ESBL-Bildner
Dr. med. Christina DörbeckerMVZ für Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein
ESBL: Extended Spectrum Beta-Laktamasen
ß-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die ß-Laktam-
Antibiotika spalten (hydrolysieren) und damit unwirksam
machen.
ß-Laktame: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame
ß-Laktamasen bei Enterobacteriaceae
� Mit „normalem Spektrum“ gegen Penicilline,
Aminopenicilline und Cephalosporine der 1. (und 2.)
Generation (z.B. TEM-1, SHV-1)
� Mit erweitertem Spektrum (ESBL, ampC) zusätzlich
gegen Cephalosporine der 3. (und 4.) Generation sowie
Monobactame
� Carbapenemasen: gegen Imipenem, Meropenem
ESBL - ein weltweites Problem
� Vorkommen am häufigsten bei E. coli, Klebsiella spp., aber auch Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp. u.a.
� Entstehen durch Mutationen bekannter ß-Laktamasen vor allem vom TEM, SHV, CTX-M-Typ: über 200 (!) Varianten sind bekanntwww.lahey.org/studies/
� ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert: • horizontale Übertragung, auch Spezies-übergreifend!• häufig mit anderen Resistenz-Genen gekoppelt: Fluorchinolone,
Aminoglykoside, Cotrimoxazol
Resistenz-PlasmideChromosomale DNA
Plasmid(extrachromosomale DNA)
ESBL-Resistenz-Gen
Chinolon-Resistenz-Gen
Cotrimoxazol-Resistenz-Gen
ESBL - ein weltweites Problem� Erster Bericht 1983 aus Frankreich: Hospitalausbrüche
� Inzwischen Ausbreitung weltweit: in einigen Ländern Südamerikas und Asiens sind bis zu 50% aller Klebsiella-Isolate ESBL-positivPaterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
� Bis in die späten 1990er-Jahre beschränkte sich das ESBL-Problem im wesentlichen auf nosokomiale Infektionen (Intensivstationen!)
� Seit einigen Jahren breiten sich neue ESBL vom CTX-M-Typrasant weltweit aus: Harnwegsinfektionen durch ESBL-bildende E. coli im ambulanten Bereich!
European Antimicrobial Resistence Surveillance SystemEARSS 2006:
Anteil der E. coli Isolate mit Resistenz gegen3. Gen. Cephalosporine
European Antimicrobial Resistence Surveillance SystemEARSS 2006:
Anteil der Klebsiella pneumoniae Isolate mit Resistenzgegen 3. Gen. Cephalosporine
Labor Koblenz: 2003 - 2008Prozentualer Anteil der Escherichia coli Isolate mit Resistenz gegen 3. Gen. Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftazidim)
Krankenhäuser Ambulant
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Reservoir & Übertragungswege
� Reservoir:• Gastrointestinaltrakt
• Bei Infektionen: Urin, Haut (Wunden), Atemwegssekrete
� Übertragung• Hände !!! (Personal)
• Langfristige Besiedlung der Hände/Haut bei chronischer Dermatitis oder künstlichen Fingernägeln
• Kontamination von Umweltquellen:
� Ultraschallgel, Bronchoskope, Blutdruckmanschetten, Glasthermometer
Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
Risikofaktoren: nosokomialeInfektion/Kolonisation mit ESBL-Bildnern
� Schwer kranke Patienten
� Längere Liegedauer
� Beatmung, Katheter, invasive Prozeduren
� Chronische Wunden
� Antibiotikatherapie (3. Generations-Cephalosporine, Chinolone)
Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
Risikofaktoren: ambulant erworbene Infektionen mit ESBL-Bildnern� Diabetes mellitus
� Antibiotikatherapie mit Fluorchinolonen, Cephalosporinen
� Rezidivierende Harnwegsinfekte
� Höheres Alter
