¿Está la diálisis peritoneal indicada
solo en transportadores intermedios?
Dr. F. Javier Pérez Contreras Unidad de Diálisis Peritoneal
Servicio de Nefrología Hospital General Universitario
Alicante
4ª reunión MADiálisis . Sociedad Madrileña de Nefrología Madrid, 12-13 de Febrero de 2014
Diálisis peritoneal: comportamiento muy variable
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
Flujo sanguíneo peritoneal efectivo
Waniewski Kidney Int 1999;56:707-713
Urea
Creatinina
Glucosa
Prueba de equilibrio peritoneal de Twardowski
Twardowski Perit Dial Bull 1987;7:138-147
Relación entre tiempo, transporte peritoneal y Kt/V
Akonur Perit Dial Int 2013;33:646-654
Relación lineal entre fluido y sodio eliminados en DP
Wang Kidney Int 1997;52:1609-16
Distribución de pacientes en los distintos tipos de transporte
Primer TEP en 2000 pacientes incidentes Grupo Levante DP 1993-2012
7%
38%
42%
13%
Bajo M-bajo M-alto Alto
2,6 casos pmp/año 1,4 casos pmp/año
Transporte rápido inherente vs. adquirido: dos mundos distintos
Transportadores lentos inherentes
Transporte lento: Menor mortalidad en DP y en HD
Brimble J Am Soc Nephrol 2006;17:2591-8 Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012
ANZDATA 918 casos DP a HD
1999-2004 Meta-análisis
Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92
Caída de función renal en DP y transporte peritoneal
Johnson Perit Dial Int 2003;23:276-283
146 incidentes en DP en Australia 1995-2001
Caída de función renal en DP y exposición a glucosa
Szeto Perit Dial Int in press doi:10.3747/pdi.2013.00075
645 incidentes en DP en Hong Kong 1998-2009
Supervivencias según caída de función renal y transporte
Liao Nephrol Dial Transplant 2009;24:2909-14
Paciente Técnica Combinada
270 pacientes en DP en Taiwan 1996-2005
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p
T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 26 (28,9%) 26(28,9%) 0.09
Grupo 1 Grupo 2 y 3 p
T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 52 (28,9%) 0.04
Transporte peritoneal, superficie corporal y dosis dialítica
Blake Perit Dial Int 1996;16:448-56
Viaje al centro del transporte peritoneal
Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644
275 pacientes
Supervivencia técnica: poco peso de la infradiálisis
Transportadores rápidos inherentes
Mayor sobrehidratación en transportadores rápidos en DPCA
Tzamaloukas J Am Soc Nephrol 1995;6:198-206
Un paciente con sobrecarga hidrosalina en DPCA tiene 3.7 veces más probabilidades de ser transportador rápido que lento
Menor supervivencia de transportadores rápidos en DPCA
RR 2.09 (1.012-1.047) p 0.0401
Sobrecarga hidrosalina Alteraciones lipídicas
Malnutrición Mayor mortalidad
Wang Nephrol Dial Transplant 1998;13:1242-9
Pérdidas proteicas en dializado Menos apetito por carga de glucosa
Hemodilución Inflamación crónica
Comorbilidad
Wu Adv Perit Dial 1996;12:105-9
171 incidentes en DPCA en Taiwan
Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:1285-92
CANUSA confirma menor supervivencia de pacientes y de la técnica con transporte rápido en DPCA
Transportadores rápidos:
Más hipoalbuminemia
SGA: n.s. nPCR: n.s. LBM: n.s.
606 pacientes en DPCA
Por cada incremento
de 0,1 en D/P Cr
Supervivencia técnica de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Por cada incremento
de 0,1 en D/P Cr
Muerte 100% CV 22%
46%
77%
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:3005-3012
ANZDATA 918 casos desde DP a HD 1999-2004
El transporte peritoneal rápido no supone mayor riesgo en HD
Extracción de sodio y agua en DP y supervivencia
125 pacientes en DP 1992-1996 (93% DPCA) seguidos 3 años en Turquía
Ates Kidney Int 2001;60:767-76
T. rápido: asociado a mortalidad (univariante), no en multivariante (comorbilidad)
Sodio Agua
Mayor mortalidad de transportadores rápidos vista solo en DPCA
DPCA: 5 trabajos de 12 (41,7%)
DPA: 0 de 3 (0%)
A > % de pacientes en DPA < riesgo de mortalidad (p<0.05)
Solo un estudio de 17 (5,9%) con Icodextrina (sin riesgo de mortalidad)
A mayor transporte, mayor mortalidad CV en DPCA sin icodextrina
Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis
Mejor supervivencia de transportadores rápidos en DPA
p = 0.01
628 transportadores rápidos en DP AUS-NZL 1999-2004
Johnson Nephrol Dial Transplant 2010;25:1973-9
Icodextrina reduce agua corporal total, extraceluar e HVI
(estudios randomizados)
Davies J Am Soc Nephrol 2003;14:2338-44 Konings Kidney Int 2003;63:1556-63
Icodextrina vs. glucosa para el intercambio largo
Meta-análisis de estudios randomizados
Qi Perit Dial Int 2011;31(2):179-88
UF
Cl
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
Mejor resultado del transportador rápido: DPA e icodextrina
Cambios:
> Uso de DPA > Uso de Icodextrina
320 pacientes 300 pacientes
El transporte rápido no supone riesgo con DPA y/o Icodextrina
Yang Perit Dial Int 2008;28:82-92
193 incidentes 2000-2004 151/193 (78,1%) con DPA y/o Icodextrina
Técnica Paciente
Supervivencia en anúricos en DPA
EAPOS: 177 anúricos prevalentes en DPA 1999-2000 seguidos 2 años
Brown J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-57
Jansen Kidney Int 2005;68:1199-1205
EAPOS: UF (D/P Cr n.s.)
