Tuzak Nöropatilerinde Tanı ve TedaviTanı ve Tedavi Prof. Dr. Gülseren Akyüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D. 2 11.12.2012 Tuzak Nöropati

Tuzak Nöropatilerinde Tanı ve Tedavi

Prof. Dr. Gülseren AkyüzMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D.

11.12.20122

Tuzak Nöropati Nedir ?

� Periferik sinirin izlediği yol boyunca belirli

vücut segmentlerinde bası altında kalarak

mekanik irritasyona uğraması ve sinir

fonksiyonlarının bozulması sonucu gelişen

klinik tablo

11.12.20123

Fokal Nöropatiler

1. Travmatik2. Non-travmatik

1. Kompresyon nöropatileri: Akut/Kronik2. İnfeksiyöz nöropatiler

1. Bell Paralizisi2. Brakial pleksus nöropatisi (nöraljik amyotrofi)3. Lumbar pleksus nöropatisi4. Herpes zoster5. Lepra mononöropatisi

3. Vaskülitik fokal nöropati4. Radyasyon nöropatileri5. Tümör: Nörofibroma, karsinomatöz nöropati

11.12.20124

Kompresyon Nöropatileri

� Akut kompresyon nöropatileri� Turnike paralizisi� Cumartesi gecesi paralizisi� Çapraz bacak paralizisi� Perioperatif ulnar sinir paralizisi

� Kronik kompresyon (tuzak) nöropatileri� Karpal tünel sendromu� Kubital tünel sendromu� Tarsal tünel sendromu

� Herediter kompresyon nöropatileri� Multipl fokal kompresyon nöropatisi

11.12.20125

Patogenez

Mekanik kompresyon

Venöz tıkanıklık

İskemi Anoksi Ödem

Fokal demiyelinizasyonAksonal dejenerasyon

Kompresyonun yoğunluğuna ve süresine bağlı

11.12.20126

Patoloji

� Paranodal demiyelinizasyon

� Segmental demiyelinizasyon

� Sinirde akson kaybı ve komplet dejenerasyon

� Wallerian dejenerasyonu

Miyelin segmentlerinde distorsiyon

Demiyelinasyon-remiyelinasyon bölgesi

Đleri lezyon, Wallerian dejenerasyon

11.12.20127

� Kronik basıların büyük kısmı miyelin kaybı, iletim bloğu ve aksonal hasarın beraber görüldüğü mikst tipte nöropatilerdir

akson kaybı

demiyelinizan iletimbloğu

demiyelinizaniletim

yavaşlaması

11.12.20128

ETYOLOJĐ

Dış Nedenler

Lokal:�Sinirin geçtiği yolun özellikleri (dar anatomik yapı)�Sıkışma bölgesinin anatomik özellikleri (devamlı hareketli bölge gibi)�Travma�Yer kaplayan lezyonlar�Yanlış uygulanan alçı, splint, korse ve koltuk değnekleri

Genel:Romatoid artrit, miksödem, akromegali,mukopolisakkaridoz, sarkoidoz, tofüslü gut, tüberküloz, diğer granülomatöz hastalıklar ve gebelik

Đç NedenlerDM, hipotiroidi, alkolizm

11.12.20129

Klinik bulgular

� Tutulan sinirin duyusal yayılımına uygun

olan bölgede lokalize

� Dizestezi

� Uyuşma, karıncalanma, yanma, sızlama ve bazen

kaşıntı duyusu

� Ağrı (sinir dağılımında ve retrograd)

� Sinir üzerinde hassasiyet ve Tinel bulgusu +

� Geç bulgu olarak kas güçsüzlüğü ve atrofi

11.12.201210

Tanı Nasıl Konur?

� Öykü, klinik muayene bulguları

� Elektrofizyolojik değerlendirme ile doğrulanır

� Elektrofiyolojik ineceleme ile� Diğer nedenlerin dışlanması (servikal radikülopati,

diğer düzeylerde tuzak, polinöropati vb.)

