Direto ao Ponto: Soluções Objetivas em Medicina do Trabalho
Trabalho em altura Cartões verdes, amarelos e vermelhos
Sandra M Gasparini
Introdução
• Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 – 23/03/2012
─ Estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o
trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a
execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores
envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade (35.1.1)
─ Trabalho em altura
─ Toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior,
onde haja risco de queda (35.1.2)
Introdução
• Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 – 23/03/2012 – Requisitos importantes de segurança para a realização de atividades
em altura
– Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador
– Estabelece que o exame medico deve estar focado em doenças que possam originar mal súbito
Necessidade de embasamento técnico e científico
• Para solicitar (ou não ) os exames complementares or para
• Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura
Introdução
• Norma Regulamentadora 35 – Define requisitos importantes de segurança para a realização de
atividades em altura
– Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador
– Estabelece o foco do exame medico em doenças que possam originar mal súbito
Necessidade de embasamento técnico e científico • Para solicitar (ou não ) certos exames complementares
• Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura
Importância
• Diversidade e complexidade de serviços que necessitam ser realizados em altura – Obras em construção e reformas
– Limpeza e manutenção de fachadas
– Pontes
– Montagem de estruturas
– Abastecimento de caminhões
– Descarga de vagões
– Depósitos em silos
– Reparos em linhas de transmissão, postes de eletricidade e em torres de telefonia
– etc
• Trabalho em altura
– Atividade de risco para os trabalhadores - atividade crítica
– Segundo estatísticas, as quedas são a segunda maior causa de
acidentes fatais no trabalho, seguidas por eletrocussões
– As causas relacionadas à saúde do trabalhador ainda são
desconhecidas
• Copa do Mundo de 2014
– 12 estádios construídos, reformados ou reconstruídos
– 08 acidentes de trabalho fatais nos canteiros de obras
• 04 devido a quedas de altura
Importância
Dificuldades para a Medicina do Trabalho
• Medico Coordenador do PCMSO e/ou Médico Examinador
– Definir os exames complementares que deverão ser solicitados
– Definir os critérios de “aptidão” ou “inaptidão”
• Que exames complementares deverão ser solicitados na
avaliação da aptidão de trabalhadores para executarem
trabalhos em altura?
• Que doenças ou situações relacionadas à saúde deverão ser
pesquisadas como relacionadas à ocorrência de “mal súbito”?
Dificuldades para a Medicina do Trabalho
• Necessário haver embasamento técnico-científico para
definição de exames e decisão quanto à aptidão
– Conhecer a de prevalência de doenças da população que ele assiste
– Dar ênfase à anamnese e ao instrumental clínico-epidemiológico ,
identificando os fatores de risco para doenças cardiovasculares
(obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus)
– Conhecer as patologias e condições clínicas que poderiam estar
envolvidas e associadas ao mal súbito
Patologias e condições clínicas envolvidas e associadas ao mal súbito
• Fatores cardiovasculares
– Importante destaque entre as diversas condições que podem
acometer trabalhadores sob o risco de queda de altura
• Que doenças cardiovasculares são incompatíveis com a realização
de atividades em altura?
– Arritmias cardíacas – perdas parciais ou totais da consciência
– HAS
Arritmias cardíacas
• Extra-sístoles – Atriais
– Ventriculares
• Bradiarritmia sinusal
• Bloqueios (atrioventriculares e intraventriculares)
• Fibrilação atrial
• Taquicardia paroxística supraventricular
Arritmias cardíacas
• Extra-sístoles atriais
– Indivíduos normais
– Associadas a diversas patologias cardíacas
• Valvulopatias
• Doença hipertensiva
• Doença coronariana
• Outras
Cartões
Extra-sístoles atriais isoladas
Extra-sístoles atriais frequentes – merecem investigação
Arritmias cardíacas
• Extra-sístoles ventriculares
– Indivíduos normais
– Associadas a diversas patologias cardíacas
• Valvulopatias
• Doença hipertensiva
• Doença coronariana
• Outras
• Mais significativas se ocorrem em ritmo bigeminado, aos pares, com
curto período de acoplamento ou com pequenos surtos de taquicardia
ventricular (3 ou mais)
Cartões
