eine signifi-kant niedrigere Lebensqualität, eine schlech-tere sehbezogene Leistungsfähigkeit, mehr depressive Symptome, mehr Stür-ze und Frakturen, eine höhere Abhän-gigkeit von Bezugspersonen und eine ausgeprägtere Inanspruchnahme von Ressourcen des Gesundheitswesens auf als Personen einer Kontrollgruppe ohne die Erkrankung (Pauleikhoff et al. 2009).

In den USA liegt die Zahl der an AMD erkrankten Menschen schätzungsweise bei acht Millionen, von denen über eine Million innerhalb der nächsten fünf Jahre ein fortgeschrittenes Stadium der Krankheit entwickeln werden (Bressler

et al. 2003). Mehr als 54% der Sehver-luste in den USA sind auf die AMD zu-rückzuführen (Congdon et al. 2004). In den USA beträgt die ermittelte Präva-lenz der AMD vor dem 50. Lebensjahr 0,05% und steigt jenseits des 80. Le-bensjahres auf 11,8% an (Friedman et al. 2004), um bei den 85-jährigen die 13%-Marke zu erreichen (Smith et al. 2001). Laut aktuellen Berechnungen geht man davon aus, dass die Prävalenz in den USA bis zum Jahre 2020 um über 50% steigen wird (Friedman et al. 2004).

In Großbritannien sind 42% aller Er-blindungen zwischen dem 65. und 74. Lebensjahr auf die AMD zurückzufüh-ren. Zwischen dem 75. und dem 84. Le-bensjahr sind es fast zwei Drittel und ab dem 85. Lebensjahr bereits 75% (Bunce & Wormald 2008).

Unabhängig von der Nationalität sind Häufigkeitsunterschiede in der Präva-lenz der AMD auch zwischen ethni -schen Gruppen zu verzeichnen. So wei-sen Afroamerikaner im Alter zwischen 45 und 85 Jahren eine Prävalenz von 2%, Lateinamerikaner von 4% und An-gehörige der weißen Rasse von 5% auf (Klein et al. 2006).

5. Ursachen 5.1 Alterungsprozesse

Viele der Veränderungen, die zur AMD führen, sind Folgen des physiologischen Alterungsprozesses (Hogan & Alvarado 1967). Man betrachte hierzu beispiels-weise das retinale Pigmentepithel (RPE):

Eine der vielen Funktionen des RPE ist die Phagozytose abgestoßener Zell-membranteilen der angrenzenden Sin-neszellen. Durch Untersuchungen an Rhesusaffen wurde nachgewiesen, dass jede einzelne Zelle des RPE täglich von 30 Photorezeptorzellen ca. 3000 Mem-

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branpartikel, welche in Scheibenform abgestoßen werden, phagozytiert (Young & Bok 1970). Intrazellulär fusionieren diese Scheiben mit Lysosomen, um an-schließend u.a. zu Lipofuszin zu dege-nerieren (Boulton et al. 1994). Bereits ab dem 16. Lebensmonat sind Lipofuszin-kumulationen im retinalen Gewebe zu beobachten. Die Akkumulation von Zelldebris innerhalb der retinalen Pig-mentepithelzellen führt u.a. zu einer An-sammlung zyto- und phototoxischer Stoffe, welche stark zur Zellschädigung des RPE beitragen (Kaarniranta et al. 2010). Bei einem über 80-jährigen be-trägt der Anteil von Zelldebris innerhalb einer retinalen Pigmentepithelzelle bis zu über 20% ihres Volumens. Zusätzlich nimmt im Laufe des Lebens die Zahl der retinalen Pigmentzellen ab, so dass sich die Anforderungen an die verbleibenden Pigmentepithelzellen kontinuierlich er-höhen (Feeney-Burns et al. 1984).

Ähnliche AMD begünstigende Alters-veränderungen lassen sich auch in ande-ren retinalen Schichten erkennen: Ab der dritten Lebensdekade treten inner-halb der Bruch-Membran Ablagerungen von degenerierten Membranbestandtei-len und Zelldebris des RPE auf, welche im Laufe des Lebens zu einer zuneh-menden Kalzifizierung und einer Ver-dopplung der Membrandicke führen (Ramrattan et al. 1994, van der Schaft et al. 1991). Die ersten Ablagerungen finden hauptsächlich zwischen der Ba-salmembran des retinalen Pigmentepi-thels und der inneren kollagenen Schicht der Bruch-Membran statt. Später treten sie zunehmend auch innerhalb der Basal-membran des RPE auf (Smith et al. 2010). Ein Teil dieser Ablagerungen, die einen Kern aus Glykoproteinen aufweisen (Hageman et al. 2001) und deren äußere

Hüllen hauptsächlich aus Kristallinen (Nakata et al. 2005), Chaperon-Proteinen, Apolipoprotein E, Vitronektin, Amyloid P, den Komplementfaktoren C5 und C5b-9 (Umeda et al. 2005), sowie Frag-menten von Zellen des RPE besteht (Zarbin 2004), werden als Drusen be-zeichnet. Drusen gelten als erstes kli-nisches Zeichen der AMD. Sie haben ein blasses, gelbliches Erscheinungsbild und werden nach ihrer Größe in kleine (< 63 μm), mittlere (63 bis 124 μm) und große Drusen (> 124 μm) eingeteilt. Des Wei-teren unterteilt man Drusen auf Grund ihrer Konturen, ihrer Konfluationsnei-gung und Reflexionseigenschaften in har-te und weiche Drusen (Bird et al. 1995).