� Tuzaklanma lokalizasyonu

� Tuzaklanma şiddeti (Miyelin ve akson kaybının derecesi)

� Tuzaklanma zamanı (Akut-Kronik)

� Prognoz tahmini (Dejenerasyon-Rejenerasyon)

11.12.201211

Elektrofizyolojik bulgular

� Fokal demiyelinizasyon:

� Sinir iletim hızında

yavaşlama

� Distal latansta uzama

� Artmış temporal

dispersiyon

� Tam iletim bloğu

� Aksonal dejenerasyon:

� İletim yavaşlaması/bloğu

� Amplitüdde azalma

Denervasyon bulguları

(akut / kronik)

� Pozitif keskin dalga

� Fibrilasyon

� Polifazi gibi

Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri

� Mediyan Sinir� Torasik çıkış� Strutcher ligamenti� Pronator sendromu� Anterior interossöz nöropati� KTS� Dijital nöropati

� Supraskapular sinir� Supraskapular notch

� Spinoglenoid notch

Ulnar sinir

Torasik çıkış

Ulnar sulkus

Kübital tünel sendromu

Guyon kanalı

Palmaris brevis kası

Radiyal sinir

Spiral oluk

Posterior interossöznöropati

El bilek dorsali

Supraskapular

Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden

Supraskapular Supraskapularçentik

Supraskapularsinir sendromu

Skapular,kalvikular travma, lipom, neoplazi, tekrarlayan atletik kullanım

Aksiller


Aksiller Lateral aksillerhiatus

Kuadrilateralboşluk sendromu

Humeral-skapulartravma, neoplazi, fibrözband

Brakiyal pleksus


Brakiyal pleksus İnterskalen üçgenKostaklavikulararalıkKorakopektoraltünel

Torasik Çıkış Sendromu

Aksesuar kemik-Kasta fibröz bandKas –kemik hipertrofisi

11.12.201216

Üst ekstremitede sık görülen tuzak nöropatiler ve klinik bulguları

Kompresyon sendromu Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular

Mediyan sinir

Karpal tünel sendromu Karpal tünel İlk 3,5 parmakta duyu kusuru

Ant. İnterossöz sendromu Median sinirden ayrıldığı bölgede

İlk 3 parmağın orta falankslarında fleksiyon zaafiyeti

Pronator teres sendromu Pronator tereste Tüm duyu ve motor nöropati

Ulnar sinir

Tardy ulnar palsi

Kübital tünel sendromu

Dirsekte Pençe el, son 1,5 parmakta dorsal ve palmar yüzlerde duyu kusuru

Guyon kanalı Bilekte Son 1,5 parmakta palmar yüzde duyu -

Torasik çıkış sendromu Torasik çıkışta Tüm el ve kolun ulnar kenarı boyunca duyu -, intrinsik el kaslarında güç kaybı

Radiyal sinir

Cumartesi gecesi sendr. Spiral oluk Düşük el

Posterior interossöz send Frohse arkı Düşük parmak

11.12.201217

Mediyan sinir lezyonları

� Torasik çıkış (A)

� Dirsek seviyesinde tuzaklanmalar

� Suprakondiler spur / Ligamentum

Struther sendromu (B)

� Lacertus fibrözu tuzaklanması

� Pronator teres sendromu (C)

� FDS fibröz arkı sendromu

� Anterior interossöz sinir sendromu

(Kiloh –Nevin sendromu) (D)

� Karpal tünel sendromu (E)

� Median sinirin rekürren motor dalı

nöropati

� Median sinirin palmar kütanöz dalı

nöropatisi (F)

11.12.201218

Dirsek seviyesinde tuzaklanma

� Struthers ligamanı sendromu: Bu ligaman normal populasyonun %1-3’inde mevcut� Bu ligamanın olduğu kişilerde bu

tuzaklanma nadir olarak görülür

� Lacertus fibrozu tuzaklanması:� Fasyal bir band

� Biseps tendonundan ön kol fasyasına kadar uzanır

� Bu band herkeste var, bazılarında kalın

11.12.201219

Pronator teres sendromu

� Mediyan sinir pronator teresi iki

başa ayıran tendinöz band

tarafından sıkıştırılır

� Ön kolun pronasyonu ve

ekstansiyonu ile agreve olan

ağrı, dizestezi, parestezi

� Zaafiyet daha nadirdir

11.12.201220

Anterior interossöz sinir sendromu - 1

� Mediyan sinirin saf motor dalı

� Mediyan sinirden lateral epikondilin 6 cm altındanayrılır

� Kas innervasyonu:

