/ 341
Doç. Dr. Zekeriya Aktürk, Eylül 2009
Aile Hekimliğinde Koruyucu Hekimlik UygulamalarıAile Hekimliğinde Koruyucu Hekimlik UygulamalarıPeriyodik Sağlık MuayeneleriPeriyodik Sağlık Muayeneleri
/ 342
Birinci basamak hekimleri ne yapar?
Sağlık Bakımı
Sağlığıiyileştirme
Riskten koruma
Erken tanı
Komplikasyon azaltma
Risk azaltma
Bireysel Koruyucu Hekimlik!
Birincil Korunma İkincil KorunmaÜçüncül
Korunma
/ 343
Nelerden Koruyacağız?
/ 344
Hastalıkların Nedenleri (%)
05
10152025
30354045
50
Ulaşım Genetik Çevre Davranış
/ 345
Sigorta şirketi:“Düzenli sağlık kontrolünden geçen kişilerde mortalite düşüyor!”
CHECK-UP(1921)
PERİYODİK MUAYENE geldi.(1970)
Bazı hastalıklar başta yeterli bulgu vermiyor, tanı alacak duruma gelince ise tedaviye yeterli süre kalmıyordu: check-up bitti yaş,
maruziyet, cinsiyet, kişisel risk gibi kavramlar ile değişen
/ 346
Tanım
Danışmanlık, fizik muayene, aşılama, laboratuar tetkikleri gibi bir dizi standart işlem kullanılarak sağlıklı gözüken insanların belli aralıklarla değerlendirilmelerine Periyodik Sağlık Muayenesi denir.
/ 347
Tarihçe
•Çin Çıplak ayaklı hekimler•Osmanlı Fatih vakfiyesi•1800 Amerika •1922 Yıllık check-up•II.Dünya S. Tedavi edici hizmetler•1970- Çağdaş PSM kriterleri •Ülkemizde Check-up (altın check-up, gümüş check up
Esnaf muayeneleriOkul taramaları
/ 348
İşe Yarıyor mu?
• ABD’de İnme mortalitesi 1972’den beri %50 azalmıştır– Hipertansiyonun erken tanısı ve etkin tedavisi
• Serviks kanseri mortalitesi %80 azalmıştır• Neonatal tarama
– Zihinsel engellilikte azalma• Fenilketonüri taraması• Doğumsal hipotiroidi
National Center for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/r&d/ndi/ndi.htm
/ 349
Aşılama ve Polio• Türkiye’de Polio eradikasyon çalışmaları 1989’da başladı. • Her yıl 6.5 milyon çocuk aşılanıyor• Son vaka 1998’de görüldü
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
Morbidite hızı(1/100.000)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Mortalite hızı(1/1.000.000)
Sağlık Bakanlığı, Polio morbidite ve mortalite hızları. http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/temel2000/97.htm
/ 3410
Günlük Pratiği Düşünelim
• 30 yaşında bir kadın size check-up amacıyla başvuruyor. Herhangi bir hastalık öyküsü yok ama meme kanserinden endişe ediyor. – Meme muayenesi yapmalı mısınız?
– Kendi kendine meme muayenesi yapmasını öğretmeli misiniz?
– Mamografi istemeli misiniz?
• Nasıl karar verirsiniz?
/ 3411
1. Hastalığın yaygınlığı (prevalansı) yüksek olmalıPrevalansı çok düşük olan hastalıklara yönelik PSM anlamlı değil.
- Osteogenezis imperfekta insidansı: 1/10 bin/yıl
Etkili Tarama Kriterleri
Medline Plus. Medical Encyclopedia. Osteogenesis imperfecta. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001573.htm
/ 3412
2. Tahmin ettirici risk faktörleri veya testler olmalıTestin güvenilirliği ve maliyeti bilinmeli
- CRP: Ucuz ama özgül (spesifik) değil - EKO: Duyarlı (sensitif) ve özgül ama pahalı
Etkili Tarama Kriterleri
/ 3413
• İnsidans
• Prevalans
• Morbidite
• Mortalite
Hangi Tarama Testi ?
•Sensitivite (Duyarlık)
•Spesifite (Özgüllük)
•PPV (Pozitif Tahmin)
•NPV (Negatif Tahmin)
/ 3414
10 4
6 80
Hasta (Prevalans)
Sağlıklı Spesifite (Özgüllük)
Sensitivite
(Duyarlık)
PPV NPV
(+) Test (-) Test
Temel Parametreler
Toplum-100 kişi
/ 3415
Nüfus = 100,000
Sensitivite = % 90
Spesifite = % 90
Kanser Prevalansı = % 1
Kanser Kanser
Var Yok
Positif test 900 9,900
Negatif test 100 89,100
PPV = % 8.3
Kanser Prevalansı = % 0.1
Kanser Kanser
Var Yok
Positif test 90 9,990
Negatif test 10 8 9,910
PPV = % 0.9
PPV’nin Prevalansla İlişkisi
/ 3416
3. Hastalığın morbidite ve mortalitesi yüksek olmalıHastalığın türü dışında morbidite ve mortaliteye etki eden faktörler:
Etkili Tarama Kriterleri
- Yaş- Cins- Irk- Coğrafi konum- Yaşam tarzı (kültür)
/ 3417
/ 3418
0-18 ay- Perinatal nedenler- Konjenital anomaliler
2-6 yaş- Motorlu araç dışındaki kazalar - Motorlu araç kazaları
7-12 yaş- Motorlu araç dışındaki kazalar - Motorlu araç kazaları
Yaş Gruplarına Göre Mortalite
/ 3419
13-18 yaş- Motorlu araç kazaları - Cinayet
19-39 yaş- Motorlu araç kazaları - Cinayet
40-64 yaş- Kalp hastalıkları - Akciğer kanseri
65 yaş ve üzeri- Kalp hastalıkları - Serebrovasküler hastalıklar
/ 3420
4. Kabul edilebilir bir tedavi olmalıTedavi edilemeyecek hastalıkları taramanın bir anlamı yok- Akciğer kanseri
5. Şikayetlerin olmadığı bir “erken dönem” olmalı- AIDS- Sifilis- Serviks kanseri- Meme kanseri
Etkili Tarama Kriterleri
/ 3421
Hastalıkların Doğal Seyri
1 2 3 4
1.1. Biyolojik başlangıçBiyolojik başlangıç
2.2. EErken tanı mümkünrken tanı mümkün
3.3. Klinik tanıKlinik tanı
4.4. SonuçSonuç
1.1. Biyolojik başlangıçBiyolojik başlangıç
2.2. EErken tanı mümkünrken tanı mümkün
3.3. Klinik tanıKlinik tanı
4.4. SonuçSonuç
/ 3422
4 yıl
Başlangıç
Başlangıç
Belirtiler
Belirtiler
ÖLÜM
ÖLÜM 2 yıl
1 yıl6 ay
Agresif bir kanser türü
Aynı kanserin daha az agresif bir türü”
Yılda bir yapılan tarama
testi
/ 3423
Meme Kanseri Örneği
• Kadınlar için önemli bir hastalıktır– Kadınlarda en fazla görülen kanser. Türkiye’de yılda 30 bin
vaka.