Es soll an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen werden, dass das alleinige, vereinzelte Auftreten von Dru-sen nicht als AMD bezeichnet werden sollte, sondern einen Teil des physiologi-schen Alterungsprozesses darstellt. Man findet bei fast allen Menschen mit einem Lebensalter von 50 und mehr Jahren zumindest einzelne, kleine Drusen in einem oder beiden Augen (Klein et al. 1992). Eine exzessive Anhäufung der Drusen trägt jedoch einen entscheiden-den Teil zu den Pigmentepithelschäden, wie sie bei der AMD beobachtete wer-den, bei. Wie es jedoch genau zur Ent-stehung dieser Drusen kommt, welche Faktoren für deren Entwicklung eine Rolle spielen und was ihre Eigenschaf-ten und den Ort des Auftretens genau be-einflusst, ist nach wie vor weitgehend unbekannt (de Jong 2006). Einen ent-scheidenden Anteil an der Pathogenese der AMD scheint der Lipidanteil der Drusen zu haben. Während die Drusen in den ersten 30 Lebensjahren noch keine Lipide enthalten, nimmt der Fett-anteil innerhalb der folgenden Jahre deut-lich zu (Holz et al. 1994, Pauleikhoff et al. 1990). Dies führt sowohl zu einer Verdickung und einer verminderten Flüs-sigkeits- und Nährstoffpermeabilität der Membran, als auch zu einer verminder-ten Adhäsionsfähigkeit der anliegenden Schichten. All das führt, zusammen mit der zunehmenden Lipofuszinkumulati-on, zur Degeneration/Atrophie des RPE. Diese Vorgänge, so zeigen aktuelle Stu-dien, ähneln in ihrer Pathogenese der Arteriosklerose alternder Gefäße (Curcio

et al. 2010, Haas et al. 2009). Des Wei-teren kommt es im Rahmen des Zell -untergangs es zu einer vermehrten Ausschüttung von Anakoiden. Kleinen Molekülen, die die Entzündungsreaktio-nen unterhalten. Die Anhäufung der Ana koide im Extrazellularraum entlang der Bruch-Membran induziert eine Pro-liferation und Invasion von dendriti-schen Zellen und Makrophagen, welche wiederum Zytokine und angioneogene-tische Faktoren sezernieren und somit einen entscheidenden Anteil an der für die Entstehung der AMD bedeutsamen Chronifizierung des entzündlichen Ge-schehens haben (Augustin & Kirchhof 2009). Dies und die später in dieser Arbeit erwähnten Einflussfaktoren des Komplementsystems (siehe Abschnitt „Genetische Faktoren“) deuten darauf hin, dass die Entzündung, wie auch bei anderen altersabhängigen Erkrankun-gen wie Alzheimer und der Atheroskle-rose, eine wichtige Rolle bei der Entste-hung/Entwicklung der AMD spielt.

Neben den Alterungsprozessen des RPE und der Bruch-Membran spielen auch Veränderungen der Choroidea bei der Pathogenese der AMD eine wichtige Rolle: Mit zunehmendem Alter nehmen die Lumina der Choriokapillaris ab, was zu einer Verdünnung und Dichteredukti-on der Choroidea führt (Ramrattan et al. 1994). Kombiniert mit den Veränderun-gen der Bruch-Membran und des RPE hat dies eine deutlich reduzierte Sauer-stoffversorgung der Photorezeptoren zur Folge (Ahmed et al. 1993). Diese zuneh-mende Hypoxie ist der wichtigste In-duktor für die Sekretion der „Vascular Endothelial Growth Factors“ (VEGF). Wachstumsfaktoren, die im Auge die Ausbildung choroidaler neovaskulärer Membranen und somit den Übergang in die exsudative Form der AMD bewirken (D'Amore 1994, Seddon et al. 2005).

5.2 Genetische Faktoren

Zur Untersuchung genetischer Ein-flüsse auf die Entstehung der AMD wur-den vielfältige Familien- und Zwillings-studien durchgeführt (Klein et al. 1994, Seddon et al. 2005). Dabei fiel ein deut-lich erhöhtes Lebenszeit-Risiko, an einer AMD zu erkranken, sowie das frühere Auftreten der Erkrankung bei Patienten

274 Continuing Medical Education – Review: Age-related macular degeneration

auf, welche einen erstgradigen Verwand -ten mit einer AMD aufwiesen (Assink et al. 2005, Klaver et al. 1998). Klaver et al. stellten anhand ihrer Beobachtun-gen die These auf, dass die Entwicklung der fortgeschrittenen AMD bis zu 23% auf genetische Ursachen zurückzufüh-ren sei (Klaver et al. 1998). Untersu -chungen hinsichtlich eines gleichartigen AMD – Phenotyps bei verwandten Er-krankten ergaben jedoch keine signifi-kanten morphologischen Übereinstim-mungen des Krankheitsbildes (Assink et al. 2005). Auf Grund der Studien-ergebnisse hat man begonnen, Gene zu untersuchen und zu identifizieren, die mit der Entstehung der AMD in Verbin-dung zu bringen sind. Zu ihnen gehören unter anderen die ApoE �2 Allele (Baird et al. 2004), die CFH (Komplementfak-tor H) Allele (Donoso et al. 2010), die ABCA4-ABCE Allele (Allikmets 2000, Allikmets et al. 1997), die CFB und die C2 Allele (Gold et al. 2006). Die Mecha-nismen, über die Mutationen dieser Al-lele Einfluss auf die Entwicklung einer AMD haben sollen, sind vielfältig. Bei den Mutationen an den ApoE �2 Allelen vermutet man sogar, dass nicht die Ver-änderung an diesen Allelen selbst einen Einfluss auf die AMD haben, sondern dass vielmehr die Nähe zu bisher nicht genau erforschten Allelen für die Krank-heitsentstehung von Bedeutung ist. Die CFH Allele kodieren für die Protein -biosynthese des Komplementfaktors H, welcher sich u.a. im retinalen Gewebe befindet und dort die Aktivität der alter-nativen Komplement-Kaskade hemmend moduliert (Klein et al. 2005). Ist der Komplementfaktor H in seiner Struktur defizitär, kann er die komplementfak-torinduzierte Lyse nicht inhibieren und es kommt zur Lyse von Photorezeptoren und retinalem Pigmentepithel. Ein be-deutender Induktor für die Komple-mentfaktoraktivierung ist neben der Freisetzung intrazellulärer Proteine die Hypoxie von vaskulären Endothelzellen (Collard et al. 2000, Donoso et al. 2006). Bei den Mutationen an den CFB und C2 Allelen vermutet man ähnliche Folgen wie bei den CFH-Mutationen. Verände-rungen am CFH-Gen findet man bei 50% bis 70% der Patienten mit einer AMD (Hageman et al. 2005, Haines

et al. 2005, Klein et al. 2005). Die Liste weiterer Allele, die, im Falle einer Muta-tion, einen Einfluss auf die Entstehung der AMD haben können, ist lang und es soll an dieser Stelle auf einen umfangrei-chen Review-Artikel von Haddad et al. verwiesen werden (Haddad et al. 2006).

