Universidad Cesar VallejoFacultad de Ciencias Medicas
Escuela de Obstetricia
Trujillo, 3 al 5 de Noviembre 2005
IX Curso Regional
Salud Materno Perinatal
La Enfermedad Vascular del
EmbarazoDr. Percy Pacora Portella
Jefe del Servicio Obstetricia, UNMSMInstituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bsrtolome”
0
75
100
20 24 28 40
Pe
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)
0Duración del Embarazo (semanas)
Nutrición Fetal
Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981
25
32 364 168 12
50
plac
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Pa
rtoNutrición
trofoblástica Perm
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Columna de celulasvellosas de anclaje
Membrana basal
Espaciosanguineomaterno
Vasos uterinos
Invasión
Célulascitotrofoblasto
Vellosidadflotante
Estroma fetal
Fisher S and Roberts J, 2000
DECIDUA MIOMETRIO
Región Modificadacompletamente
Región Modificadaparcialmente
Región No modificada
Célulascitotrofoblasto
Túnicamedia
Fisher S and Roberts J, 2000
CélulaTrofoblástica
Célula Endotelial
Arteria Espiral
Trofoblasto Extravelloso
Trofoblasto Extravelloso
• Cesa de proliferar• Migra a lo largo de la pared interna de las arterias espirales
• Remodelación de paredes arteriales• Disminución de resistencia al flujo de sangre arterial en espacios intervellosos• Perfusión placentaria se vuelve independiente de control autonómico materno
Placa
Coriónica
Vaso en la vellosidad
Trofoblasto
Decidua
PorciónDecidual
PorciónMiometrial
Normal Preeclampsia/FetoPEGDPP
Arteria Uteroplacentaria
Desarrollo del Feto
OrganogénesisDepósito de Energía(Glicógeno hepático,tejido adiposo)
30 semanas
Tasa de Crecimiento Fetal
14 - 15 5 g/dia20 10 g/dia32-34 30- 35 g/dia33-36 230 g/semana41-42 < 0 g/semana
Semana Crecimiento
Williams RL, Creasy RK and Cunningham GC. Obstet Gynecol 1982;59;624-631
0
2
6
8
12
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Ga
nan
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de
Pe
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Kg)
0Duración del Embarazo (semanas)
Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional
Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489
4
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FETO
MADRE
32 364 168 12
FETO
ENTACALP
O
OTICOINMA
DIUQIL
RACELULAR
LIQ
TXETEJIDO (GRASA)
OTROUTERO + MAMA
SANGRE
1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita
Factores de Riesgo Enfermedad Vascular (Diabetes/Hipertension)
9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa
Factores de Riesgo de EnfermedadVascular
Factores de
Riesgo
Factores de
Riesgo
Complicación de la
EnfermedadVascular
(prediabetes/prehipertension)
Herencia
Cesarea Hipertensión
CesareaPelvis Estrecha
AccidenteCerebro-vascular
CesareaPelvis Estrecha
2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia severa, 38 semRN
EncefalopatíaHipóxica Isquémica
Historia Familiar
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Huiza L y col, 2002
Ambiente
Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual
Maduración cervical
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo
Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Daño endotelial
Pacora P y Huiza L, 2002
Ambiente
Disminución de la perfusión placentaria
Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico
Sensibilidad a sustancias vasopresores
Actividad plaquetaria
Trombogénesis
Estrés oxidativo
Placenta Riñon Higado Sangre Cerebro Pulmón Páncreas
Enfermedad Vascular del EmbarazoDaño endotelial : Placenta
Falla placentaria
Restricción crecimiento fetal
Recien nacido pequeño (PEG)
Muerte fetal
Enfermedad Vascular del Embarazo
- Hipertensión arterial
- Preeclampsia
- Desprendimiento placentario
- Infarto placentario
- Restriccion crecimiento fetal
- Muerte fetal
Enfermedad Vascular del embarazo
1`003,000
Primigestas nuliparas
Ontario, Canada 1990 -2002
75 ,380 (7.3%) Enfermedad
Vascular
Ray JG, et al. Lancet. 2005; 366 (9499):1797-1803
Enfermedad Cardiovascular
Ingreso al hospital para revascularizacion de
Arterias coronarias o por enfermedad
cerebro-vascular o enfermedad arterial
periférica por lo menos 90 días despues del
nacimiento.
