KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
MTs
FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2010/2011
IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAHNomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi: : : : : 1 2 1 2 3 5 2 2 0 0 1 9
MTs. AL-YAKIN PUNGPUNGAN KALITIDU BOJONEGORO JAWA TIMUR
INSTRUMENMADRASAH TSANAWIYAH NEGERI & SWASTA1. DATA UMUM 1.1 IdentitasNomor Statistik Lama 212352217023 Nomor Statistik Baru 121235220019Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]
Status Madrasah 2 Nama MTs MTs. AL-YAKIN NPWP 00.595.168.6-601.000 Nomor Telepon 0353512286 Alamat JL. RAYA BOJONEGORO-CEPU 223 Provinsi JAWA TIMUR Kabupaten/Kota BOJONEGORO Kecamatan KALITIDU Desa/Kelurahan PUNGPUNGAN Kode Pos 62152
1. Negeri
2. Swasta
3. -
Keterangan Untuk Nomor Telepon :Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi dengan kode wilayah dan no telp, jangan gunakan pemisah atau simbol. Contoh : Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658
Alamat website (jika ada) www.mtsalyakinpungpungan.blogdetik.com e-mail (jika ada) [email protected] Tahun Berdiri 1973 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Nomor SK Izin Operasional L.m./3/150/B/1982 Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi 3 Tahun Akreditasi 2005 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 3
/
4
/
1982
format: 1. A
tgl 2. B
/ 3. C
bulan
/
tahun (4 digit) 5. -
4. Belum Terakreditasi
Nomor SK Lembaga C/Kw.13,4/MTs/181/2005 Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga Waktu Belajar 1 Status dalam KKM 2 Jika sebagai Induk KKM, cantumkan jumlah anggota Jika sebagai Anggota KKM, MTsN 2 BOJONEGORO PADANGAN cantumkan Induk KKM Komite Madrasah 1 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk 3. 3
/
2
/
2005
format: 1. Pagi 1. Induk
tgl
/
bulan 2. Siang
/
tahun (4 digit) 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM 4. 4. -
2. Anggota KKM
Untuk Madrasah Swasta
Penyelenggara Madrasah Jika Yayasan atau Organisasi, sebutkan Organisasi Penyelenggara Jika Lainnya Sebutkan : Apakah madrasah ini berada di lingkungan Pondok Pesantren: Jika Ya, Sebutkan Nama Pondok Pesantren
2
1. Organisasi Keagamaan 1. NU 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti
2. Yayasan 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI
3. Perorangan 4. Al-Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah
1
5. PUI 9. DDI 13. Mandiri
14. Lainnya (sebutkan) 2. Tidak 3. -
2
1. Ya
1.2 LokasiGeografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1 2 1 1. Pantai 1. Pertanian 4. Perindustrian 1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -
5. perbatasan negara lain
Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MTs terdekat Jarak ke SMP terdekat
5 3 2 5 3 2 1
Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -
Page 3
1.3 Personal MadrasahNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Personal Kepala Madrasah Wakil Kepala Madrasah Guru Mata Pelajaran Umum Guru BK Guru Pendidikan Agama Kepala TU Administrasi (Tata usaha) Pustakawan Laboran Instruktur Ekskul Personal Lainnya *) Total 3 24 15 7 1 1 1 Jumlah Lk. 1 3 9 1 8 1 3 Pr. Total 1 4 17 1 10 1 1 1 0 0 3 39
Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb
2. DATA SISWA 2. 1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat iniUraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi Lk. 236 490 12 Pr. 254 Lk. 0 0 0 Siang Pr. 0 Lk. 236 490 12 Jumlah Pr. 254
2.2 Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat iniAsal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima 25 58 SDN Lk. 25 58 33 0 0 29 62 Pr. 33 Lk. SDS Pr. Lk. MIN Pr. Lk. 29 62 33 54 120 MIS Pr. 33 Lk. 54 120 66 Total Pr. 66
2.a Nilai Pendaftaran dan Penerimaan Saat iniUraian Pendaftar Diterima Nilai Tertinggi 26.35 26.35 Terendah 15.20 15.20 8.78 8.78 5.07 5.07
2.3 Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin**) Siswa berkebutuhan khusus*** Rombel Kelas VII Lk. 54 26 0 3 Pr. 66 39 0 Lk. 87 23 0 4 Kelas VIII Pr. 89 33 0 Lk. 95 35 0 5 Kelas IX Pr. 99 38 0 Lk. 236 84 0 Jumlah Pr. 254 110 0 Jml 490 194 0
**) Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) ***) Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar (Contohnya Tuna Grahita)
2.4 Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Kelas VII Lk. 0 0 0 Pr. 0 0 0 Kelas VIII Lk. 0 0 0 Pr. 2 0 0 Lk. 0 0 0 Kelas IX Pr. 0 0 0 Lk. 0 0 0 Jumlah Pr. 2 0 0 Jml 2 0 0
*) DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop-out yang kembali masuk sekolah pada madrasah bersangkutan
Page 4
2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat iniNo. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Total Kelas VII Lk. 15 21 18 0 0 54 120 Pr. 20 28 18 0 0 66 Lk. 0 14 37 36 0 87 176 Kelas VIII Pr. 0 21 27 41 0 89 Lk. 0 0 51 25 19 95 194 Kelas IX Pr. 0 0 43 38 18 99 Lk. 15 35 106 61 19 236 490 Jumlah Pr. 20 49 88 79 18 254 Jml 35 84 194 140 37
2.6 Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnyaNo. 1 2 3 4 5 6 Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik Kelas / Tidak Lulus Pindah Keluar DO Rombel Kelas VII Lk. 87 87 0 0 0 4 Pr. 89 89 0 0 0 Kelas VIII Lk. 95 95 0 0 0 5 Pr. 99 99 0 0 0 Lk. 81 81 0 0 0 4 Kelas IX Pr. 88 88 0 0 0 Lk. 263 263 0 0 0 Jumlah Pr. 276 276 0 0 0 13 Jml 539 539 0 0 0
2.7 Nilai UAS BN Kelas IX (Benchmarking)Nilai UAS BN Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 25.95 35.80 32.42 6.49 8.95 8.11 Format Nilai 0,00 - 100,00
2.8 Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking)Nilai Hasil UAM Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata 62.60 69.45 63.62 6.26 6.95 6.36 Format Nilai 0,00 - 100,00
2.9 Prestasi MadrasahTk. Internasional Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0 Lembaga 0 0 Tk. Nasional Guru 0 0 Siswa 0 0 Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga 0 0 Guru 0 0 Siswa 0 0
*) Isikan dengan Jumlah Prestasi
2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnyaNo. 1 2 3 4 Keberadaan Lulusan Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Total Lk. 35 7 20 19 81 Pr. 20 15 36 17 88 Jumlah 55 22 56 36 169
2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat iniPendidikan Terakhir Orang Tua No. 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD SD/MI/sederajat SMP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat Diploma/Akademi (D1, D2, D3) Sarjana atau lebih (S1, S2, S2) Total Jumlah 50 152 139 125 16 8 490 3 4 2.13.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. 1 2 3 4 Penghasilan (Rp) < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.001 - 2.500.000 > 2.500.000 Total Jumlah 385 75 30 0 490 5 6 7 8 9 10 2 2.13.2. Pekerjaan Orang Tua No. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. Golongan I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Total 3 5 20 30 214 150 52 16 490 Jumlah
Page 5
3. DATA KEUANGAN 3.1 Sumber PendanaanAPBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain, Sebutkan :Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun
0
301,400,000
*) Khusus Madrasah Negeri
3.2 Data Keuangan1 Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata) Gaji tiap guru per bulan (rata-rata) Honor setiap guru per bulan (ratarata) Insentif setiap guru per bulan (ratarata) Apakah Guru memperoleh honor dari setiap kelebihan jam mengajar Jika Ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pelajaran Rp 0
2 3 4
Rp 0
Rp 500,000 Rp 200,000
5
Rp 17,000
6
2
1. ya
2. Tidak
3. -
7
Rp 0
Kebutuhan Tambahan4 3 2 1 Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran 5 1 6 9 Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS 7 8 Laboratorium MCK
3.3 Bantuan Pendidikan
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Bantuan IMBAL MTs BENCANA ALAM APBD IMBAL MTs APBD JASMAS / APBD BLOCK GRANT
Tahun 2000 2002 2002 2003 2003 2008 2010 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Nilai Uang 30,000,000.00 65,000,000.00 80,000,000.00 40,000,000.00 120,000,000.00 40,000,000.00 65,000,000.00
Peruntukan
Page 6
4. SARANA PRASARANA 4.1 Sarana - TanahLuas Tanah seluruhnya 2,190.00Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2