5.3 Rauchen

Rauchen erhöht das Risiko sowohl für die Entstehung der AMD, als auch für den Progress der Erkrankung in ein fort-geschritteneres Stadium (Klaver et al. 2001, Klein et al. 1997). Zudem besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der gerauchten Zigaretten/Gramm konsumiertem Tabak und dem Auftreten einer AMD (Khan et al. 2006). Das relative Risiko, an einer AMD zu erkranken, liegt bei Rauchern, verglichen mit Nichtrauchern bei 2,4 (Tomany et al. 2004). Bei Rauchern, die zudem be-stimmte Polymorphismen des Komple-mentfaktors H aufweisen, steigt es bis auf 34 (Despriet et al. 2006).

Die Folgen des Rauchens auf die Ma-kula sind vielfältig: Zum einen reduziert es die Konzentration von makulärem Pigment um bis zu 50% (Hammond et al. 1996), zum anderen aktiviert Nikotin im Plasma von Rauchern die Phospholi-pase A2 und induziert somit Entzün-dungsreaktionen (Sastry & Hemontolor 1998). Zudem wirkt der in der Zigarette enthaltene Teer über das Oxidant Hydro-quinon direkt gewebes- und DNS-schä-digend (Wang et al. 2009). Experimente an Mäusen haben gezeigt, dass die Ex-position von Zigarettenrauch an einer ju-venilen Makula dieselben Veränderun-gen bewirkt, wie sie sonst nur bei einer gealterten Makula auftreten (Espinosa-Heidmann et al. 2006). Das Risiko, an einer AMD zu erkranken, sinkt nach 20-jähriger Rauchabstinenz auf das von Nichtrauchern zurück (Evans et al. 2005, Khan et al. 2006).

5.4 Lichtexposition

Licht führt, bei ausreichender Exposi-tion, zur Bildung von Sauerstoffradika-len, deren hohe Reaktivität mit Lipiden und Proteinen umliegender Strukturen Gewebsschädigungen zur Folge hat (Margrain et al. 2004). Neben der Expo-sitionsdauer spielt besonders die Wellen-

länge eine wichtige Rolle, deren schädi-gendes Potential insbesondere im kurz-welligen Bereich zu Tage tritt (Reme et al. 1996, Reme 2005). Wie man durch intensive Bestrahlung von Mäuseaugen festgestellt hat, scheint der Sehfarbstoff in den Stäbchen und Zapfen der Aus-gangspunkt für die durch kurzwelliges Licht induzierten Schäden zu sein. Mäu-seaugen, die kein Rhodopsin enthielten, entwickelten, im Gegensatz zu rho -dopsin haltigen Augen, keine lichtindu-zierten Defekte (Grimm et al. 2000). Man nimmt an, dass die bei der Licht-exposition entstehenden Metabolite des Sehfarbstoffs ursächlich für die photo -toxischen Läsionen sind (Crabb et al. 2002). Neben dem Zusammenhang en-dogener Farbstoffe und retinalen Läsio-nen bei Lichtexposition geht man davon aus, dass auch exogene Farbstoffe, wie sie in Amiodaron, Chloroquin und Lithi-um enthalten sind, die Empfindlichkeit für lichtinduzierte Schäden erhöhen (Terman et al. 1990). Die phototoxischen Reaktionen führen neben einer direkten Schädigung des umliegenden Gewebes auch zu einer Freisetzung von Arach-noid-Säure und somit zur Einleitung der Entzündungskaskade, welche einen ent-scheidenden Beitrag zur Genese der AMD beisteuert (Jung & Reme 1994, Reinboth et al. 1995) (siehe auch Ab-schnitt „Alterungsprozesse“).

Im Rahmen einer mehr als 2500 Teil-nehmer umfassenden Studie in Frank-reich stellten Delcourt et al. fest, dass Menschen, die angaben, regelmäßig ei-ne Sonnenbrille zu tragen, eine vermin-derte Zahl an weichen Drusen aufwiesen (Delcourt et al. 2001). In einer weiteren, über einen Zeitraum von 5 Jahren lau-fenden Studie von Cruickshanks et al., erfasste man zudem ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer AMD bei Menschen, die einen großen Teil ihrer Freizeit unter freiem Himmel verbrach-ten (Cruickshanks et al. 2001). Auch eine blaue Iris hat sich als Risikofaktor für die Entstehung einer AMD erwiesen. Das Risiko soll dabei jedoch nicht direkt von der hellen Iris ausgehen, sondern von der, mit ihr im Zusammenhang ste-henden, niedrigen Pigmentkonzentrati-on des retinalen Pigmentepithels (Klein et al. 1998).

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5.5 Weitere Risikofaktoren Als weitere Risikofaktoren für die Aus-

bildung einer AMD gelten die Zugehö-rigkeit zur weißen Rasse, Übergewicht, Hypertonus, eine hohe Zufuhr von pflanz-lichen Fetten und Omega-3-Fettsäuren, sowie ein Mangel an Antioxidantien und Zink (Fraser-Bell et al. 2008, Klein et al. 2001, Klein et al. 2006, SanGiovanni et al. 2007, Seddon et al. 2003, van Leeuwen et al. 2005, VandenLangen-berg et al. 1998). Zwischen dem Choles-terin-Gesamtspiegel im Serum und dem