Extra-sístoles ventriculares isoladas e frequentes – merecem investigação
Arritmias cardíacas
• Bradicardia sinusal
– Condição muito comum e assintomática
– FC ≤ 40 bpm
• Doença do nó sinusal
Cartões
FC > 40 bpm
FC ≤ 40 bpm – merecem investigação
Bloqueios
• Bloqueios atrioventriculares (BAV)
– BAV 1º grau – tem prognóstico benigno
• É incomum sua progressão para graus de BAV mais avançados
– BAV 2º grau tipo I – carece de avaliação clínica periódica com Holter
anualmente
– BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total – impedimento
Cartões
BAV 1º grau
BAV 2º grau tipo I
BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total
Bloqueios
• Bloqueios intraventriculares
– Bloqueio de ramo D assintomático (manifestação de anormalidade
primária do sistema de condução) não tem nenhum efeito adverso sobre a
morbidade ou mortalidade cardíaca
– Bloqueio de ramo E
• Doença valvar, cardiopatia hipertensiva, doença das artérias (95%)
• Hipertrofia ventricular esquerda (80%)
Cartões
BRD isolado
BRE – rigorosa avaliação cardiológica
Taquiarritmias
• Taquicardia Supraventricular Paroxística
– Existe risco de síncope, pré-síncope ou tonturas relacionadas à taquicardia
– Possibilidade de ocorrência de síncope em 33% - 39% dos pacientes portadores de taquicardia por reentrada nodal
Cartões
Taquicardia Supraventricular Paroxística
Aparelho
cardiovascular
Bradiarritmia sinusal
> 40 bpm
Bradiarritmia
sinusal ≤ 40 bpm
BAV de 2º grau
Mobitz
II
Extrassístoles atriais
isoladas
Extrassístoles
ventriculares
isoladas ou
Frequentes
BAV Total
BAV de 1º grau Extrassístoles
atriais
Frequentes
Extrassístole
ventricular
multifocal
BRD Isolado BAV de 2º grau
Mobitz I
Taquicardia
supraventricular
paroxística
Bloqueio do fascículo
anterior-superior E
BRE
Bloqueio do fascículo
postero-inferior
Quadro adaptado - monografia da Dra. Larissa Ferreira Romualdo – ex - aluna do Curso de Pós-Graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
HAS
• HAS não controlada
– Manutenção da PA em níveis superiores a 140/90 mmHg em vigência de
tratamento (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)
• Alta prevalência – 40%
• Hipertensão Arterial Refratária (ou resistente) – 15%
– Estratificação do risco cardiovascular global
• Valores de PA
• Presença de fatores de risco (FR) adicionais
• Identificação de lesões em órgãos-alvo
• Identificação de doenças cardiovasculares (doença cerebrovascular; doença cardíaca - infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca)
• Identificação de doença renal
• Retinopatia avançada
• Doença arterial periférica
HAS Normotensão Hipertensão
Outros
fatores de
risco ou
doenças
Ótimo
PS<120 ou
PD < 80
Normal
PS 120-129
ou PD 80-84
Limítrofe
PS 130-139
ou PD 85-89
Estágio 1
PS 140-159
PD 90-99
Estágio 2
PS 160-179
PD 100-109
Estágio 3
PS ≥ 180
PD ≥ 110
fator
de risco
Risco basal Risco basal Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Alto risco
adicional
1 a 2 fatores
de risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
≥ 3 fatores
de risco, LOA
ou SM – DM
Moderado
risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
Condições
clínicas
associadas
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 DM: diabetes mellitus; LOA: lesão de órgãos-alvo; PD: pressão arterial diastólica; PS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica
HAS Normotensão Hipertensão
Outros
fatores de
risco ou
doenças
Ótimo
PS<120 ou
PD < 80
Normal
PS 120-129
ou PD 80-84
Limítrofe
PS 130-139
ou PD 85-89
Estágio 1
PS 140-159
PD 90-99
Estágio 2
PS 160-179
PD 100-109
Estágio 3
PS ≥ 180
PD ≥ 110
fator
de risco
Risco basal Risco basal Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Alto risco
adicional
1 a 2 fatores
de risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
≥ 3 fatores
de risco, LOA
ou SM – DM
Moderado
risco
adicional
Moderado
risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco
adicional
muito alto
Condições
clínicas
associadas
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Risco
adicional
muito alto
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 DM: diabetes mellitus; LOA: lesão de órgãos-alvo; PD: pressão arterial diastólica; PS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica
HAS
Cartões
Indivíduos com risco basal ou baixo risco adicional
Indivíduos com moderado risco adicional – avaliação da cardiologia e
relatório (hipótese diagnóstica, propedêutica e tratamento)
Indivíduos com alto risco adicional e risco adicional muito alto.
