“DİSK HERNİSİ”NDE “AYIRICI TANI”
VE “REHABİLİTASYON
”Yrd.Doç.Dr.Murat Dalkılınç
Fizyoterapist
Sizce,disk hernisi olan bir kişide manipülasyon
yapılabilir mi ?
İnsan Omurgasında kaç adet disk vardır ?
A)24
B)23
C)32
D)29
6
12
5
C2-3C3-4C4-5C5-6C6-7C7-T1T1-2T2-3T3-4T4-5T5-6T6-7T7-8T8-9T9-10T10-11T11-12T12-L1L1-L2L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1
23
Bel Ağrısı: Disk Hernisi,Siyatik hakkında bilmeniz gereken herşey.
“DİSK HERNİSİ”Omurga ve disk anatomisiHerniasyon çeşitleri “AYIRICI TANI”Kök basısıDermatom sahaları“REHABİLİTASYON”EgzersizManuel TerapiElektroterapiCore stabilizasyon
Disk Herniasyonu Nedir?Omurgayı etkileyen, travma, yaralanma
yada idiopatik nedenlerle annulus fibrozusun sınırları dışına taşmasıdır.
Bu taşma sıklıkla, ağrı şikayeti olan hasta için yapılan görüntülü tanılama yöntemleri ile tespit edilir.
Görüntüleme yöntemleri %100 güvenilir mi ?
Disk Herniasyonu Omurganın
Hangi Bölümlerinde
sıklıkla görülür ?%95 Lomber Bölge( L4-5 veya L5 S1
%4 Servikal Bölge( C5-6 veya C6-7 )
%1’den az Torakal Bölge
Disk Hernisi NEDEN bu bölgelerde daha sık görülür ?
Faset Eklem Hareketleri ile Diskin Bu Hareketlere Uyumu
Servikal Torakal Lomber
Fleksiyon 40° 45° 60°Ekstansiyon 75° 5° 35°Lat. Fleksiyon 35 20° 20°Rotasyon 50° 35° 5°
Servikal = 115 ° flex+ext 50° rotasyon
Torakal= 50° flex+ext 35°rotasyon
Lomber = 95° flex+ext 5° rotasyon
Disk Hernisi Nasıl Tespit Edilir ?
MRI72% sensitif68% spesifik70% doğru
MRI’da disk herniasyonu olduğu belirlenen hastaların %28’inde gerçekten herniasyon olmadığı tespit edilmiştir.
Bunun tersine herniasyon yok denlien hastaların %33’ünde herniasyon tespit edilmiştir.
The New England Journal of Medicine1994, Volume 331:69-73
%36 TAMAMEN NORMAL
KALANLAR İÇİNDE
%52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE
%27 PROTRÜZYON
%1 EKSTRUDE DİSK+
ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER
98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI
2 ŞER KEZ MRI İLE TEST
Kleinstuck ve arkadaşları MRI sonuçları kendilerine söylenen ve söylenmeyen hastaları takip ettiler MRI sonuçları kendisine söylenmeyenler tedaviye daha iyi yanıt verdi. (2006)
Borenstein, ve arkadaşları,Asemptomatik fakat MRI çekilmiş vakaları 7 yıl boyunca takip ettiler.Acaba bu kişilerde bel ağrısı olacak mıydı?İlginç bir şekilde MRI sonuçları kötü olanların çok daha az sorun yaşadıkları bulundu. (2001)
İki İlginç Çalışma daha…
Disk Hernisi ve Bel Ağrısı arasında doğru orantılı ve anlamlı bir ilişki var mı?
Disk Hernisi = Her Zaman Bel Ağrısı DenklemiYANLIŞTIR
Disk Hernisi olan hastaYanlış
Disk Hernisi sebebiyle beli ağrıyan hasta
Belki doğru
Bel ve/veya Bacak Ağrısı olan bir hasta ifadesi
Doğru
Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi değiştirir!
Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur.
Sorun şudur
bu pozitif reaksiyon ne zaman negatife
dönüşür ?
Ne zaman müdahale edilmelidir ?
AĞ
RI
SE
VİY
ES
İ
İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR)YARALANMAANI
inflamasyon,scar oluşumu,re-modelling
doku hasarı ile ilişkili ağrı
sinir sistemi ile ilişkili ağrı
Ağrının yeni tanımı.
Ağrı,
kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılananalgılanan bir
durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin
ürünü olan bir çıktıdır.
*Lorimer Moseley
Ağrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilir
ve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.
Pek çok bel ağrısı mekanik kaynaklıdır ve çok boyutlu değerlendirmeye ihtiyaç
duyar.Fizyoterapistlerin bu değerlendirmeyi
yapmak üzere vakit ve yeterli altyapıları mevcuttur.