Risiko, ein fortgeschrittenes Stadium der AMD zu entwickeln, wurden in der Beaver Dam Eye Study (Klein et al. 1997) und der Blue Mountain Eye Study (Mitchell et al. 2002), zwei groß ange-legten Kohortenstudien mit jeweils über 3500 Studienteilnehmern, ein gegen -läufiger Zusammenhang aufgedeckt (je niedriger der Gesamt-Serum-Choleste-rin-Spiegel, desto höher das Risiko, an einem fortgeschrittenen Stadium der AMD zu erkranken). Darüber hinaus zeigte sich in der Beaver Dam Eye Study,

dass bei Menschen über 75 Jahren ein 2,2-fach erhöhtes Risiko von Frauen gegenüber Männern besteht, an einer AMD zu erkranken (Klein et al. 1997). Hinsichtlich einer möglichen Verbin-dung zwischen Alkoholkonsum und der Entstehung einer AMD zeigt die Studi-enlage lediglich eine erhöhte Inzidenz der AMD bei schwerem Alkoholkonsum (> 30 g Alkohol/ Tag � > 3–4 Gläser Bier/Wein pro Tag). Mäßigem Alkohol-genuss konnte weder ein protektiver, noch ein nachteiliger Effekt auf die Ent-stehung/Progression der AMD nachge -wiesen werden (Chong et al. 2008, Knudtson et al. 2007). Ein Voranschrei-ten der AMD nach zuvor durchgeführten ophthalmochirurgischen Eingriffen konn-te nicht eindeutig nachgewiesen werden (ARED_Study_Group 2000, Freeman et al. 2003).

6. Klinik und Diagnose

Beginnende Veränderungen im Rah-men der frühen AMD sind meist ein rein ophthalmoskopischer Befund, da der Patient in diesem Stadium oftmals keine Sehbeeinträchtigung verspürt. Dennoch treten bereits in diesem Stadium bei einigen Patienten Visusbeeinträchtigun-gen in Form von „Verschwommensehen“, einer verminderten Kontrastwahrneh-mung und der Notwendigkeit von stär-kerem Licht um Kleingedrucktes lesen zu können, auf (Jager et al. 2008). Zu einer bewussten Verminderung der Seh-fähigkeit kommt es in der Regel erst ab dem intermediären Stadium. Deutlicher Sehverlust dagegen charakterisiert die fortgeschrittenen Stadien der AMD (Hogg & Chakravarthy 2006).

Ein typisches Symptom der AMD stellen positive Zentralskotome dar. Da-bei handelt es sich um Ausfälle im zen-tralen Gesichtsfeld des Patienten, welche als „dunkle Flecken“ wahrgenommen werden. Das periphere Gesichtsfeld ist typischerweise nicht von diesen Ver-änderungen betroffen, sodass die Patien-ten im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit zwar oftmals die Fähigkeit zu lesen, Gesichter zu erkennen und ein Fahrzeug zu führen verlieren, jedoch in der Regel weiterhin in der Lage sind, sich im häuslichen Bereich zurechtzu -finden (de Jong 2006). Eine gute Mög-

Abbildung 6: Klinische Phänomene der AMD. Dargestellt aus der Sicht des Patienten anhand des Amsler-Tests (links) und einer Alltagssituation (rechts). (a) keine Veränderungen; (b) Zentralskotom; (c) Metamorphopsien

Figure 6: Clinical phenomena of the AMD. Pictorial representation of the patient's view on the basis of the Amsler-Test (left) and an everyday life situation (right). a) no changes b) central scotoma c) metamorphopsia

(a)

(b)

(c)


lichkeit zur Verlaufskontrolle/Screening für die AMD bietet der Amsler-Test (Ab-bildung 6). Bei diesem genormten Test blickt der Patient in einem Abstand von 30 cm auf einen kleinen Punkt im Zen-trum eines Gittermusters aus dünnen, geraden Linien. Auf diese Weise werden die zentralen 10 Grad des Gesichtsfeldes geprüft. Weist der Patient Gesichtsfeld-ausfälle im Sinne eines positiven Zen-tralskotoms auf, bemerkt er sie als „schwarze Flecke“ auf der Karte. Im Rahmen der exsudativen Form der AMD treten, bedingt durch subretinale Flüs-sigkeitsansammlungen, Metamorphop-sien auf. Dabei handelt es sich um Ver-änderungen der Sehfähigkeit, bei denen durch Aufwerfungen der Retina gerade Linien durch den Patienten als „wellig“ wahrgenommen werden. Auch dieses Phänomen lässt sich durch den Amsler-Test überprüfen. Da jedoch nicht alle Pa-tienten die Veränderungen bewusst wahr-nehmen, ist eine regelmäßige ophthal-moskopische Kontrolle durch einen Facharzt unabdingbar (Fine et al. 1986).

Ein weiteres klinisches Phänomen, das auf Grund der subretinalen Flüssig-keitsansammlung auftritt, sind Mikrop-sien und/oder Makropsien, bei denen der Patient Gegenstände innerhalb seines zentralen Blickfeldes verkleinert oder vergrößert sieht. Bewirkt wird diese Ver-änderung in der Wahrnehmung dadurch, dass die Zapfen durch die Flüssigkeits-anhäufung näher zueinander rücken (Mikropsie) oder weiter auseinander-weichen (Makropsie). Weitere Folgen der exsudativen Form der AMD sind Narbenbildung und Kontraktionen. Wird die feuchte Makuladegeneration nicht behandelt, führt sie in der Regel zu einer residualen Sehstärke von unter 10% in-nerhalb von einigen Monaten (de Jong 2006). Um auf einen ähnlichen Visusab-fall zu kommen, benötigen Patienten mit einer trockenen Form der AMD meist einige Jahre (ARED_Study_Group 2000). Obwohl bei nur ca. 10%-15% der Pa-tienten mit einer AMD eine fortgeschrit-tene neovaskuläre Form der Erkrankung vorliegt, ist sie für über 80% der Fälle von schwerem Sehverlust bzw. Blind-heit (Sehfähigkeit < 10%) ursächlich (Ferris et al. 1984). Auch wenn die Aus-bildung einer AMD initial oft einseitig

ist, entwickelt sich häufig die gleiche Form der Erkrankung auch im kontra -lateralen Auge. Nach der Diagnose einer einseitigen feuchten Makuladegenera -tion liegt die Wahrscheinlichkeit, eine feuchte AMD auch auf dem anderen Auge zu entwickeln, pro folgendem Jahr bei 15% (de Jong 2006).