m2
4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber PengadaanSumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 2,190.00 m2 m2 Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
4.1.2 Luas Penggunaan TanahPenggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) 1,164.00 m2 1,026.00 m2 0.00 m2 0.00 m2 0.00 m2
Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya
4.2 Kondisi Bangunan serta RuanganKondisi (Unit) Baik *) 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 12 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 2 4 Usia Bangunan 9 tahun 9 tahun 9 tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun 9 tahun tahun tahun 9 tahun 7 tahun 2 tahun tahun 6 tahun tahun 6 tahun 9 tahun 9 tahun
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa
*) Diisi dengan Jumlah
4.3 Sarana MebelNo. 1 2 3 4 5 6 7 Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Kondisi (Unit) Baik *) 250 500 12 25 50 2 0 Rusak Ringan *) 15 20 5 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 265 520 17 25 50 2 0
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)
Page 7
4.4 Sarana - AdministrasiNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Printer Kondisi (Unit) Baik *) 0 3 2 0 0 0 5 3 Rusak Ringan *) 1 0 0 0 0 0 0 1 Rusak Berat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 Jumlah 1 3 2 1 0 0 5 4
*) Diisi dengan Jumlah
4.4 Sarana Olahraga dan SeniNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Kondisi (Unit) Baik *) 1 0 0 1 0 1 1 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 1 0 0 1 0 1 1 1
*) Diisi dengan Jumlah
4.5 Sarana Sumber Air dan PeneranganNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Sumber Kondisi Baik *) 0 0 1 0 0 1 1 0 Buruk *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Jumlah
*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)
Daya Listrik yang digunakan :
4300 Watt
Page 8
4.6 Perlengkapan LaboratoriumNo 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a. Lab Fisika Lainnya c. Lab Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 4 Lab Multimedia Lainnya*) Diisi dengan Jumlah
Kondisi (Unit) Baik *) 15 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Rusak Ringan*) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah 20 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0
4.7 Perlengkapan PenunjangNo 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 Rusak Ringan *) 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 Jumlah 0 0 1
*) Diisi dengan Jumlah
4.8 Fasilitas KeterampilanNo 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit) Baik *) 0 0 1 1 0 0 Rusak Ringan *) 0 4 0 0 0 0 Rusak Berat *) 0 0 0 0 0 0 Jumlah 0 4 1 1 0 0
*) Diisi dengan jumlah
4.9 Kebutuhan TambahanKebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking
atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat
sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada madrasah yang bersangkutan :
4 3 2 10
Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran
5 1 6 9
Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS
7 8
Laboratorium MCK
4.10 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan sampai dengan saat iniNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JASMAS BLOCK GRANT Macam Bantuan Tahun 2008 2010 APBD KANWIL KEMENAG PROPINSI JAWA TIMUR Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan BUKU PEGANGAN SISWA / PERPUSTAKAAN REHABILITASI GEDUNG MTs.S
Page 9
5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR 5.1 Data Kurikulum dan Kegiatan BelajarKurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar FALSE 1984 Mulai Jam FALSE UKS Jenis kegiatan FALSE KBK 7 : 0 TRUE Pramuka Bela Diri 2. TRUE KTSP TRUE Sampai dengan jam FALSE PMR 13 : 0 Format = Jam(24) : menit (60) Contoh = 16:45 TRUE Olahraga TRUE Pencinta AlamBahasa Asing TRUE Kesenian 3.
komputer1.
KIR
Ekstrakurikuler (lainnya)
5.2 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : 2 1. < 30 Menit 2. 30-45 Menit 3. > 45 Menit 4. -
No.
