FEN ve Antibiyotiklere Direnç SorunuFEN ve Antibiyotiklere Direnç Sorunu

Prof.Dr.Deniz GürHacettepe Üniversitesi Tıp

Fakültesi

İ.Doğramacı Çocuk Hastanesi

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Febril nötropenik hastalardan izole edilen etkenlerde antibiyotiklere direnç

• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve koagülaz negatif stafilokoklar,

• Vankomisine dirençli enterokoklar,

• Çoklu dirençli viridans grup streptokoklar,

• Geniş spektrumlu ß-laktamaz (GSBL) sentezleyen Klebsiella spp. ve E.coli,

• Çoklu dirençli non-fermentatif basiller,

ß-laktam antibiyotiklerin etki mekanizması

• Penisilin bağlayan proteinlere (PBP’s) bağlanarak transpeptidation reaksiyonunun inhibisyonu

Hücre duvarı yapımının engellenmesi

MRSA ve MRSE

• Metisilin direnci PBP2a (PBP2') ile

• PBP2a’nın ß-laktam antibiyotiklere afinitesi düşük

• Kromozomda mobil bir elementte bulunan mec A geni tarafından kodlanıyor

Staphylococcal cassette chromosome mec (5 SCCmec tipi)

• Tüm ß-laktamlar ve ß-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına dirençli

Community Acquired MRSA (CA-MRSA)

• MRSA risk factorü olmayan kişilerde

• Locus for Panton-Valentine leukocidin (PVL)

• HA-MRSA, diğer antimikrobik ilaçlara duyarlı

• SCCmec type IV and V

• mecA dışında direnç geni taşımıyor

MRSA Epidemiyoloji

•EARSS raporu 1999-2002EARSS raporu 1999-2002•50,759 izolat/495 hastane/26 ülke

•Genel olarak kuzey ülkelerinden (%1) güney ve batıya (>%40)doğru artıyor.

•Yunanistan (%48.6) ve İngiltere-İrlanda (%45) en yüksek.

•Belçika, Almanya, Yunanistan, İrlanda, UK ve Hollanda’da sıklıktaki artış önemli

Tiemersma E ve European Antimicrobial Resistance Surveillance System participants. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627

ARMed surveyansıKAN izolatı S.aureus

Metisiline direnç oranları

n %

2003 749 43.0

2004 703 40.1

2005 760 35.4

2006 552 37.3

Vankomisine dirençli enterokoklar

• Sefalosporinler, düşük konsantrasyonda aminoglikozidler, klindamisin, florokinolonlar ve trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) gibi bir çok antimikrobik ilaca yapısal olarak dirençlidir.

• Enterokoklarda glikopeptid antibiyotiklere direnç ilk kez 1988 yılında bildirilmiştir.

• Ülkemizde klinik izolatlarda ender

Çoklu dirençli viridans streptokoklar

• Streptococcus mitis

• Streptococcus sanguis

• Penisilin, sefotaksim, eritromisin, imipenem, siprofloksasine dirençli izolatlar

Genişlemiş spektrumlu ß-laktamazlar(ESBL)

Genişlemiş spektrumlu ß-laktamazlar(ESBL)

• Plazmid kontrolunda

• Bir çoğu TEM veya SHV enzimlerinin türevi

• K.pneumoniae ve E. Coli ‘de daha sık

• 3 & 4. kuşak sefalosporinler & aztreonama direnç

oluşturur

• ß-laktamaz inhibitorleri ile inhibe olur.

• Plazmid kontrolunda

• Bir çoğu TEM veya SHV enzimlerinin türevi

• K.pneumoniae ve E. Coli ‘de daha sık

• 3 & 4. kuşak sefalosporinler & aztreonama direnç

oluşturur

• ß-laktamaz inhibitorleri ile inhibe olur.

ESBL üreten bakteriler ile kolonizasyon/veya enfeksiyon için risk faktörleri

ESBL üreten bakteriler ile kolonizasyon/veya enfeksiyon için risk faktörleri

• YBÜ de bulunmak

• Ameliyat geçirmiş olmak

• İnvaziv işlemler

• Hastanede yatış süresinin uzaması

• Antibiyotik almış olmak-sadece ß-laktamlar ile kısıtlı değil.

• YBÜ de bulunmak

• Ameliyat geçirmiş olmak

• İnvaziv işlemler

• Hastanede yatış süresinin uzaması

• Antibiyotik almış olmak-sadece ß-laktamlar ile kısıtlı değil.

ESBL’lerin önemiESBL’lerin önemi

• ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.

• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır

• ESBL üreten bakterilerde kinolonlara direnç daha sıktır.

• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.

• ESBL üreten bir mikroorganizma ile enfekte olan hastalarda geniş spektrumlu ß-laktam ile tedavide yanıt almama riski vardır.

• ESBL(+) izolatlar ile gelişen bakteriyemilerde mortalite artmaktadır

• ESBL üreten bakterilerde kinolonlara direnç daha sıktır.

• In vitro olarak duyarlı görünse bile ESBL ürettiği saptanan izolatların tüm sefalosporinlere “dirençli” olarak bildirilmesi gerekmektedir.

E.coli'de antibiyotiklere direnç(%)

26

21,819,9

0

6

10,2

26

0

5

10

15

20

25

30

n=457

Strx

Staz

Spim

İmip

Sul/Sper

Pip/Taz

ESBL

E.coli’de ESBL sıklığı (%)

35

23,421,4

37,3

23,9

15,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Akdeniz

Hacettepe

İ.Sina

D.Eylül

İstanbul

Marmara

K.pneumoniae'de antibiyotiklere direnç(%)

31,3

24,6

21,3

1,3

17,7

22,3

32,3

0

5

10

15

20

25

30

35

n=390

Strx

Staz

Spim

İmip

Sul/Sper

Pip/Taz

ESBL

K.pneumoniae’ da ESBL sıklığı (%)

26,7

43,8 42,9

30,9 30,5

20,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Akdeniz

Hacettepe

İ.Sina

D.Eylül

İstanbul

Marmara

ARMed surveyansıKAN izolatı E.coli

3.kuşak sefalosporinler ve florokinolonlar

http://www.rivm.nl/earss/armed/below.html

3. kuşak sefalosporin Florokinolon

Yıl n % n %

2003 716 26.9 708 38.8

2004 764 28.8 761 43.7

2005 779 31.3 776 44.2

2006 620 33.4 617 48.8

Çoklu dirençli non-fermentatif basiller

Pseudomonas

• Enzimatik direnç

• Hedefte değişiklik

• Atım pompaları

• Dış membran proteinlerinde kayıp