� Frühere Krankenhausaufenthalte
� vorherige Kolonisation mit ESBL-bildenden E. coli
Rodriguez-Bano (2004), J. Clin. Microbiol., 42: 1089 (Spanien)
Apisarnthanarak (2007), Am. J. Infect. Control, 35: 606 (Thailand)
46% aller Bewohner eines Pflegeheims in Chicago waren mit ESBL-Bildnern besiedelt
Wiener (1999), JAMA, 281: 517
Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz
Empfehlungen RKI:
• Händehygiene vor/nach Patientenkontakt
• Schutzkittel, Einmalhandschuhe
• Mund-/Nasenschutz nur notwendig bei Besiedlung des Respirationstrakts
• Flächendesinfektion der Patientenumgebung
• Patientenbezogene Anwendung der Pflegeutensilien
• Restriktion des Einsatzes von 3. + 4. Gen. Cephalosporinen
Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881
Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz
Empfehlungen RKI:• Hinweis „ESBL“ in der Krankenakte und Verlegungs- oder
Entlassungsberichten
• Beobachtung der epidemiologischen Situation
• Isolierung:
� bei Ausbrüchen JA
� im Einzelfall nach Möglichkeit JA
Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881
Mikrobiologische DiagnostikProbleme:
� Erkennung der ß-Laktamasen:
in-vitro-Sensibilität der
Cephalosporine bei in-vivo-
Resistenz
� Abgrenzung der ESBL von
anderen ß-Laktamasen:
ampC-ß-Laktamasen,
Überproduktion „normaler“ ß-
Laktamasen
ESBL?
Diagnostik: Stufenplan1. Screening-Test: Testung von
Cephalosporinen der Gruppe 3• z.B. ESBL-Selektiv Agar: Chromogener
Agar, der Antibiotikamischung mit Cefpodoxim enthält
• Automatisierte Resistenz-bestimmungssysteme: z.B. VITEK 2, PHOENIX (z.T. mit Bestätigung)
2. Bestätigungstest• z.B. Doppeldisk-Synergietest
(verbesserte Empfindlichkeit durch Clavulansäure?)
ESBL-Verdacht nach 24-48h
ESBL-Bestätigung nach 48-72h
ChromID ESBL (biomérieux)
Doppeldisk-Synergietest
ESBL-TherapieBad bugs – no drugs ?
� Carbapeneme
� Fluorchinolone
� Cotrimoxazol
� ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac®)
� Tigecyclin
� Colistin
� Cefoxitin
� Fosfomycin
ESBL-TherapieBad bugs – no drugs ?
� Carbapeneme (Mittel 1. Wahl) i.v.
� Fluorchinolone (Mittel 2. Wahl, Resistenzen!)
� Cotrimoxazol (bei Harnwegsinfektionen, Resistenzen!)
� ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac)???
� Tigecyclin i.v.
� Colistin (in Deutschland i.v. nicht mehr zugelassen, neuro- und nephrotoxisch)
� Cefoxitin ??? resistente Mutanten unter Therapie (i.v.)
� Fosfomycin (oral nur bei Harnwegsinfektionen)
Zusammenfassung und Ausblick
� ESBL sind extended-spectrum-ß-Laktamasen, die bei gramnegativen Stäbchenbakterien, vor allem E. coli und K. pneumoniae auftreten
� ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert und können horizontal (auch auf andere Spezies) übertragen werden
� ESBL breiten sich weltweit zunehmend aus
� Hospitalausbrüche
� Ambulant erworbene Infektionen (CTX-M-ESBL)
� Therapie: Carbapeneme, evtl. Chinolone, Cotrimoxazol, Tigecyclin, Colistin, Fosfomycin
Zusammenfassung und Ausblick
� ESBL werden weltweit zunehmen, weitere Resistenzentwickung (Chinolone, Carbapeneme) ist zu erwarten
� Neue Antibiotika zur Therapie sind in den kommenden Jahren nicht zu erwarten
� Mikrobiologische Diagnostik muss ESBL zuverlässig erkennen
� Effektive Antibiotikatherapie
� ESBL-Präventionsstrategien
� Wichtigste Präventionsmaßnahme: Händedesinfektion
www.aktion-saubere-haende.de