Neben der Anamnese, dem Amsler-Test, der Visusbestimmung und der oph-thalmoskopischen Untersuchung mittels der Spaltlampe stehen dem Arzt zur Diagnose weitere apparative Untersu -chungsmethoden zur Verfügung. Eine besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der Fluoreszens-Angio -graphie (FAG) zu. Hierbei injiziert man Fluoreszein intravenös und regt es bei der Passage durch die retinalen und cho-roidalen Gefäße mit Licht einer Wellen-länge von 490 nm an. Das angeregte Fluoreszein emittiert anschließend Licht einer Wellenlänge von 530 nm. Mittels Farbfiltern und digitaler Fotografie lässt sich nun die Verteilung des Farbstoffs innerhalb des retinalen Gewebes nach-vollziehen (Abbildung 7). Bei der AMD nutzt man dieses Verfahren besonders zum Nachweis des fortgeschrittenen, neovaskulären Stadiums. Die Bildung von Neovaskularisationen führt in die-sem Fall auf Grund der Fragilität der Gefäße zu einer Leckage und als Folge dessen zu einer detektierbaren Kumula-tion von Fluoreszein im retinalen Gewe-be (Abbildung 8). Auch die Neovaskula-risationen selbst lassen sich mittels Fluoreszein gut darstellen. Das Detek-

tieren von Neovaskularisationen und deren genaue Kartierung haben große Bedeutung für mögliche therapeutische Maßnahmen (Kanski 2007).

Eine weitere Diagnosemöglichkeit bie-tet die Optische Kohärenztomo graphie (OCT). Die OCT ist ein nicht invasives, hochauflösendes, bildgebendes Verfah-ren, welches anhand von Lichtwellen In-vivo-Schnittbilder von der Netzhaut liefert (Abbildung 9). Das Prinzip ist ähnlich das des Ultraschalls, nur dass im Falle des OCT Licht- und nicht Schall-wellen in das Gewebe eindringen und reflektiert werden. Dieser Unterschied erlaubt eine Auflösung der Gewebemes-sung von � 10 μm (gegenüber einer Auflösung von nur � 200 μm mit Ultra-schall). Stark reflektierende Strukturen werden rot bis weiß, geringer reflektie-rende gelb bis grün dargestellt. Schwar-ze Darstellungen repräsentieren Berei-che, in denen es zu keiner Reflexion des Lichtes kommt. Mittels der OCT-Auf-nahmen können somit sowohl Drusen als auch Flüssigkeitsansammlungen in und unterhalb der Retina darstellt wer-den (Kroll et al. 2008).

Verfahren wie die FAG und die OCT spielen nicht nur bei der initialen Diag-nostik und der Therapieentscheidung eine Rolle, sondern besitzen auch im Rahmen der Verlaufskontrolle einen ho-hen Stellenwert. So haben verschiedene Studien nachgewiesen, dass die regel-mäßige Kontrolle einer AMD hinsicht-lich eines möglichen Übergangs einer atrophen in eine exsudative Form und

Abbilung 7x: FAG-Aufnahme (physiologische Verteilung des Floureszein)

Figure 7: FAG-picture (physiological fluorescein distribution)

Zbl Arbeitsmed 61 (2011) 270–286 277

die damit verbundene frühzeitige Einlei-tung einer angemessenen Therapie zu einer deutlichen Verbesserung hinsicht-lich des Endvisus führt (Alfaro et al. 2006, Fine et al. 1986).

7. Therapeutische Ansätze

Da es momentan keine Heilung für die AMD gibt, kommt der Prävention ein großer Stellenwert zu. Laut Studienlage geht man davon aus, dass durch die Kon-trolle der modifizierbaren Risikofak-toren wie Rauchen, Bluthochdruck und Übergewicht das Risiko, an einer AMD zu erkranken, halbiert werden kann (To-many et al. 2004). Dennoch sind, wie im Abschnitt „Epidemiologie“ dargestellt, die Inzidenz- und Prävalenzraten hoch und werden in absehbarer Zukunft auch weiter ansteigen.

Die momentan zur Verfügung stehen-den Therapiemethoden zielen allesamt auf eine Verlangsamung des progredien-ten Krankheitsverlaufes und die Reduk-tion von Komplikationen.

7.1 Antioxidantien

Auf Grund der für die Ausbildung der AMD bedeutsamen Rolle des oxidativen Stress (siehe Abschnitt „Ursachen“), ist einer der seit längerem verfolgten Therapieansätze die Verabreichung von Antioxidantien. Von ihnen, so hofft man, soll eine protektive Wirkung des retina-len Gewebes ausgehen. So wurden im Rahmen der multi-zentrischen Age-Re-lated Eye Disease Study 3640 Patienten, die an AMD litten, täglich Antioxidan-tien (500 mg Vitamin C; 400 IU Vitamin E, 15 mg beta – Karotin, 80 mg Zink-

oxid, 2 mg Kupferoxid) appliziert und der Krankheitsverlauf im Vergleich zur Placebogabe untersucht. Über einen Zeitraum von fünf Jahren wurde eine Reduktion des Progresses einer inter -mediären- zu einer fortgeschrittenen AMD um 25% nachgewiesen. Dies führ-te zu einer Verminderung des Auftretens eines moderaten Sehverlustes um 19% (ARED_Study_Group 2001). In vielen Studien wird eine Kombination der Antioxidantien Vitamin C, E, beta-Karo-tinoide und Zink verwendet. Die Ergeb-nisse dieser Studien hinsichtlich der Be-einflussung des Auftretens der AMD schwanken jedoch stark und sind nicht immer replizierbar (ARED_Study_Group 2001, Beatty et al. 2000, van Leeuwen et al. 2005). Darüber hinaus gibt es auch Kontraindikationen für diese Therapie. So wurde bei Rauchern unter der Thera-pie mit beta – Karotinoiden eine erhöhte Rate an malignen Neoplasien der Lunge festgestellt (CP_Study_Group 1994, Omenn et al. 1996). Patienten mit kar-dialen Erkrankungen oder Diabetes rea-gierten auf eine forcierte Applikation von Vitamin E mit einem Anstieg des relativen Risikos für das Erleiden eines Herzversagens (Lonn et al. 2005). Eine groß angelegte Studie von Chew et al. zur Evaluierung des Nutzens von Anti -oxidantien bei AMD Patienten ermittel-te dagegen, bei kontinuierlicher Appli-kation von Antioxidantien über einen Zeitraum von mindestens 6,5 Jahren, eine unabhängig von Vorerkrankungen eingetretene Reduktion des Letalitäts-risikos (Relatives Risiko im Vergleich zur Placebo-therapierten Kontrollgrup-pe: 0,86%) (Chew & Clemons 2005).

