/ 341

Doç. Dr. Zekeriya Aktürk, Eylül 2009

Aile Hekimliğinde Koruyucu Hekimlik UygulamalarıAile Hekimliğinde Koruyucu Hekimlik UygulamalarıPeriyodik Sağlık MuayeneleriPeriyodik Sağlık Muayeneleri

/ 342

Birinci basamak hekimleri ne yapar?

Sağlık Bakımı

Sağlığıiyileştirme

Riskten koruma

Erken tanı

Komplikasyon azaltma

Risk azaltma

Bireysel Koruyucu Hekimlik!

Birincil Korunma İkincil KorunmaÜçüncül

Korunma

/ 343

Nelerden Koruyacağız?

/ 344

Hastalıkların Nedenleri (%)

05

10152025

30354045

50

Ulaşım Genetik Çevre Davranış

/ 345

Sigorta şirketi:“Düzenli sağlık kontrolünden geçen kişilerde mortalite düşüyor!”

CHECK-UP(1921)

PERİYODİK MUAYENE geldi.(1970)

Bazı hastalıklar başta yeterli bulgu vermiyor, tanı alacak duruma gelince ise tedaviye yeterli süre kalmıyordu: check-up bitti yaş,

maruziyet, cinsiyet, kişisel risk gibi kavramlar ile değişen

/ 346

Tanım

Danışmanlık, fizik muayene, aşılama, laboratuar tetkikleri gibi bir dizi standart işlem kullanılarak sağlıklı gözüken insanların belli aralıklarla değerlendirilmelerine Periyodik Sağlık Muayenesi denir.

/ 347

Tarihçe

•Çin Çıplak ayaklı hekimler•Osmanlı Fatih vakfiyesi•1800 Amerika •1922 Yıllık check-up•II.Dünya S. Tedavi edici hizmetler•1970- Çağdaş PSM kriterleri •Ülkemizde Check-up (altın check-up, gümüş check up

Esnaf muayeneleriOkul taramaları

/ 348

İşe Yarıyor mu?

• ABD’de İnme mortalitesi 1972’den beri %50 azalmıştır– Hipertansiyonun erken tanısı ve etkin tedavisi

• Serviks kanseri mortalitesi %80 azalmıştır• Neonatal tarama

– Zihinsel engellilikte azalma• Fenilketonüri taraması• Doğumsal hipotiroidi

National Center for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/r&d/ndi/ndi.htm

/ 349

Aşılama ve Polio• Türkiye’de Polio eradikasyon çalışmaları 1989’da başladı. • Her yıl 6.5 milyon çocuk aşılanıyor• Son vaka 1998’de görüldü

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

Morbidite hızı(1/100.000)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Mortalite hızı(1/1.000.000)

Sağlık Bakanlığı, Polio morbidite ve mortalite hızları. http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/temel2000/97.htm

/ 3410

Günlük Pratiği Düşünelim

• 30 yaşında bir kadın size check-up amacıyla başvuruyor. Herhangi bir hastalık öyküsü yok ama meme kanserinden endişe ediyor. – Meme muayenesi yapmalı mısınız?

– Kendi kendine meme muayenesi yapmasını öğretmeli misiniz?

– Mamografi istemeli misiniz?

• Nasıl karar verirsiniz?

/ 3411

1. Hastalığın yaygınlığı (prevalansı) yüksek olmalıPrevalansı çok düşük olan hastalıklara yönelik PSM anlamlı değil.

- Osteogenezis imperfekta insidansı: 1/10 bin/yıl

Etkili Tarama Kriterleri

Medline Plus. Medical Encyclopedia. Osteogenesis imperfecta. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001573.htm

/ 3412

2. Tahmin ettirici risk faktörleri veya testler olmalıTestin güvenilirliği ve maliyeti bilinmeli

- CRP: Ucuz ama özgül (spesifik) değil - EKO: Duyarlı (sensitif) ve özgül ama pahalı

Etkili Tarama Kriterleri

/ 3413

• İnsidans

• Prevalans

• Morbidite

• Mortalite

Hangi Tarama Testi ?

•Sensitivite (Duyarlık)

•Spesifite (Özgüllük)

•PPV (Pozitif Tahmin)

•NPV (Negatif Tahmin)

/ 3414

10 4

6 80

Hasta (Prevalans)

Sağlıklı Spesifite (Özgüllük)

Sensitivite

(Duyarlık)

PPV NPV

(+) Test (-) Test

Temel Parametreler

Toplum-100 kişi

/ 3415

Nüfus = 100,000

Sensitivite = % 90

Spesifite = % 90

Kanser Prevalansı = % 1

Kanser Kanser

Var Yok

Positif test 900 9,900

Negatif test 100 89,100

PPV = % 8.3

Kanser Prevalansı = % 0.1

Kanser Kanser

Var Yok

Positif test 90 9,990

Negatif test 10 8 9,910

PPV = % 0.9

PPV’nin Prevalansla İlişkisi

/ 3416

3. Hastalığın morbidite ve mortalitesi yüksek olmalıHastalığın türü dışında morbidite ve mortaliteye etki eden faktörler:

Etkili Tarama Kriterleri

- Yaş- Cins- Irk- Coğrafi konum- Yaşam tarzı (kültür)