Hipotensão ortostática
• Hipotensão postural – Queda de 20 mmHg na pressão artéria sistólica ou 10 mmHg na pressão
arterial diastólica em um intervalo de até três minutos após o paciente se colocar de pé
– Sinal clínico prevalente (diversas condições neurológicas e não neurológicas)
– Manifestações • Fadiga postural
• Alteração cognitiva
• Ansiedade
• Vertigem
– Fatores exacerbantes • Ambiente quente
• Ficar de pé imóvel por um período prolongado
• Grandes refeições (carga de carboidratos)
• Mudanças rápidas de postura
• Álcool
• Manobra de Valsalva
Obesidade
• Importância para avaliação de atividades em altura – Associação com morbidade e mortalidade
– Exigência de mobilização fácil
– Exigência de esforço físico intenso em alguns tipos de trabalho
• Considerações – A obesidade abdominal tem sido sugerida como um dos marcadores
de risco cardiovascular adicional em diferentes diretrizes (102, 88)
– Uma das ferramentas mais utilizadas para avaliação da obesidade dos trabalhadores é o índice de massa corpórea – IMC (peso em Kg / altura²) mas tem limitações
– A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica sugere que a combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.
Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar obesidade e risco para diabetes e doença cardiovascular – Associação Brasileira para estudo da 0besidade e da sindrome metabólica (2009)
Risco aumentado – sem restrições para trabalho em altura Risco alto ou muito alto – avaliação endocrino/metabólica com relatório. Após 01 ano, com nova avaliação, poderá se tornar cartão verde ou vermelho Cabe ao médico avaliar a atividade exercida pelo funcionário e se existem condições físicas, como a limitação de mobilidade, que não são adequadas para liberação de trabalho em altura.
Circunferência abdominal (cm)
Risco de
complicações
metabólicas
IMC (Kg/m2) Homem: 94 – 102
Mulher: 80 – 88
102+
88+
Baixo peso < 18,5 -
Peso saudável 18,5 – 24,9 - Aumentado
Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado Alto
Obesidade ≥ 30 Alto Muito alto
Diabetes mellitus
• Sociedade Brasileira de Diabetes
– Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportiva pode ser
feita pelos diabéticos
– Maior risco na prática de exercício em diabéticos: Hipoglicemia (pode
ocorrer durante, logo depois ou horas após o final da atividade)
– Hipoglicemia é mais frequente em diabético dependente de insulina e
naqueles que usam substâncias secretoras de insulina, como as
sulfoniluréias e as glinidas
– Monitoramento glicêmico deve ser conduzido antes, durante e depois
do exercício, principalmente nos dependentes de insulina
Diabetes mellitus
Cartões
Diabetes mellitus não insulinodependente bem controlado - GJ < 130 mg/dl
Diabetes mellitus não insulino dependente malcontrolado - GJ> 130 mg/dL
Diabéticos com PA>140/90
Diabetes mellitus insulino dependente
Aparelho visual
• Embasamento técnico-científico – Critérios oftalmológicos para avaliação de aptidão para o trabalho em
altura (Dr. Milton Ruiz Alves, Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia) - Associação Paulista de Medicina do Trabalho, maio/2014
– Resolução nº 425 - Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN)
– Visão monocular de causa antiga • Ambliopia
• Estrabismo na infância
• Sequela de trauma antigo
– Visão monocular recente • Oclusão do ramo da veia central da retina (ORVCR)
• Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)
• Trauma
O indivíduo pode apresentar diplopia e desorientação espacial
Aparelho visual
• Avaliação oftalmológica para trabalho em altura (Dr. Milton Ruiz Alves) – Acuidade Visual de alto contraste
– Sensibilidade ao contraste
– Campo Visual
– Motilidade ocular extrínseca
– Visão estereoscópica
– Visão cromática
– Ofuscamento
– Glare
Dispensados do exame
oftalmológico
Aparelho visual
Cartões
AV ≥ 20/40 em cada um dos olhos
AV ≥ 20/30 + PL em um dos olhos
Visão periférica na isóptera horizontal ≥ 60º em cada olho ou ≥ 120º em um olho
Visão monocular com perda visual antiga + visão periférica na isóptera horizontal ≥ 120º
Pedir relatório detalhado do oftalmologista
Visão monocular com perda visual recente
Tonturas
• Anamnese detalhada para definir o que é relatado como “tontura” – inquérito ativo detalhado
• Exame neurológico • Definir a presença de
– Síncope (desmaio) – avaliar uma causa cardíaca – Vertigem – Convulsões – Epilepsia
Cartões Síndromes labirínticas Epilepsia Sincope com causa cardíaca
Hemograma
Anemias com níveis de Hb ≥ 8 g/dL – avaliar a causa
Anemias com níveis de Hb ≤ 8 g/dL
Avaliação psicológica
Acrofobia
Uso de drogas ilícitas
Alcoolismo