Docente:Prof. Fabio Zanchini
lesione del legamento crociato
anteriore:
eziopatogenesi e trattamento
Seconda Università degli Studi di NapoliI Policlinico
Clinica Ortopedica
Lezione IV anno
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO LCA
IL LCA
- è una banda di tessuto fibroso ruotata su se stessa
- presenta due inserzioni (tibiale e femorale)
- è isometrico
- con il LCP assicura la stabilità assiale del
ginocchio in senso antero-posteriore
MECCANISMI TRAUMATICI
- valgismo – rotazione esterna
- varismo – rotazione interna
- iperestensione
- brusca contrazione del quadricipite
- iperflessione
il LCA, sottoposto ad una forza tensile, prima di raggiungere una rottura completa subisce dapprima una deformazione elastica reversibile e poi plastica irreversibile
DIAGNOSI DI LESIONE DEL LCA
- anamnesi (distinzione casi acuti da cronici)
- esame obiettivo (ispezione e palpazione)
- test statici(Lachman e
cass.anter.)
- test specifici
- test dinamici(pivot shift
e jerk test)
- indagini strumentali ( RX,TC,RMN)
LACHMAN-TEST E CASSETTO
ANTERIORE
VALGO-STRESS PIVOT-SHIFT
L’RX PERMETTE DI DIAGNOSTICARE E DI ESCLUDERE
- fratture dei piatti tibiali
- avulsione delle spine tibiali
- fratture di Segond
- frattura osteocondrale della rotula
- osteofiti della gola intercondiloidea
RMN
Per lo studio del LCA la RMN è considerata come indagine di prima scelta avendo una
affidabilità superiore alla TC
LESIONE DEL LCA A LIVELLO DELL’INSERZIONE FEMORALE
LESIONI DEL LCA
Sono classificate a seconda del decorso in : Lesioni acute, osservate dopo il trauma Lesioni croniche, osservate dopo uno o più
cedimenti successivi
e a seconda del tipo in :- Lesioni parziali- Lesioni complete
Lesione acuta del LCA
Lesione cronica del
LCA
L’EVOLUZIONE DI UNA LESIONE PARZIALE A LESIONE COMPLETA E’ LEGATA ALL’ENTITA’ DEL DANNO INIZIALE
% LCA rotto
< 25%
50%
75%
% progressione a rottura completa12%50%86%
(Noyes)
TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL LCA
Conservativo
Chirurgico
IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO E’ RISERVATO A
PAZIENTI- scheletricamente immaturi
- con infezioni articolari o sistemiche
- con malattie reumatiche
- con collagenopatie
- non motivati
- anziani
- sedentari
E A PAZIENTI CON
- Pivot shift negativo
- KT 1000 normale o < 3 -4 mm
- fibre lesionate < 50%
- instabilità (cedimenti) soggettiva negativa
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO E’ RISERVATO A PAZIENTI
sani, giovani ed adulti che praticano attività sportiva con cedimenti articolari frequenti e pivot shift
positivo con rottura del LCA associata a lesioni
periferiche ritenute gravi
CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE DI
HUGHSTON (1976)- instabilità rotatoria :
antero-mediale
antero-laterale
postero-mediale
postero-laterale
- instabilità combinate
INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-MEDIALE
LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE
LEGAMENTO POSTERIORE OBLIQUO
INSTABILITA’ ROTATORIA ANTERO-LATERALE
LEGAMENTO
CAPSULARE ANTERO LATERALE
INSTABILITA’ ROTATORIA POSTERO-LATERALE
- LCL
-TENDINE POPLITEO
- DISINSERZIONE
MENISCO
ESTERNO
INTERVENTO CHIRURGICO
Cielo aperto
Via artroscopica
FASI DI UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RICOSTRUZIONE
DEL LCA
PRELIEVO DEL TENDINE ROTULEO
INCISIONE DALL’APICE DELLA ROTULA ALLA TUBEROSITA’ TIBIALE
FASE INIZIALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO
FASE TERMINALE DEL PRELIEVO DEL TRAPIANTO
MISURAZIONE DELLA BRATTA EFFETTUATA MEDIANTE
CILINDRO DI PROVA
Tendine rotuleo preparato con fili di trazione
SI PROCEDE 1)Tempo artroscopico con accessi standard AM e AL e supero- mediale
2)Trattamento delle eventuali lesioni meniscali
3) Rimozione delle fibre residue del LCA
4) Plastica della gola
E’ D’OBBLIGO RIPRISTINARE LA NORMALE AMPIEZZA DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA PER EVITARE
- impingement dell’innesto contro il tetto e la parete
laterale
E PER OTTENERE
- una adeguata esposizione della parete laterale
5) Individuazione dei punti di emergenza dei tunnels e preparazione di questi attraverso appositi puntatori
PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL TIBIALE
NEL CENTRO DELL’INSERZIONE DEL LCA 5-7 MM AL DAVANTI E LEGGERMENTE
MEDIALE ALLA SPINA TIBIALE INTERNA
PUNTO DI EMERGENZA DEL TUNNEL FEMORALE
Nel piano sagittale molto posteriore
Nel piano frontale alle ore 11:00
6) Passaggio dell’innesto attraverso il tunnel femorale e tibiale
Scorrimento endoarticolare dei fili di trazione
La componente ossea del neo-legamento marcata dal blu di metilene si impegna nel tunnel femorale
Fissaggio del trapianto
Sistemi di fissaggio
CONCLUSIONI
IL SUCCESSO DI UN INTERVENTO DI RICOSTRUZIONE
DEL LCA DIPENDE DA
1) UNA CORRETTA INDICAZIONE
2) DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI
ASSOCIATE
in quanto “ciascuna lesione non trattata ha
il potenziale di influenzare negativamente
il risultato”
3) UN CORRETTO
POSIZIONAMENTO DEL NEO-LCA
4) UNA PRECOCE MOBILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO
5) UN APPROPRIATO
ED ACCURATO
PROGRAMMA DI
RIABILITAZIONE
DEL GINOCCHIO
E’ IMPORTANTE RISPETTARE QUESTI PRINCIPI PER EVITARE CHE L’INTERVENTO CHIRURGICORECHI DEI DANNI ALL’ARTICOLAZIONE DEL
GINOCCHIO
A TAL PROPOSITO E’ UTILE RICORDARE L’AFORISMADI HUGHSTON:
“No knee is so bad that cannot be made worse by surging”
“Nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può diventare dopo l’intervento chirurgico”