7.2 Lasertherapie

Zwei mögliche Therapieverfahren der fortgeschrittenen, neovaskulären AMD sind die Photokoagulation mittels eines Argon-Lasers und die Photodynamische Therapie (PDT). Ziel ist jeweils die se-lektive Zerstörung der Neovaskularisa-tionen, welche zuvor mittels der Angio-graphie kartegographiert wurden. Limi-tierend für die Anwendung des Argon-Lasers ist die Narbenbildung bzw. die Zerstörung retinalen Gewebes. Aus die-sem Grund wird er heutzutage nur noch bei Neovaskularisationen angewendet,

Abbildung 8x: FAG-Aufnahmen von Augen mit fort-geschrittener, neo-vaskulärerer AMD. In beiden Aufnah-men stellt sich eine Fluoreszeinleckage im Bereich einer Neovaskularisati-onsmembran dar (weißer Pfeil). Im Bild (a) sind zusätz-lich Zeichen einer älteren Blutung (schwarzer Be-reich), verursacht durch die Neovas-kularisationen, zu sehen (gelber Pfeil).

Figure 8: FAG-pictures of fundus with ad -vanced neovascular AMD. Both pictures are showing a fluorescein leckage in the field of a neo-vascularisation membrane (white arrow). The black area in picture a) is an older bleeding due to a neovascu-larization (yellow arrow).

(a)

(b)

(b)


die einen Mindestabstand vom makulä-ren Zentrum von 200 μm aufweisen (MP_Study_Group 1994). Bei der PDT dagegen wird dem Patienten intravenös eine photosensible Substanz verab reicht, welche die Eigenschaft hat, sich im neo-vaskulären Gewebe zu akkumulieren. Mittels eines Lasers, der im Wellenlän-genbereich von 689 nm arbeitet, wird die photosensible Substanz aktiviert und somit eine Thrombosierung der choroi-dalen, neovaskulären Strukturen verur -sacht. Auf Grund dieses Vorgehens ist es möglich, mit niedrigeren Energieleveln zu arbeiten und die Schäden am retina-len Gewebe zu minimieren. Die Photo -d ynamische Therapie kann auf Grund des geringen Schädigungsmusters repe-titiv und ohne makulären Mindestab -stand angewendet werden. Der Nutzen hinsichtlich einer Verlangsamung des Visusverlustes wurde nachgewiesen, eine Verbesserung der Sehfähigkeit konnte jedoch nicht festgestellt werden (Kaiser 2006, TAP_Study_Group 1999).

7.3 VEGF-Inhibitoren

Die seit 2004 klinisch angewendete intravitreale Injektion von antineogene-tischen Substanzen zur Verhinderung der Ausbildung von Neovaskularisatio-nen ist momentan die Therapie der Wahl im fortgeschrittenen, neovaskulären Sta-dium der AMD. Hierbei wird in einem aseptischen Umfeld unter lokaler Anäs-thesie das Medikament direkt in den Glaskörper des betroffenen Auges inji-ziert. Den Vorteilen der Reduktion sys-temischer Nebenwirkungen und der hohen Konzentration am Wirkungsort stehen das Risiko einer Endophthal-mitis, einer Netzhautablösung, einer in-traokulären Blutung, sowie eine Erhö-hung des intraokulären Drucks entgegen (Augustin 2007). Die antineogenetische Wirkung wird durch einen monoklona-len VEGF – Antagonisten erzielt (Jager et al. 2004). Zwei Vertreter der VEGF-Antagonisten sind Ranibizumab (Lu-centis®) und Bevacizumab (Avastin®). Studien zu Ranibizumab haben gezeigt, dass bei Patienten mit einer neovaskulä-ren AMD nach der monatlichen Appli-kation des Wirkstoffs in den folgenden zwei Jahren ein deutlich geringerer Vi-susabfall als in der Vergleichsgruppe zu

verzeichnen war. Einige wiesen sogar eine signifikant messbare Verbesserung ihrer Sehfähigkeit auf, sowohl im Ver-hältnis zum Zustand vor der Therapie, als auch im Verhältnis zur Vergleichs-gruppe (Regillo et al. 2008, Rosenfeld et al. 2006).

Das deutlich kostengünstigere Beva-cizumab ist ein VEGF-Inhibitor, der sei-ne Ursprünge in der antitumorösen The-rapie hat. Viele groß angelegte Studien haben sowohl in Bezug auf die Wirkung als auch auf die Nebenwirkungen dieses VEGF-Inhibitors ähnliche Ergebnisse bei der Therapie der fortgeschrittenen,

neovaskulären Form der AMD festge -stellt (Algvere et al. 2008, Spaide et al. 2006, Wu et al. 2008). Aktuelle, multi-zentrische, verblindete Studien überprü-fen einen möglichen Vorteil von „VEGF-Trap Eye“ gegenüber den bereits ver-wendeten VEGF-Antikörpern. Bei diese neuen Substanzen handelt es sich um VEGF-Rezeptoranaloga, von denen man sich verspricht, dass sie mehrere Sub-typen des VEGF und weitere gefäßindu-zierende Faktoren mit einer höheren Affinität als die bisher verwendeten VEGF-Inibitoren eliminieren sollen (Dixon et al. 2009).

Abbildung 9x: OCT-Aufnahmen der Makula (1 = Glaskörper; 2 = Neuroretina; 3 = RPE; Pfeil = Verdünnung der Retina im Bereich der Fovea zentralis). (a) physiologische Darstellung. (b) Ansammlung von Flüssigkeit innerhalb (x) und unter (y) der retinalen Schichten, wie sie im Rahmen einer exsudativen AMD vorkommt.