/ 3417

/ 3418

0-18 ay- Perinatal nedenler- Konjenital anomaliler

2-6 yaş- Motorlu araç dışındaki kazalar - Motorlu araç kazaları

7-12 yaş- Motorlu araç dışındaki kazalar - Motorlu araç kazaları

Yaş Gruplarına Göre Mortalite

/ 3419

13-18 yaş- Motorlu araç kazaları - Cinayet

19-39 yaş- Motorlu araç kazaları - Cinayet

40-64 yaş- Kalp hastalıkları - Akciğer kanseri

65 yaş ve üzeri- Kalp hastalıkları - Serebrovasküler hastalıklar

/ 3420

4. Kabul edilebilir bir tedavi olmalıTedavi edilemeyecek hastalıkları taramanın bir anlamı yok- Akciğer kanseri

5. Şikayetlerin olmadığı bir “erken dönem” olmalı- AIDS- Sifilis- Serviks kanseri- Meme kanseri

Etkili Tarama Kriterleri

/ 3421

Hastalıkların Doğal Seyri

1 2 3 4

1.1. Biyolojik başlangıçBiyolojik başlangıç

2.2. EErken tanı mümkünrken tanı mümkün

3.3. Klinik tanıKlinik tanı

4.4. SonuçSonuç

1.1. Biyolojik başlangıçBiyolojik başlangıç

2.2. EErken tanı mümkünrken tanı mümkün

3.3. Klinik tanıKlinik tanı

4.4. SonuçSonuç

/ 3422

4 yıl

Başlangıç

Başlangıç

Belirtiler

Belirtiler

ÖLÜM

ÖLÜM 2 yıl

1 yıl6 ay

Agresif bir kanser türü

Aynı kanserin daha az agresif bir türü”

Yılda bir yapılan tarama

testi

/ 3423

Meme Kanseri Örneği

• Kadınlar için önemli bir hastalıktır– Kadınlarda en fazla görülen kanser. Türkiye’de yılda 30 bin

vaka.

• Belirtiler oluşmadan saptanabilir– Kendi kendine muayene, fizik muayene, Mamografi

• Tedavisi mümkün– Cerrahi, Kemoterapi, Radyoterapi

• Tedavinin değeri verdiği rahatsızlıktan fazladır

/ 3424

Periyodik Muayene Zararlı Olabilir mi?

Asemptomatik Birey

Tarama

Test normal Test anormal

Gerçek negatif Yalancı negatif

Rahatlatma Tanıda gecikme

Gerçek pozitif Yalancı pozitif

AnksiyeteTedavi

Bir testin ortalama hata olasılığı: %5

Ian R. McWhinney. A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press, USA 1997.

/ 3425

--Akciğer hastalıklarını taramak için akciğer grafisi,

--İdrar yolu hastalıklarının taranması için idrar tahlili,

--Kalp hastalıklarının taranması için EKG,

--Esnaflarda tuberküloz taraması için mikrofilm,

--Prostat kanseri taraması için PSA bakılması,

--Meme kanseri için kendi kendine muayene,

--Kan hastalıklarının taranması için tam kan sayımı,

--Sağlıklı gençlere gripten korunmak için grip aşısı

Yapılan Checkup Hataları

/ 3426

PSM Nasıl Yapılır?

• Bireyler sağlıklı oldukları halde belli aralıklarla randevu verilerek kontrole çağrılırlar

• Bireysel PSM kriterlerine göre hizmet verilir- Danışmanlık - Aşı- Ev ziyareti - Muayene- Proflaksi - Test (tarama)

/ 3427

Ülkemiz için öneriler var mı?

http://www.beyazhastane.com/?Ctrl=HTML&HTMLID=1&t=Asi_Takvimi__2009_

/ 3428

Sağlık Bakanlığı TTR

/ 3429

Yapılmaması Önerilenler

1. Asemptomatik kişilerde pankreas kanseri taraması

2. Asemptomatik kişilerde mesane kanseri taraması

3. Asemptomatik kişilerde periferik arter hastalığı taraması

4. Asemptomatik kişilerde akciğer kanseri taraması

5. Asemptomatik kişilerde tiroid kanseri taraması

6. Asemptomatik kişilerde tip 1 diabet için immun marker taraması

PSM Önerileri

/ 3430

7. Asemptomatik kişilerde genital HSV taraması

8. Asemptomatik kişilerde rutin EKG taraması

9. Asemptomatik erkeklerde rutin tam idrar tetkiki yapılması

10. Diyabetikler ve evsiz kadınlar dışında rutin tam idrar incelemesi

11. Altmış yaş altı ve yenidoğan dönemi dışında rutin tiroid fonksiyon testleri

12. Risk altında olmayan kadınlarda over kanseri taraması

PSM Önerileri

/ 3431

Özet

Aşağıdakilerden hangisi periyodik sağlık muayenesi unsurlarından değildir?

a) Danışmanlık verilmesi

b) Aşılama çalışmaları

c) Muayene

d) Hastalığın tedavisi

e) Ev ziyaretleri

/ 3432

Soru 2

PSM önerileri belirlenirken aşağıdaki- lerden hangisi dikkate alınmaz?

a)Taranacak hastalığın semtomsuz bir dönemi olmalıdır

b)Hastalığın kabul edilebilir bir tedavisi olmalıdır

c)Hastalığın morbidite ve mortalitesi düşük olmalıdır

d)Hastalığın toplumdaki prevalansı yüksek olmalıdır

e)Hastalığı tahmin ettirici risk faktörleri veya erken tanı testleri olmalıdır

/ 3433

Soru 3

Aşağıdakilerden hangisinin PSM kapsamında uygulanması doğrudur?

a)Kalp hastalıklarının taranması için EKG çekilmesi

b)Kan hastalıklarının taranması için tam kan sayımı

c)Tarama amacıyla akciğer grafisi çekilmesi

d)Çocuklarda her başvuruda kilo ve boy ölçülmesi

e)Sağlıklı her bireye yılda bir kez checkup yapılması

/ 3434

Doç. Dr. Zekeriya AktürkAtatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

zekeriya.akturk@gmail.comhttp://aile.atauni.edu.tr