� Pronator kuadratus

� Fleksör pollisis longus

� 2. ve 3. parmağının fleksör digitorum profundus

11.12.201221

Anterior interossöz sinir sendromu - 2

� Tuzaklanma bölgesi;� FDS kasının tendinöz orjini,

� FPL kasının aksesuar başı veya

� PT kasının derin başı seviyesinde olur

� Duyusal defisit yoktur

� Vakaların %85’inde proksimal ön kolda devamlı veya intermittan ağrı

� Kas güçsüzlüğü +

11.12.201222

Anterior interossöz sinir sendromu - 3 Klinik değerlendirme

� Saf motor sinir olduğu için duysal defisit yoktur

� İnnerve ettiği kaslarda güçsüzlük

� “Düzleşmiş çimdik bulgusu” tipiktir (FPL ve FDP)

11.12.201223

Mediyan sinirin bilek seviyesinde tuzaklanması

Karpal tünel içerisinde mediyan sinirin kompresyona uğramasına sekonder olarak gelişen semptom ve bulgular söz konusudur

Karpal tünel sendromu (KTS)

11.12.201224

Risk faktörleri

� Kadın cinsiyet

� Kare şeklinde el bilek

� Ailevi yatkınlık

� Tekrarlayan el bilek hareketleri -Dominan el-

� Yaş (30-60)

� Hastalıklar: DM, RA, Hipotiroidi, Gut

� Gebelik

11.12.201225

Klinik bulgular

� İlk 3,5 parmakta uyuşma, iğnelenme

� Avuç içinde duyusal semptomlar yok (palmar kütanöz dal karpal tünelden geçmez)

� Ağrı: Bilekten omuza kadar� Klinik muayene bulguları:

� Hipoestezi� iki nokta ayırımında hasarlanma� Tinel bulgusu� Phalen bulgusu� Kas atrofisi � Kas güçsüzlüğü

11.12.201226

Martin- Gruber anastomozu

� Ön kolda mediyan ve ulnar sinirlerin sadece motor liflerinin birleşmesi

� Normal populasyonun %17-25’inde +, kişilerin %68’inde de bilateral +

� Mediyan sinirin antekubital fossadan uyarılması ile ulnar sinirin motor

liflerinde de uyarılma olur, hipotenar kaslardan BKAP elde edilir

� Mediyan sinirin el bilek seviyesinden uyarımı ile yanıt alınamaz

11.12.201227

Ulnar sinir tuzak nöropatileri

� Torasik çıkışta (A)� Dirsek seviyesinde

� Tardy ulnar paralizi (B)� Kubital tünel (ulnar oluk)

sendromu (C)

� El bilek seviyesinde:� Guyon kanalı proksimali (Mikst

(motor/duyusal)) (Tip 1) (D)� Guyon kanalı distali (motor

defisit) (Tip 2) (E)� Avuç içi (motor defisit) (Tip 3) (F)� Palmaris brevis kasında

(duyusal defisit) (Tip 4) (G)

Brakiyal Pleksus

Nörojenik TOS’da Brakiyal Pleksusun Etkilenen Bölümü

11.12.201230

Torasik çıkış sendromu

� Vasküler

� Nörojenik� Çok nadirdir

� Elektrofizyolojik bulgular +

Gerçek Nörojenik TOS

11.12.201232

Dirsek seviyesinde ulnar tuzak nöropati

� Kübital tünel tavanını arkuat ligaman, tabanını mediyal ligaman ve

trokleanın oluşturduğu anatomik bir yapıdır

� Arkuat ligaman, dirseğin 90° fleksiyonunda iken gergin, tam ekstansiyonda

iken ise gevşektir

� Ulnar sinir fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasından ön kola girer

11.12.201233

Klinik prezentasyon

� Duyu kusuru (dorsal ve palmar kısımlar etkilenmiştir)