Mata Pelajaran
Kelas VII JP
Kelas VIII JP
Kelas IX JP UAM1 UAN2
1
Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 75.00 79.00 78.00 65.00 75.00 75.00 75.00 65.00 65.00 65.00 75.00 75.00 80.00 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 2 2 70.00 75.00 75.00 65.00 70.00 70.00 70.00 65.00 60.00 70.00 80.00 80.00 75.00 2 2 2 2 2 2 4 5 5 4 4 2 2 7.50 7.50 8.00 6.50 7.50 7.50 7.50 7.00 7.00 7.50 7.00 8.00 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.77 7.73 8.59 7.33 0.00 0.00 0.00 Format Nilai UAM, UAN 0,00 - 100,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal 5)
2 2
75.00 60.00
2 2
75.00 65.00
2 2
7.50 7.80
0.00 0.00
*) Nilai diakhir tahun pelajaran Rata-rata Kumulatif 6) Catatan : 1) Nilai Ujian Akhir Nasional (UAN) diisi dengan nilai UAN rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 2) Nilai Ujian Akhir Madrasah (UAM) diisi dengan nilai UAM rata-rata setiap mata pelajaran sesuai dengan mata pelajarannya 3) Teknologi Informasi dan Komunikasi 4) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 5) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 6) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata-rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan
Page 10
5.3 Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi PerpustakaanPerpustakaan : 1 1. Ada 2. Tidak ada
Diisi hanya jika ada perpustakaan
Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaan
3
1. < 10 Siswa
2. 10 - 20 Siswa
3. > 20 Sisiwa
3
1. < 1000 eks
2. 1000-5000 eks
3. > 5000 eks
Buku Referensi Guru No. Mata Pelajaran VII 1 Pendidikan Agama Islam a. Al-Qur'an dan Hadits b. Aqidah-Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15Data yang dicatat hanya untuk buku atau koleksi yang ada dalam kondisi baik saja *) Diisi dengan jumlah buku dari tiap-tiap judul buku referensi yang digunakan dalam tiap jenjang kelas **) Lainnya ***) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah
Buku Referensi Siswa Jumlah Eksemplar Buku VII VIII IX
Jumlah Eksemplar Buku VIII IX
Jumlah Alat Peraga/media Visual Praktek Lainnya
2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 2 3 4 4 2 3 1 1 1 1 1
40 40 40 176 40 176 176 352 352 176 176 0 0 0 0 176
30 20 25 200 25 200 200 400 400 200 200 0 0 0 0 200
90 90 90 169 30 169 169 300 300 169 169 0 0 0 0 169
0 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 20 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pend. Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Pend. Jasmani dan Kesehatan Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal ***)
6. USULAN DAN SARAN
Diisi oleh :
Diperiksa dan disetujui oleh :
( Petugas Sensus
SUTIKNO
)
(
Drs. R O S I D I Kepala Madrasah NIP:
)
Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;
Page 11
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : R O S I D I Gelar Belakang G O R O , 0 9 / 0 4 / 1 9 6 7 3 3 7 5 4 2 1 2 7 1 4 6 5 0 6 90 4 4 6 8 2 7 0 0 0 0 0 0 0 6 2 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Depan Drs B1
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
3
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
Ds. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
4
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0812-31305647
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U K A T I
N I
-
-
-
Page 12
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 2 / 0 2 1 9 9 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
005/PP.05/26/1990 02-02-1990 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 253/MAT/90 Info Gelar Depan Drs 5 9 / 9 0 0 = Akta I 01
3
/
1
9
9
0
(tanggal, bulan, tahun)
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 08 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi : ### PTAI ### PTU ### Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori ### 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
: ### Universitas ### Institut : ###Negeri ### : : : :
Swasta
IKIP PGRI BOJONEGORO BOJONEGORO-JAWA TIMUR Drs. HT. SAMADUN 2.11
Page 13
IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : = Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 2 0 1 1 0 0 5 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 4 2 0 / 5 2 0 0 1 0 9 8 5 9 4
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 0 1 1 8 9 9 0 9 5 0
Page 14
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : 01 1 2 6 0 0 601 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN ### ### ### KEBENARAN DATA Saya, ROSIDI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
Drs. R O S I D I NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 15
Page 16
Page 17
Page 18
n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 19
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : MUSTA'IN FAQIH Gelar Depan B1
3
5
2
2
1
6
1
7
0
7
6
4
0
0
0
3
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang E G O R O , 1 7 / 0 7 / 1 9 6 4
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
2
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : D A
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S I H
-
-
-
-
Page 20
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : : = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05 = Akta I 01
/
/
(tanggal, bulan, tahun)
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI PTU
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Universitas Negeri
Institut Swasta
Sekolah Tinggi
Akademi
Page 21
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
:
05