NECOSAD: UF e infradiálisis (D/P Cr n.s.)
Transporte peritoneal y dosis dialítica en DPA
Blake, Perit Dial Int 1996;16:448-56
The “surprise” question: Predicción de mortalidad a 1 año
Pang Perit Dial Int 2013;33:60-6
La mortalidad se relaciona con: edad, comorbilidad, anuria y desnutrición
Valor predictivo positivo: 24,8% Valor predictivo negativo: 93,4%
Transporte rápido asociado a comorbilidad
Prospectivo observacional 410 pacientes en DP 1980-2001
Transporte rápido asociado a comorbilidad e hipoalbuminemia
Fernández Reyes Nephrol Dial Transplant 2007;22:218-223
228 pacientes en DPCA
Mortalidad: Edad, comorbilidad, Kt/V
T. peritoneal rápido: Significativo en univariante Desaparece en multivariante
Davies Perit Dial Int 1996;16(Suppl.1):S158-S162
Mayor mortalidad del transportador rápido: dos hipótesis
Cueto-Manzano 2009;29(Suppl.2):S90-S95
Stenvinkel Nephrol Dial Transplant 2000;15:953-60
Stenvinkel Perit Dial Int 2001;21(Suppl.3):S157-S162
Pecoits-Filho Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl.11):28-31
Viaje al centro del transporte peritoneal
Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:636-644
275 pacientes
El pronóstico de la membrana peritoneal es independiente de sus características basales de transporte
Transportadores altos y geografía
India, Grecia: 48%
Aborígenes AUS
Grecia: Transportadores rápidos en DPCA con supervivencias similares a otros tras 2 y 5 años
Passadakis Perit Dial Int 2000;20(Suppl.1):S71
Pérdidas proteicas peritoneales iniciales y mortalidad
Sánchez Villanueva Nephrol Dial Transplant 2009;24:1009-1014
Las pérdidas proteicas peritonales elevadas al inicio de DP se asocian de manera independiente con vasculopatía periférica
Perl Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1201–1206
192 pacientes
D/P Cr no relacionado con mortalidad
257 pacientes
Balafa Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:561-566
Diabetes vs. transporte rápido: ¿quién es el asesino?
167 pacientes en DP 1994-1997 México
Mayor D/PCr en DM: 0,71± 0,12 vs. 0,67± 0,11 (p=0.03)
Cueto-Manzano Kidney Int 2000;57:314-20
No en ANZDATA
2003
Comorbilidad vs transporte rápido: ¿quién es el asesino?
Chung Perit Dial Int 2000;20:541-547
213 incidentes en DPCA en Seul 1989-1999
RIESGO DE MORTALIDAD
PACIENTES CON COMORBILIDAD
RIESGO DE MORTALIDAD
PACIENTES SIN COMORBILIDAD
Inflamación sistémica y peritoneal son cosas distintas
IL-6, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α, VEGF y CA-125 sistémicas y peritoneales
IL-6 en dializado: mejor predictor del transporte
Las citokinas peritoneales no determinan supervivencias
Inflamación i.p. y sistémica son independientes
Supervivencia: Ajustar prescripción a membrana
Lambie J Am Soc Nephol 2013;24:2071-2080 Rodrigues Nephrol Dial Transplant 2006;21:763-769 Van Esch Perit Dial Int 2004;24:554-561
Multicéntrico 2002-2010 959 incidentes y prevalentes en DP
Corea-Canadá-Reino Unido
r=0.33, p<0.05 r=0.41, p=0.03
Hipótesis de la densidad vascular
“enfermos” “sanos”
Distintos tipos de transportador rápido
Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte
Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83
Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte
Rodrigues Am J Nephrol 2007;27:84-91
Fallo de la técnica: factores poco predecibles
709 incidentes DP 1997-2207 Necosad
Adaptado de Kolesnyk Perit Dial Int 2010;30(2):170-7
Tasa incidencia por
1000 años/paciente
Lan Perit Dial Int (in press) doi :10.3747/pdi.2013.00030
Análisis de 1.699 pasos a HD 2004-2010 Australia
Es difícil predecir la transferencia a HD, no hay predictores clínicos significativos
Ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis
Portolés Nefrología 2010;1(Supl.Ext.1):2-7
Coles Kidney Int 1998, Lameire PDI 2000, Van Biesen PDI 2000,
Davies PDI 2001, Thodis PDI 2001, Shetty Contrib Nephrol 2003,
Davidson J Vasc Access 2007, Dalal Int J Nephrol 2011, Chaudhari Clin JASN 2011
Ley de autonomía, educación, libre elección, DP primero
European Renal Best Practice Advisory Board
Guías NICE
Derecho a elegir también con edad avanzada y comorbilidad