Ray JG, et al. Lancet. 2005; 366 (9499):1797-1803
Enfermedad vascular en el embarazo y Enfermedad cardiovascular en la madre
luego del Parto
Sindrome obstetrico (SO) 2.0 1.7 - 2.2SO + RCIU 3.1 2.2 - 4.5SO + Muerte fetal 7.7 2.4 - 7.9
Enfermedad OR Ajustado IC 95%Cardiovascular
Enfermedad Vascular del embarazo y la Salud Futura de la Madre
Las mujeres que presentan los síndromesObstétricos tienen mayor riesgo de desarrollarEnfermedad cardiovascular prematura,especialmente si hay compromiso fetal.Las mujeres con complicaciones obstetricasdeben tener una evaluación integral de su saludluego del parto y se debe promover la salud enellas y su familia.
Ray JG, et al. Lancet. 2005; 366 (9499):1797-1803
Clasificación de las Lesiones Patológicas de la Placenta. Sección Perinatal, Sociedad Pediatría Patológica 2005
I) Hallazgos compatible con infeccion del
liquido amniotico
II) Hallazgos compatible con pobre
perfusion utero-placentaria
III)Hallazgos compatible son enfermedad
fetal vascular oclusiva trombotica
Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009
1) Cambios Vellosos:
Inicio abrupto:Infartos vellosos antiguoInfartos vellosos recientes
Inicio Gradual:Duracion intermedia
Nudos sinciciales aumentados Vellosidades aglutinadasFibrina intervellosa aumentada
Duracion prolongadaPlacenta pequeña/ Aumento del indice peso feto/peso placentaHipoplasia distal vellosa
Hallazgos compatible con pobre perfusion utero-placentaria
Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009
2) Lesiones vasculares:
• Persistencia de la muscularización del plato
basal de las arterias deciduales
• Hipertrofia de la pared de las arterias deciduales
• Aterosis aguda del plato basal de las arterias y/o
arteriolas deciduales
Hallazgos compatible con pobre perfusion utero-placentaria
Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009
Hallazgos compatible con enfermedad fetal vascularoclusiva trombotica
1. Cambios vellosos Tempranos : Cariorexis vascular-estromal vellosa Tardio: • Focos exclusivamente pequeños de vellosidades
avascular hialinizadas• Focos de tamaño variable• Severo: Vasculopatia trombótica fetal
(Promedio > 15 vellosidades afectadas por lamina).
Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009
Hallazgos compatible con enfermedad fetal vascularoclusiva trombotica
2. Lesiones vasculares• Trombos de vasos grandes fetales• Vasos fetales grandes con placas de fibrina
en la intima• Vasos fetales de tamaño intermedio con esclerosis
fibromuscular
3. Inflamatorio
Villitis corionica con vasculopatia fetal obliterativa
Redline RW,Heller D, Keaqting S, Kingdom J. Placenta 2005;26, Suppl A, Trophoblast Research , Vol 19 doi:10.1016/placent.2005.02.009
Vellosidades Placentarias
HPL1762
Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso antiguo
HPL1727
HPL1727
Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso antiguo
HPL2953
Cambios vellosos, inicio abrupto:Infarto velloso reciente
Cambios vellosos, incio gradual, duracion intermedia:Aumento de los nudos sinciciales
HPL771
Cambios vellosos, inicio gradual, duracion intermedia:Aglutinacion Vellosa
HPL1588
Cambios vellosos, inicio gradual, duracion intermedia:Aumento de los fibrina intervellosa
HPL771
Cambios vellosos, inicio gradual, duracion prolongada:Hipoplasia vellosa distal
HPL1762
Cambios vellosos, inicio gradual, duracion prolongada:Hipoplasia vellosa distal
HPL744
Lesion vascular: Persistencia de la muscularizacion de la placa basal de las arterias
HPL1057
Lesion vascular: Hipertrofia de la pared muscular de la pared de las arterias deciduales
Lesion vascular: Aterosis agudad de la placa basal de las arterias
Lesion vascular: Aterosis agudad de la placa basal de las arterias
El origen de la enfermedad vascular obedece acausas geneticos o ambientales y que puede ser de naturaleza: 1)Hereditario2)Anatomico3) Nutricional4) Metabolico5) Social6) Emocional7) Lesion fisico-quimica8) Infeccioso
Resumen
La enfermedad vascular en el embarazo
es responsable de la muerte y la
enfermedad de la mujer y su hijo
durante la vida reproductiva.
Resumen
La demostracion de la enfermedad
vascular en el embarazose establece
mediante el estudio de los tejidos
maternos y fetales (placenta y anexos).
Resumen
“Poca observación y mucho razonamiento
conduce al error; mucha observación y
poco razonamiento conduce a la verdad.”
Alexis Carrel
Lección a Recordar
Agradecimiento
Dra. Yeon Mee Kim, PRB, NICHDDr. J.C. Kim , PRB,NICHDDr. Roberto Romero,PRB,NICHD