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 10 TAHUN 1976 1986
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
Page 22
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA ### Saya, MUSTA'IN FAQIH , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
MUSTA'IN FAQIH NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 23
(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 24
Page 25
Page 26
Page 27
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 28
Page 29
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : KASLAN Gelar Depan B1
35 1 1
2 4
2 3
1 7
6 2
1 0
1 6
0 2
8 1
4 2
2 0
0 0
0 0
0 0
1 3
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang E G O R O , 1 1 / 0 8 / 1 9 4 2
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 1
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
11
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
KALITIDU 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU KALITIDU 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
W I J I
-
-
-
-
Page 30
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 11 1 / 0 9 / 1 9 7 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : = I/d 01
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SLTA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
1 1
6 9
/ 8
0 2
2
/
1
9
8
2
(tanggal, bulan, tahun)
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Institut Swasta
Negeri
PGA NEGERI BOJONEGORO-JAWA TIMUR
Page 31
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Dr. ABDUL FATAH
:
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
4 10 3 1 7 9 0 7 2 3
Page 32
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 06 0 2 4 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, KASLAN, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
KASLAN NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 33
(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 34
Page 35
Page 36
Page 37
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 38
Page 39
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : SITI ROHYANI Gelar Depan B2
3 6
5 0
2 5
2 9
1 7
6 4
6 0
7 6
0 4
7 3
6 3
2 0
0 0
0 0
0 0
2 3
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang G O R O , 2 7 / 0 7 / 1 9 6 2
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
3
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. NGUJO 10/02 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU NGUJO 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
4
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0857-33230814
0353-511291
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S U P I Y A
H
-
-
-
Page 40
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 1 9 8 4 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
MTs.34/K.12/Y/07/1984 15 JULI 1984 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0406010003772 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : SMA 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
1 1
0 9
/ 8
0 2
5
/
1
9
8
2
(tanggal, bulan, tahun)
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas NegeriSMPP NEGERI
PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
: : : : : :
Institut Swasta
JL. PANGLIMA SUDIRMAN-BOJONEGORO MAKTOER ISWOHARSONO
Page 41
IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : = Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 0 2 1 8 5 9 0 8 5 4
Page 42
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 05 1 2 2 0 0 001 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah 2 = Wakil Kepala RA/Madrasah 0 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, SITI ROHYANI , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
SITI ROHYANI NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 43
Page 44
Page 45
Page 46
n. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap di akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 47
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : ROSI'IN Gelar Depan Dra B2
35 0 9
2 6
2 2
1 7
6 4
7 7
0 6
0 4
6 9
6 3
9 0
0 0
0 0
0 2
1 2
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang G O R O , 3 0 / 0 6 / 1 9 6 9
O J
O N
E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 02/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : S U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0853-30028822
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
K A T I
N I
-
-
-
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
018/B/YASPIA/SK.KET.2000 01 JULI 2000 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 1988/INGG/194 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 11 42 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
9 9
/ 9
1 4
1
/
1
9
9
4
(tanggal, bulan, tahun)
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
Dra
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua
: : : : :
Institut Swasta
Negeri
IKIP PGRI BOJONEGORO JL. PANGLIMA POLIM 46 BOJONEGORO DrS. H. MOECHSIN TARMOEDJI
14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
:
:
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara Angkatan Tgl. Mulai* Tgl. Selesai Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat
2)
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 2 0 1 2 8 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 5 1 0 / 5 2 0 0 9 0 0 8
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
11. B. INGGRIS 2 1 2 4 0 0 0 0 5 0
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ROSI'IN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ )
Dra. ROSIIN
NIP.