Kronik vakalarda çoğu kez hedef doku hassaslaşmış yada baskıya maruz kalan periferal sinir sistemi yada hassaslaşmış
santral sinir sistemidir.
Peki, bel ağrısı nereden geliyor ?
Buradan mı ?
Buradan mı ?
Yoksa, buradan mı ?
Sinir Kökü Kompresyon Sendromları
Dermatom Sahaları
Slump Test
Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi
Parmak ucu/Topuk Yürüme
L 4-5 S1
Yapıları izole ederek tek bir yapı üzerine baskı bindirmek ve bu nedenle oluşan ağrıya dayanarak
hipotez kurma fikri.
Hipotez:Disk Sinire Baskı yapıyor hastanın bu nedenle ağrısı oluyor.
SLR: Straight Leg RaiseBraggard’s Dorsi fleksiyonSicard’s Baş parmak ekstansiyonuWell Leg Raise Bechterw’sMilgram’sValsalvaDejerine’s triadKemp’s standing/seatedHeel/Toe WalkNörolojik Muayene•Dermatomal•Myotomal•Derin Tendon Refleksleri
Soru 1Bu testleri biliyor musunuz ?Soru 2Bu testlerin hangileri bize kesin bilgi vermektedir?
Bu testlerin disk herniasyonunun varlığını ve duruma ilişkin değişiklikleri
tespit etme gücü
Disk Hernisi Bel / Bacak Ağrısı nedenlerinden biri olabilir.Ancak bunun %100 doğrulukla tespiti mümkün değildir.
•Faset eklem hareketi yetersiz olabilir•Kas kontraksiyonu ile segmente binen baskı artmış olabilir•Sinir dokusunun hareketliliği yetersiz olabilir•Diğer yumuşak doku hasarları baskı yapabilir•Disk hernisi sıkışmaya neden olabilir…..
Topu Hangi Parmak Sıkıştırıyor ?
Beli ve bacağı eş zamanlı yada ayrı zamanlarda ağrıyan bir hastamız var.
Hipotez Kurma:Bu hastanın beli ...X….nedenle ağrıyor OLABİLİR.
Disk hernisi sinire baskı yapıyor OLABİLİR.
Hipotezi sınama: Bu hipotezimizi nasıl test ederiz ?
-Hikaye-Değerlendirme-Ortopedik Testler….vb
OmurgaOmurga segmentindesegmentinde birbir yapıyıyapıyı diğerlerindendiğerlerinden
ayırarakayırarak mekanikmekanik birbir yükyük vermekvermek veve bubu yollayolla
nosiseptifnosiseptif uyarınınuyarının geldiğigeldiği dokuyudokuyu tespittespit etmek,etmek,
%100%100 şuşu yapıyapı riskrisk altındaaltında yadayada hasarhasar görmüşgörmüş
““ağrınınağrının kaynağıkaynağı bubu yapıdır”yapıdır” demekdemek
İMKANSIZDIR!İMKANSIZDIR!
Tarih: Mart 2013Dergi:Spine
Kök Basısından şüphe edilen lomber disk hernisinde periferal sinir sisteminin nörolojik muayenesi: Sistematik Derleme ve Meta Analizi
Al Nezari NH,Schneiders AG,Hendrick PA Center for Physiotherapy Research,University of Otago,NZ
GİRİŞ:Disk hernisi sık görülen bir bel problemidir. Tanısında çeşitli klinik testler rutin olarak uygulanmaktadır. Duyusal nöronlar ile motor cevapları test eden nörolojik muayene yöntemleri özellikle kök basısından şüphelenilen disk problemlerinin ayırıcı tanısında tarihi bir rol oynamıştır. Ancak bu muayene yönteminin diyagnostik doğruluğu kapsamlı şekilde araştırılmamıştır.
YÖNTEM: Bu testlerin kullanıldığı bilimsel çalışmalar analiz edilmiştir.
SONUÇ:Kök basısından süphe edildiğinde uygulanan nörolojik testlerin* tanısal değerli sınırlıdır. Bu testlerin diyagnostik doğruluk oranları düşüktür.Duyusal TestlerMotor TestlerRefleks Testler
Peki bunca belirsizlik ve karmaşaya rağmen
Dis Hernisinde Ne yapılabilir ?
