FEN ve Antibiyotiklere Direnç SorunuFEN ve Antibiyotiklere Direnç Sorunu
Prof.Dr.Deniz GürHacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi
İ.Doğramacı Çocuk Hastanesi
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Febril nötropenik hastalardan izole edilen etkenlerde antibiyotiklere direnç
• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve koagülaz negatif stafilokoklar,
• Vankomisine dirençli enterokoklar,
• Çoklu dirençli viridans grup streptokoklar,
• Geniş spektrumlu ß-laktamaz (GSBL) sentezleyen Klebsiella spp. ve E.coli,
• Çoklu dirençli non-fermentatif basiller,
ß-laktam antibiyotiklerin etki mekanizması
• Penisilin bağlayan proteinlere (PBP’s) bağlanarak transpeptidation reaksiyonunun inhibisyonu
Hücre duvarı yapımının engellenmesi
MRSA ve MRSE
• Metisilin direnci PBP2a (PBP2') ile
• PBP2a’nın ß-laktam antibiyotiklere afinitesi düşük
• Kromozomda mobil bir elementte bulunan mec A geni tarafından kodlanıyor
Staphylococcal cassette chromosome mec (5 SCCmec tipi)
• Tüm ß-laktamlar ve ß-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına dirençli
Community Acquired MRSA (CA-MRSA)
• MRSA risk factorü olmayan kişilerde
• Locus for Panton-Valentine leukocidin (PVL)
• HA-MRSA, diğer antimikrobik ilaçlara duyarlı
• SCCmec type IV and V
• mecA dışında direnç geni taşımıyor
MRSA Epidemiyoloji
•EARSS raporu 1999-2002EARSS raporu 1999-2002•50,759 izolat/495 hastane/26 ülke
•Genel olarak kuzey ülkelerinden (%1) güney ve batıya (>%40)doğru artıyor.
•Yunanistan (%48.6) ve İngiltere-İrlanda (%45) en yüksek.
•Belçika, Almanya, Yunanistan, İrlanda, UK ve Hollanda’da sıklıktaki artış önemli
Tiemersma E ve European Antimicrobial Resistance Surveillance System participants. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627
ARMed surveyansıKAN izolatı S.aureus
Metisiline direnç oranları
n %
2003 749 43.0
2004 703 40.1
2005 760 35.4
2006 552 37.3
Vankomisine dirençli enterokoklar
• Sefalosporinler, düşük konsantrasyonda aminoglikozidler, klindamisin, florokinolonlar ve trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) gibi bir çok antimikrobik ilaca yapısal olarak dirençlidir.
• Enterokoklarda glikopeptid antibiyotiklere direnç ilk kez 1988 yılında bildirilmiştir.
• Ülkemizde klinik izolatlarda ender
Çoklu dirençli viridans streptokoklar
• Streptococcus mitis
• Streptococcus sanguis
• Penisilin, sefotaksim, eritromisin, imipenem, siprofloksasine dirençli izolatlar
Genişlemiş spektrumlu ß-laktamazlar(ESBL)
Genişlemiş spektrumlu ß-laktamazlar(ESBL)
• Plazmid kontrolunda
• Bir çoğu TEM veya SHV enzimlerinin türevi
• K.pneumoniae ve E. Coli ‘de daha sık
• 3 & 4. kuşak sefalosporinler & aztreonama direnç
oluşturur
• ß-laktamaz inhibitorleri ile inhibe olur.
• Plazmid kontrolunda
• Bir çoğu TEM veya SHV enzimlerinin türevi
• K.pneumoniae ve E. Coli ‘de daha sık
• 3 & 4. kuşak sefalosporinler & aztreonama direnç
oluşturur
• ß-laktamaz inhibitorleri ile inhibe olur.
ESBL üreten bakteriler ile kolonizasyon/veya enfeksiyon için risk faktörleri
ESBL üreten bakteriler ile kolonizasyon/veya enfeksiyon için risk faktörleri
• YBÜ de bulunmak
• Ameliyat geçirmiş olmak
• İnvaziv işlemler
• Hastanede yatış süresinin uzaması
• Antibiyotik almış olmak-sadece ß-laktamlar ile kısıtlı değil.
• YBÜ de bulunmak
• Ameliyat geçirmiş olmak
• İnvaziv işlemler
• Hastanede yatış süresinin uzaması
• Antibiyotik almış olmak-sadece ß-laktamlar ile kısıtlı değil.
ESBL’lerin önemiESBL’lerin önemi
• ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.
• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır
• ESBL üreten bakterilerde kinolonlara direnç daha sıktır.
• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.
• ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.
• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır
• ESBL üreten bakterilerde kinolonlara direnç daha sıktır.
• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.
E.coli'de antibiyotiklere direnç(%)
26
21,819,9
0
6
10,2
26
0
5
10
15
20
25
30
n=457
Strx
Staz
Spim
İmip
Sul/Sper
Pip/Taz
ESBL
E.coli’de ESBL sıklığı (%)
35
23,421,4
37,3
23,9
15,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Akdeniz
Hacettepe
İ.Sina
D.Eylül
İstanbul
Marmara
K.pneumoniae'de antibiyotiklere direnç(%)
31,3
24,6
21,3
1,3
17,7
22,3
32,3
0
5
10
15
20
25
30
35
n=390
Strx
Staz
Spim
İmip
Sul/Sper
Pip/Taz
ESBL
K.pneumoniae’ da ESBL sıklığı (%)
26,7
43,8 42,9
30,9 30,5
20,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Akdeniz
Hacettepe
İ.Sina
D.Eylül
İstanbul
Marmara
ARMed surveyansıKAN izolatı E.coli
3.kuşak sefalosporinler ve florokinolonlar
http://www.rivm.nl/earss/armed/below.html
3. kuşak sefalosporin Florokinolon
Yıl n % n %
2003 716 26.9 708 38.8
2004 764 28.8 761 43.7
2005 779 31.3 776 44.2
2006 620 33.4 617 48.8
Çoklu dirençli non-fermentatif basiller
Pseudomonas
• Enzimatik direnç
• Hedefte değişiklik
• Atım pompaları
• Dış membran proteinlerinde kayıp