� Ağrı� Tinel bulgusu +/-� Kas gücü kaybı ve atrofi

� “Pençe el” deformitesi (ileri vakalarda)

� Froment bulgusu: � 1. ve 2. parmaklar arasında lateral

kavrama yapma güçlüğü � Addüktör pollisis, fleksör pollisis

brevis ve 1. dorsal interossöz zayıflığına bağlı

11.12.201234

� Ulnar sinir elbilek seviyesinde en çok Guyon kanalını geçerken hasarlanır

� Guyon kanalı: İki tarafta pisiform kemiğin kenarı ve hamatumun kancası ile transvers karpal ligaman ve volar karpal ligaman tarafından oluştururlur

El bilek seviyesinde ulnar nöropati - 1

11.12.201235


� Ulnar sinir distalde dallara ayrılır� Dorsal ulnar kütanöz sinir (son 1,5 parmağın dorsal yüz

duyusu)� Palmar kütanöz dal (son 1,5 parmağın palmar yüzünün

duyusu)� Hipotenar kaslara giden dal� Dijital duyusal sinirler� Derin ulnar dal (interossöz kaslar, lumbrikaller ve adduktor

pollisis)

Ulnar sinir

11.12.201236


� Guyon kanalı proksimali (Mikst

(motor/duyusal)) (Tip 1) (D)� Guyon kanalı distali

(motor defisit) (Tip 2) (E)� Avuç içi (motor defisit) (Tip 3)

(F)� Palmaris brevis

kasında (duyusal defisit) (Tip 4)

(G)

11.12.201237

Klinik bulgular

� Hangi dalın etkilendiği ile ilişkili

� Sıklıkla duyu kaybı olmaksızın izole motor zayıflık

� Hipotenar kaslar sıklıkla etkilenir

� Fakat lezyon yeterince distalde ise bu kas kurtulur

� Sadece interossöz, lumbrikaller ve diğer distal innervasyonlu kaslar etkilenir

� Duyusal kayıp duyu dalları tutulursa olur

� Etyolojide en sık nedenler “ganglion” ve “mesleksel nörit”dir

11.12.201238

Radiyal sinir tuzak nöropatileri

� Spiral olukta tuzaklanma (A)

� Derin radiyal sinir lezyonu

(posterior interossöz sinir) (B)

� Süperfisyal radiyal lezyon (C)

11.12.201239

Spiral olukta tuzaklanma “Cumartesi gecesi sendromu”

“Balayı sendromu”

� Etyoloji; � kompresyon ve travma (humerus

distal uç fraktürleri)

11.12.201240

Klinik prezentasyon

� El bilek ve parmak ekstansiyonunda zayıflık “düşük el”

� Triseps kurtulmuştur

� Elin dorsal yüzünde duyu kaybı

� Brakiyoradiyalis refleksinde kayıp

11.12.201241

Derin radiyal sinir lezyonu(Posterior interossöz sinir sendromu)

� Supinatör kasın içinden geçerken Froshe arkadının altında komprese olur

� Klinik prezentasyon:

� Dirsek veya proksimal ön kolda ağrı

� Brakiyoradiyal, supinatör ve ECR kasları korunmuştur

� ECU paralizedir, bu nedenle el bileği radiyale deviyedir

� Duyu kusuru yoktur

� Etyoloji: Tümörler (lipomlar)