Benim Öncelikli Önerilerim1.Hasta görüşmesine gerekli zamanın ayrılması
2. Ağrılı bölgenin komşu eklem ve yapılarının kontrolü
3.Provakatif ve bilimsel olarak işe yaramadığı tespit edilmiş test ve ölçümler yerine ilgili segmentten ve ilişkili diğer yapılardan yük alan
hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edilmesi
Pratik/Klinik Uygulama1.Hasta görüşmesinde dikkat edilecek hususlar-Detaylı bir görüşme yapın ve kayıt tutun.-Sorularla yanlış yönlendirme yapmayınız-Ağrı konusunu kapsamlı şekilde öğrenin-Durumu olduğundan kötü göstermeyiniz.-Tanımları netleştirin-Görüntüleme sonuçlarının %100 güvenilir olmadığı konusunda bilgi verin
Görüşmedeki Önceliklerimiz
Acil/riskli durumları geç kalmadan tespit etme!
Çok Acil Durumlar•Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma •Travma sonrası başlayan bel ağrısı •Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı • Perine bölgesinde uyuşma
Acil Durumlar/24 Saat•Bel ağrısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş •Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağrı•Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağrısı •Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağrı•İlerleyici nörolojik defisitler
Olası Ciddi Durumlar < %2
Tümör Yaş>50
Kanser öyküsü
Açıklanamayan kilo kaybı
Konservatif Tedaviden sonuç alamama
Enfeksiyon Enfeksiyon öyküsü
İntravenöz ilaç kullanımı
Bağışıklık sistem hastalığı
Kauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk
Bacaklarda kuvvet kaybı
Ayakta duyu defisiti
Dorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kaybı
Kırık Travma öyküsü
Uzun süren steroid kullanımı
Yaş>70
1
2
Gerçekten tehlikeli mi ?
Evet
Ağrı
Hayır
Spontan İyileşme
Spontan iyileşme yok
Uzman (Doktor, Fizyoterapist :
Eğitimli, Benden çok şey biliyor,tıbbi kelimeler
kullanıyor,üniforması var, hastanede çalışıyor,
söyledikleri önemli ve doğru olmalı )
Fıtık,KaymaDaralmaAmeliyatFelç
AĞRI
HASTA
Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık Kurumu
Bel fıtığım var
Belimde kayma var
Belimde daralma var
İyileşemiyorum
Her yolu denedim
Nüksediyor
RUTİN
SÜREÇ
Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda
korkulacak tiptedir.
Bel Ağrısından Korkmayın!
YARALANMA SONRASI
Süper insan eforu (Tehlikeli)
Doku Toleransı
Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı
Yeni Ağrı ile korunan sınır
Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları
YARALANMA ÖNCESİ
Eğitim ve CesaretlendirmeProbleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya
aktarılması
Nörobiyolojik iyileştirmeEsneklik-Kuvvet-Koordinasyon
Aşamalı / DereceliKatılım Yöntemi
Hastaya uygun bir zaman planı yapınHastanın çözüm becerilerini geliştirin
Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun.
2. Ağrılı bölgenin komşu eklemlerini kontrol etmeyi unutmayın•Bel bölgesi için torakolomber bölge•Kalça ekleminin internal rotasyonu
3.İlgili segmentten ve olası yapılardan yük alan hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edin.•Faset hareketliliğini arttıracak mobilizasyonlar•Spinal mekaniğe uygun hareketler ile test•Traksiyonel testler•Traksiyon ile SLR•Spinal Mobilizasyon ile SLR•Ekstansiyon ve Fleksiyon Testleri•Bantlama yöntemini deneyin
Yük almaya ilişkin farklı teorilerden yararlanmak gereklidir.
Anatomi ve biyomekani bilgisi gerekirse tekrar gözden geçirilmelidir.
Hipoteze konu olan segmentten yükü alma ve ağrının azalma
durumuna göre hipotez ve tedavi programı geliştirme
Eklem mobilizasyonlarıAktif, Asistif ve Pasif mobilizasyonlar ile pozisyonlama teknikleri
Yumuşak doku mobilizasyonlarıAktif ve Pasif yumuşak doku mobilizasyonları ile Nöral dokuların mobilizasyonu
Sinir Trasesi boyunca mekanik kesişim bölgelerinden yük alınması
Yumuşak dokulardan yük alma ve fleksibilite çözümleri
Omurga dışında sinir trasesinden yük alma
SONUÇ• Beli Ağrıyan hasta doğru değerlendirilmeli ve riskli
vakalar hızla elimine edilmeli.• Ezbere yaklaşımlardan uzak durmalı.• Hasta ile iletişime çok ciddi önem verilmeli.• Fizyoterapistin ellerinden önce beyni meşgul olmalı.• Birkaç seansta fark oluşmuyorsa seçilen uygulamalar
sorgulanmalı ve gerekiyorsa değiştirilmeli.
Murat Dalkılınç[email protected]
*Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenen 1.Ulusal Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.