Figure 9: OTC-Pictures of the macula (1 = Vitreous humour, 2 = neuroretina, 3 = RPE, Arrow = Dilution of the retina within the fovea centralis). a) under physiological conditions; b) Accumulation of liquid (x) within and (y) underneath the retinal layer found in an eye of a patient with exudative AMD

(a)

(b)

Zbl Arbeitsmed 61 (2011) 270–286 279

7.4 Ausblick Der Fokus aktueller Studien richtet

sich neben der Weiterentwicklung vor-handener Therapieverfahren und deren Kombination untereinander (beispiels-weise eine Kombination einer intra -vitrealen Injektion des Glukokortikoids Triamzinolon mit der PDT (Augustin & Schmidt-Erfurth 2006), sowie die gleich-zeitige Anwendung von Triamzinolon, eines VEGF-Inhibitors und der PDT (Augustin et al. 2007)) auch auf einige interessante neuartige Therapieansätze.

So gibt es Studien, in denen die intra-vitreale Applikation von genetisch mo-difizierten Adenoviren untersucht wird. Ziel ist die Induktion einer intraokulären Produktion von antiangioneogenetischen Zytokinen (Campochiaro et al. 2006). Auch chirurgische Verfahren finden Anwendung bei der fortgeschrittenen AMD. So versucht man im Rahmen von Studien bei Patienten mit einer weit fort-geschrittenen Erkrankung durch die Transplantation von retinalem Pigment-epithel oder die Translokation von ma-kulärem, retinalen Gewebe Visusverbes-serungen zu erzielen (de Juan et al. 1998, Kaplan et al. 1997). Tritt bei den Patienten trotz aller Bemühungen ein deutlicher Visusverlust ein, haben sich Hilfsmittel wie elektronische Video-Vergrößerungsgeräte, Teleskope und ähnliche vergrößernde Sehhilfen als vorteilhaft erwiesen (Colenbrander et al. 2007). Als weiterer Therapieansatz wird auch der Nutzen von intraokulären Seh-hilfen bei AMD-geschädigten Augen im Endstadium untersucht. Diese Implanta-te, die auf dem Prinzip der elektrischen Stimulation neuronalen Gewebes funk-tionieren, ermöglichen momentan jedoch nur eine sehr reduzierte Sehfähigkeit (Dowling 2005, Hudson et al. 2008).

Danksagung

Ein besonderer Dank geht an die Mitar -beiter der Augenklinik der Charité – Uni-versitätsmedizin Berlin, für die fachliche Unterstützung und Bereitstellung der Bilder.

Anmerkungen

x = Bilder wurden von der Augen -klinik der Charité-Universitätsmedizin Berlin; Campus Benjamin Franklin (CBF) zur Verfügung gestellt.

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Die AMD ist eine Erkrankung welchen okulären Gewebes?

Der Netzhaut.

Der Lederhaut.

Der Bindehaut.

Der Linse.

Des Glaskörpers.

Es handelt sich um eine Erkrankung mit zunehmender Prävalenz.

Kaukasier weisen eine höhere Prävalenz auf als Afroamerikaner.

Sie ist in Industrieländern nach der diabetischen Retino-pathie und dem Glaukom die dritthäufigste Ursache für Erblindung von Menschen ab dem 50. Lebensjahr.

In den USA liegt die Zahl der an einer AMD erkrankten Menschen bei ca. 8 Mio.

Die Erkrankung zeigt häufig einen progredienten Verlauf.

Welche Aussage trifft für das retinale Pigmentepithel NICHT zu?

Es ist ein Bestandteil der Netzhaut.

Es befindet sich zwischen den Photorezeptoren und der Bruch-Membran.

Veränderungen im RPE tragen zur Pathogenese der AMD bei.

Im Laufe des Lebens kommt es zu einer zunehmenden An-sammlung von zytotoxischen Stoffen innerhalb der RPE-Zellen.

Im Laufe des Lebens nimmt die Zahl der RPE-Zellen zu.

Wie werden die im Rahmen einer AMD auftretenden, typischen Ablagerungen innerhalb der Bruch-Membran genannt?

Proteosomen

Nukleosomen

Ribosomen

Lysosomen

Welche Veränderungen am Augenhintergrund gelten NICHT als ein Zeichen einer AMD?

Hyper-/ Hypopigmentierungen des RPE

Neovaskularisationen

Optikus – Atrophie

Atrophien des RPE

Drusen

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Welche beiden Formen der fortgeschrittenen AMD werden unterschieden?

die singuläre und die plurale AMD

die eosinophile und die neutrophile AMD

die exsudative „feuchte“ und die atrophe „trockene“ AMD

die atriale und die ventrikuläre AMD

die makrozytäre und die mikrozytäre AMD

7. Was gilt NICHT als Risikofaktor für die AMD?

Alter

Schmerzmittelabusus

Mutationen im Komplementfaktor H

Rauchen

Vermehrte Lichtexposition

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8. Ab welchem Lebensalter sind erste Lipofuszin- Anhäufungen im RPE zu beobachten?

Bereits innerhalb der ersten Lebensjahre.

Ab dem 20. Lebensjahr.



Jenseits des 80. Lebensjahres.

In welchem Alter ist die Prävalenz der AMD am höchsten?

20–40 Jahren

41–60 Jahren

61–80 Jahren

> 80 Jahre

Die Prävalenzraten der AMD weisen keine altersabhängigen Unterschiede auf.

Wie hoch ist der Volumenanteil an Zelldebris innerhalb einer retinalen Pigmentepithelszelle eines über 80-jährigen?

1–2 %

20 %

9.

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Welche Aussage zur AMD trifft NICHT zu?

Drusen

CME-Fragen: Altersabhängige Makuladegeneration

Zbl Arbeitsmed 61 (2011) 270–286 283

CME-Fragen: Altersabhängige Makuladegeneration

Welche Aussage zur Bruch-Membran ist FALSCH? Die Bruch-Membran ist eine impermeable Membran.

Sie befindet sich zwischen dem RPE und der Choroidea.

Im Laufe des Lebens nimmt die Dicke der Bruch-Membran zu.

Veränderungen der Bruch-Membran tragen zur Patho -genese der AMD bei.

Innerhalb der Bruch-Membran treten im Laufe einer AMD Ablagerungen in Form von Drusen auf.