11.12.201242

Süperfisiyal radiyal sinir lezyonu

� Ağrı ve dizestezi

� Duyu kusuru var

� Motor kayıp yok

� Etyoloji travma

Alt ekstremitede tuzak nöropatileri

11.12.201244

Alt ekstremitede sık görülen tuzak nöropatileri ve klinik bulguları

Kompresyon sendromu

Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular

Siyatik sinir Siyatik oluk Düşük ayak ve diz fleksörlerinde zayıflık

Peroneal sinir

Çapraz bacak paralizisi

Fibula başı Düşük ayak

Posterior tibial sinir

Tarsal tünel sendromu

Tarsal tünel Ayağın palmar yüzünde duyu -, tinel bulgusu +

Lateral femoral kütanöz sinir

Meraljia parestetika Anterior iliak krest Lateral uylukta duyu kusuru

Femoral sinir İnguinal ligaman Diz ekstansiyon zayıflığı, diz refleks -

Safenöz sinir Hunter kanalı Diz ve bacağın mediyalindeduyu kusuru

Femoral


Femoral İnguinal ligamanaltı

İliacus tünel sendromu

Pelvik cerrahi, travma, hematom, neoplazm

Obturator


Obturator Obturator tünel/foramen

Obturator tünel sendromu

Pelvik cerrahi, travma, hematom, neoplazm

Lateral Femoral Kutanöz


Lateral femoralkutanöz

Abdominal kaslar, iliak kas, inguinalligaman

Meralgiaparestetika

Sıkı kemer, pelvikcerrahi, gebelik, obezite

Siyatik


Siyatik Piriformis kası Piriformissendromu

Kas hipertrofisi, miyozit, bursit, hematom, neoplazm

Common Peroneal


Common (ortak) peroneal

Fibula başı Peroneal tünelsendromu

Fibular travma, alçı, tibiofibulareklem dislokasyonu

Posterior Tibiyal - 1


Posterior Tibiyal Popliteal fossa Popliteal sıkışma sendromu

Kas anomalisi, fibröz band, neoplazm

Posterior Tibiyal - 2


Posterior tibiyal Tarsal tünel Posterior Tarsal Tünel Sendromu

Mediyal malleolarve talar fraktür, tekrarlayan travma

Derin Peroneal

D Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden

Derin peroneal Fleksörretinakulum

Anterior Tarsal Tünel Sendromu

Namaz kılma, artrit, tenosinovit

İnferior Kalkaneal


İnferior kalkaneal Abduktor tünel İnferior kalkanealnöropati (Baxter)

Travma, Freiberg, artrit

İnterdigital


İnterdigital intermetatarsal Morton nöroma Yüksek topuklu ayakkabı

11.12.201255

Peroneal sinir tuzaklanma yerleri

� Fibula başında tuzaklanma (Çapraz

bacak sendromu) (A)

� Derin dal paralizisi (B)

� Superfisial dal paralizisi (C)

� Ayak bileği seviyesinde superfisial

peroneal nöropati (D)

� Anterior tarsal tünel sendromu (E)

11.12.201256

Diz seviyesinde peroneal nöropati

� Fibula başında sinirin akut kompresyonu

sonucu tuzaklanma

� Klinik bulgular:

� Düşük ayak ve

� Ayak bileği evertörlerinde zayıflık

11.12.201257

Ayak bileğinde peroneal sinir tuzaklanmasıAnterior Tarsal Tünel Sendromu (ATTS)

� Derin peroneal sinirin ayak bileğindeki kompresyonu

� EDB kasında güç kaybı

� 1. ve 2. parmak arasında duyu kusuru

Etyoloji:En sık yüksek topuklu, sıkı kenarlı ve bandlı ayakkabı giyilmesi, namazda yanlış pozisyonda oturma

11.12.201258

Posterior tibiyal sinir tuzaklanma yerleri

� Tarsal tünel sendromu (A)

� Mediyal plantar nöropati (B)

� Lateral plantar nöropati (C)

� Morton nöroma (D)

11.12.201259

Posterior Tarsal Tünel Sendromu (PTTS)

� Posterior tibiyal sinir tarsal tüneli geçerek ilerler ve hemen sonra üç dala ayrılır:� Mediyal plantar� Lateral plantar� Kalkaneal

� Klinik bulgular:� Ayak tabanında yanıcı ağrı� İntrinsik ayak kaslarında atrofi� Ayak tabanında sınırlı duyu kusuru� Tinel bulgusu +

� Etyoloji:� Fraktürler, dislokasyonlar, eklem hipermobilitesi, ayak

bileğinin devamlı hiperpronasyonu

11.12.201260

Siyatik sinir tuzak nöropatisi-1

� Siyatik sinir piriformis kasının altındaki büyük siyatik foramenden geçerek pelvisi terk eder

� İki sinir trunkusundan oluşmuştur:

� Mediyal trunkus –posterior tibial sinir–

� Lateral trunkus –ortak peroneal sinir–

� Hamstring kaslarını innerve eder ve kendisinden çıkan duyusal sinir dalı yoktur

� Siyatik sinirin proksimal lezyonlarında daha çok common peroneal sinir etkilenir ve düşük ayak deformitesi görülür –Enjeksiyon nöropatileri gibi

� Ortak peroneal sinir siyatik oluktan geçerken daha çok fiksedir, daha büyük ve az sayıda fasikül içerir ve konnektif doku içeriği daha azdır

11.12.201261

Siyatik sinir tuzak nöropatisi-2

� Tuzak bölgesi: Siyatik çentik – cüzdan taşıma sendromu

� Kalçaya yayılan ağrı ve parestezi tipiktir

Tuzak Nöropatileri: Kimler/Nasıl Tedavi Edilmeli?

1. Konservatif tedavi için uygun olan hastalar:� Semptomların hafif olduğu ve objektif nörolojik belirtilerin

bulunmadığı hastalar

� Semptomların intermittan olduğu ve spontan düzelmenin görüldüğü hastalar

� Sistemik hastalık nedeni ile hastalığın özel tedaviler ile kontrol altına alınabildiği hastalar veya gebelik (Miksödem gibi)

2. Cerrahi tedavi için uygun olan hastalar :� Nöroloji bulguların belirgin olduğu , özellikle atrofinin ve ciddi

duyu kaybının görüldüğü hastalar

11.12.201262

Tuzak Nöropatilerinde Tedavi – 1 Konservatif yöntemler

� Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu

� Akut dönemde tedavi amaçları; ağrı, yüklenme ve enflamasyonun azaltılmasıdır

� Tuzaklanmanın olduğu bölgeye düşen yüklenme ve/veya germenin azaltılması için� Yapılan günlük aktivitelerin azaltılması

� Yanlış ayakkabı /Mouse kullanımı gibi pozisyonel durumların düzeltilmesi

� Atel kullanımı (istirahat amaçlı)

� NSAI ilaç – kısa süreli verilir

11.12.201263

Tuzak Nöropatilerinde Tedavi – 2 Konservatif yöntemler

� Subakut dönemde lokal steroid enjeksiyonları

� Fiziksel ajanların uygulanması (whirlpool, hot pack, fluidoterapi gibi yüzeyel ısı ajanları, TENS, su içi ultrason)

� Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra kas gücünü ve eklem kinematiğini artırmak esastır

� Atel kullanımı giderek azaltılır, basamaklı olarak hafif günlük aktivitelerde çıkartılır

� EHA egzersizleri, aktif yardımlı egzersizler, submaksimal güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır

11.12.201264

Tuzak Nöropatilerinde Tedavi – 3 Konservatif yöntemden cerrahi yönteme geçiş-

Ne zaman?

� 6-12 haftalık konservatif tedaviye hiç yanıt yoksa

� Motor kayıp başlamışsa (atrofiye dikkat!)

� Duyu kusuru artıyorsa

Tuzaklanmanın ilerlediği, aksonal dejenerasyonun eklendiği düşünülür

� Bu tip hastalarda cerrahi tedavi akla getirilmelidir

11.12.201265

Tuzak Nöropatilerinde Tedavi – 4 Cerrahi yöntemler

� Hastanın yaşı, genel durumu, komorbiditeleri, daha önce geçirdiği operasyonlar, tuzaklanma bölgesinin anatomik ulaşılabilirliği, mental durumu önemlidir

� Hastanın cerrahi girişime yönelik tüm riskler ve komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmesi gerekir

� Cerrahi öncesi hastanın tuzaklanma bölgesi çok iyi değerlendirilmeli, cerrahi yöntem gereksinimlere göre planlanmalıdır

� Yakınmalarda % 100 düzelme ?

� Cerrahi girişim sonrası rehabilitatif yaklaşım şarttır

11.12.201266

11.12.201267

Documents

Tuzak Nöropatilerinde Tanı ve TedaviTanı ve Tedavi Prof. Dr. Gülseren Akyüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D. 2 11.12.2012 Tuzak Nöropati