• Belirtiler oluşmadan saptanabilir– Kendi kendine muayene, fizik muayene, Mamografi
• Tedavisi mümkün– Cerrahi, Kemoterapi, Radyoterapi
• Tedavinin değeri verdiği rahatsızlıktan fazladır
/ 3424
Periyodik Muayene Zararlı Olabilir mi?
Asemptomatik Birey
Tarama
Test normal Test anormal
Gerçek negatif Yalancı negatif
Rahatlatma Tanıda gecikme
Gerçek pozitif Yalancı pozitif
AnksiyeteTedavi
Bir testin ortalama hata olasılığı: %5
Ian R. McWhinney. A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press, USA 1997.
/ 3425
--Akciğer hastalıklarını taramak için akciğer grafisi,
--İdrar yolu hastalıklarının taranması için idrar tahlili,
--Kalp hastalıklarının taranması için EKG,
--Esnaflarda tuberküloz taraması için mikrofilm,
--Prostat kanseri taraması için PSA bakılması,
--Meme kanseri için kendi kendine muayene,
--Kan hastalıklarının taranması için tam kan sayımı,
--Sağlıklı gençlere gripten korunmak için grip aşısı
Yapılan Checkup Hataları
/ 3426
PSM Nasıl Yapılır?
• Bireyler sağlıklı oldukları halde belli aralıklarla randevu verilerek kontrole çağrılırlar
• Bireysel PSM kriterlerine göre hizmet verilir- Danışmanlık - Aşı- Ev ziyareti - Muayene- Proflaksi - Test (tarama)
/ 3427
Ülkemiz için öneriler var mı?
http://www.beyazhastane.com/?Ctrl=HTML&HTMLID=1&t=Asi_Takvimi__2009_
/ 3428
Sağlık Bakanlığı TTR
/ 3429
Yapılmaması Önerilenler
1. Asemptomatik kişilerde pankreas kanseri taraması
2. Asemptomatik kişilerde mesane kanseri taraması
3. Asemptomatik kişilerde periferik arter hastalığı taraması
4. Asemptomatik kişilerde akciğer kanseri taraması
5. Asemptomatik kişilerde tiroid kanseri taraması
6. Asemptomatik kişilerde tip 1 diabet için immun marker taraması
PSM Önerileri
/ 3430
7. Asemptomatik kişilerde genital HSV taraması
8. Asemptomatik kişilerde rutin EKG taraması
9. Asemptomatik erkeklerde rutin tam idrar tetkiki yapılması
10. Diyabetikler ve evsiz kadınlar dışında rutin tam idrar incelemesi
11. Altmış yaş altı ve yenidoğan dönemi dışında rutin tiroid fonksiyon testleri
12. Risk altında olmayan kadınlarda over kanseri taraması
PSM Önerileri
/ 3431
Özet
Aşağıdakilerden hangisi periyodik sağlık muayenesi unsurlarından değildir?
a) Danışmanlık verilmesi
b) Aşılama çalışmaları
c) Muayene
d) Hastalığın tedavisi
e) Ev ziyaretleri
/ 3432
Soru 2
PSM önerileri belirlenirken aşağıdaki- lerden hangisi dikkate alınmaz?
a)Taranacak hastalığın semtomsuz bir dönemi olmalıdır
b)Hastalığın kabul edilebilir bir tedavisi olmalıdır
c)Hastalığın morbidite ve mortalitesi düşük olmalıdır
d)Hastalığın toplumdaki prevalansı yüksek olmalıdır
e)Hastalığı tahmin ettirici risk faktörleri veya erken tanı testleri olmalıdır
/ 3433
Soru 3
Aşağıdakilerden hangisinin PSM kapsamında uygulanması doğrudur?
a)Kalp hastalıklarının taranması için EKG çekilmesi
b)Kan hastalıklarının taranması için tam kan sayımı
c)Tarama amacıyla akciğer grafisi çekilmesi
d)Çocuklarda her başvuruda kilo ve boy ölçülmesi
e)Sağlıklı her bireye yılda bir kez checkup yapılması
/ 3434
Doç. Dr. Zekeriya AktürkAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD
[email protected]://aile.atauni.edu.tr