Welche Aussage zum Zusammenhang zwischen Rauchen und der AMD trifft NICHT zu?

Rauchen erhöht das Risiko, eine AMD zu entwickeln.

Das Risiko, an einer AMD zu erkranken, sinkt nach lang -jähriger Rauchabstinenz unter das von Nichtrauchern.

Die Abbauprodukte des in der Zigarette enthaltenen Teers wirken direkt gewebeschädigend.

Zigarettenrauch beschleunigt Alterungsprozesse im retina-len Gewebe.

Welche Aussage zur Therapie der AMD trifft NICHT zu? Ziel der Behandlung mittels eines Argon-Lasers ist die Zerstörung von neovaskulärem Gewebe.

Die intravitreale Injektion von VEGF-Inhibitoren wird im Rahmen der Behandlung eines fortgeschrittenen, neovaskulären Stadiums angewendet.

Zu den Risikofaktoren einer intravitrealen Injektion im Rahmen einer Therapie mit VEGF-Inhibitoren zählen die Endophthalmitis und die Netzhautablösung.

Eine Therapie mit beta-Karotin wird besonders bei starken Rauchern empfohlen.

Die PDT wird besonders im Rahmen der Behandlung von zentralen, makulären Neovaskularisationen angewendet.

Welche Aussage zum Auftreten der AMD ist zutreffend?

Sie tritt nur bei Frauen auf.

Sie tritt stets einseitig auf.

Sie ist in der westlichen Welt die häufigste Erblindungs -ursache jenseits des 50. Lebensjahres.

Die Prävalenzrate bei Afroamerikanern ist wesentlich höher als bei Kaukasiern.

In Großbritannien sind ca. 10% aller Erblindungen zwischen dem 65. und dem 74. Lebensjahr auf eine AMD zurückzuführen.

Welche Aussage zu Drusen trifft NICHT zu?

Sie bestehen hauptsächlich aus Zellfragmenten, Proteinen und Fetten.

Sie sind ab einem Durchmesser von ca. 25 �m ophthalmo-skopisch erkennbar.

Die Anhäufung von Drusen führt im Rahmen einer AMD unter anderem zu Pigmentepithelschäden.

Man unterscheidet harte und weiche Drusen voneinander.

Bereits das vereinzelte Auftreten von Drusen am Augen -hintergrund gilt als pathologisches Zeichen im Sinne einer AMD.

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Die lichtinduzierte Schädigung wird höchstwahrscheinlich durch Metabolite des Sehfarbstoffs vermittelt.

Welche Aussage zur Klinik der AMD trifft zu? Die Ausbildung von Drusen am Augenhintergrund ist mit deutlichen, intraokulären Schmerzen verbunden.

Typisch für ein frühes Stadium ist ein plötzlicher Visusabfall.

Die Ausbildung von Drusen führt zu einem starken Anstieg des intraokulären Drucks.

Drusenbildung geht meist mit Übelkeit und Erbrechen einher.

Das Frühstadium der AMD stellt sich meist symptomlos dar.

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Was versteht man unter dem Begriff „Zentralskotom“?

Dunkle Flecken im Bereich des zentralen Gesichtsfeldes.

Häufiges Blinzeln der Augen.

Starkes, ungewolltes Tränen der Augen.

Ein plötzlicher, vollständiger Sehverlust.

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Was versteht man unter dem Begriff Metamorphopsie? Das progrediente Wachsen des Augapfels nach dem 40. Lebensjahr.

Das „Welligsehen“ von geraden Linien und Konturen.

Das Auftreten von sich bewegenden, kleinen, schwarzen Punkten im Gesichtsfeld.

Starker Juckreiz in den Augen.

Eine deutliche Schielstellung der Augen.

Wie lassen sich Metamorphopsien und positive Skotome, klinische Zeichen einer AMD, testen?

Mit dem Lachman-Test.

Mit dem Impingement-Test.

Mit dem Amsler-Test.

Mit dem Schellong-Test.

Mit dem Schilling Test.

Welche Aussage zum Licht als ursächlichen Faktor für die Entstehung einer AMD trifft NICHT zu?

Die Länge der Exposition ist von entscheidender Bedeutung.

Besonders kurzwelliges Licht gilt als Risikofaktor.

Man vermutet, dass Medikamente, die als exogene Farb stoffe fungieren, die Empfindlichkeit der Retina für lichtinduzierte Schäden erhöhen.

Patienten mit einer AMD müssen umgehend mittels Augenklappen vor Tageslicht geschützt werden.

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Das Auftreten von „Blitz-Phänomenen“ im Gesichtsfeld.

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Der Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und der Entstehung einer AMD gilt als erwiesen.


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CME-Fragen zu Altersabhängige Makuladegeneration: Antwortbogen Seite 1

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� Einsendeschluss ist der 28.02.2012

Didaktisch-methodische Evaluation Fragen zur Zertifizierung

1 Das Fortbildungsthema kommt in meiner Tätigkeit als Ärztin/Arzt

■ häufig vor ■ selten vor

■ regelmäßig vor ■ gar nicht vor

2 Durch die Fortbildung habe ich im Umgang mit der Thematik

■ eine feste Strategie entwickeln können

■ Ansätze einer Strategie entwickeln können

■ keine Strategie entwickeln können

3 Hinsichtlich der Inhalte der Fortbildung

■ habe ich wesentliche neue Kenntnisse geboten bekommen

■ habe ich keine wesentlichen neue Kenntnisse geboten bekommen

4 Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas

nicht erwähnt? ■ ja welche: ■ nein

zu knapp behandelt? ■ ja welche: ■ nein

überbewertet ■ ja welche: ■ nein

5 Verständlichkeit des Beitrags

■ Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich

■ Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

6 Beantwortung der Fragen

■ Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten

■ Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

7 Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung

■ von Befunden bildgebender Verfahren

■ zusätzlicher Daten

■ die Darstellung ist ausreichend

8 Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrages und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

Bitte senden Sie den vollständigen Antwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Dr. Curt Haefner-Verlag ■ Stichwort: CME-Zentralblatt ■ Dischingerstr. 8 ■ 69123 Heidelberg

CME-Fragen zu Altersabhängige Makuladegeneration: Antwortbogen Seite 2