NIP. BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : LUQMAN KHAKIM Gelar Depan T1
3 5
5 4
2 5
2 7
1 7
6 4
1 8
5 6
1 5
2 2
7 2
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang S.Ag N 2 = Perempuan , 1 5 / 1 2 / 1 9 7 0
U
B
A
1 = Laki-laki S L A M
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
2
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 01/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : M U
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-57550233
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
Z A Y A
N A H
-
-
-
Page 58
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 1 10 5 / 0 7 / 2 0 0 0 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
206/B/YASPIA/SK.KET/2000 15 JULI 2000 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 7 9 / 9 0 5 = Akta I 01
5
/
1
9
9
5
(tanggal, bulan, tahun)
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
4555/25.0101/5/96 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Ag
5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan
: : :
S1 02 01
01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Institut Swasta
Negeri
STIT MAKHDUM IBRAHIM TUBAN-JAWA TIMUR
Page 59
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Drs.KH.ABD. MATIN, SH 2.36
:
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1988 1991
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. WORKSHOP SPIRITUAL QUANTUM TRAINING 2. 3. WORK KBK 4. PELATIHAN KTSP 5.Ket.1)
3 5 2 3
5 5 5 5
2008 2008 2005 2007
2008 2008 2005 2007
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 0 0 0 4 7 5 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 0 8 4 9 / 2 2 2 0 0 0 1 9 9 2 9
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
04. AQIDAH AKHLAK 1 1 1 8 2 9 0 9 5 8
Page 60
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 201 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, LUQMAN KHAKIM, dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
LUQMAN KHAKIM, S.Ag NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 61
(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 62
Page 63
Page 64
Page 65
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 66
Page 67
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 2 1 5 5 9 2 8 7 2 1 6 1 7 0 6 5 5 1 4 1 9 6 9 0 5 2 5 5 0 7 2 0 6 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya)
0
3
(jika sudah punya)
M. MUNTAHA Gelar Depan B1
Gelar Belakang S.Pd M.Si E G O R O , 1 9 / 0 5 / 1 9 7 6
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
2
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 07/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 4 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
2
1=A
2=B
3 = AB /
4=O 0852-57542272
0353-511606
kode area,
021-7400408) M190620 0000102648003 150337115 118190J 3 5 - 2 N J 0 I 3 Y - 1 A T 5 8 - 7 - 6 0 1 - 0 0 0contoh: / (contoh:
0812-8404680)
M U
Page 68
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 0 4 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :5
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
KW.13.1/2/Kp.07.1/5797/SK/2008 12 MEI 2008 07 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 1 1 04 3 9 / 9 1 9 = Akta I 01
2
/
1
9
9
9
(tanggal, bulan, tahun)
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
IN/I/R.4/7596.663/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd M.Si
5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan
: : :
S1 02 02
01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Institut Swasta
Negeri
IAIN SUNAN KALIJAGA JL. L. ADI SUCIPTO-YOGYAKARTA
Page 69
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Prof.Dr.H.M.ATHO MUDZIRAR 3,36
:
07
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : : 3 TAHUN 1991 1994
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai* 30-07-2007 03-06-2006 26-08-2007 03-05-2009 1-06-2010
Tgl. Selesai 01-08-2007 04-06-2006 23-11-2007 03-05-2009 13-06-2010
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat 02-08-2007 04-06-2006 01-11-2007 03-05-2009 13-06-2010
1. 2. 3. 4. 5.
WORK SHPOP KTSP P. GURU ASWAJA JARDIKNAS INTR. SEMINAR INTR. SEMINAR
2 1 3 3 3
1 5 5 4 3
Ket.
1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
10. BAHASA ARAB 2 0 2 4 3 0 0 0 5 7
Page 70
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 02 1 2 2 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya,M. MUNTAHA , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
M. MUNTAHA, S.Ag , M.Si NIP. 197605192005011003
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 71
(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 72
Page 73
Page 74
Page 75
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 76
Page 77
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : 3 6 1 5 5 9 2 3 7 2 7 2 1 7 0 5 5 2 0 0 0 5 6 5 0 5 2 2 2 0 7 2 0 2 0 5 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 2 0 (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) 0 3 (jika sudah punya)
TRI MARJONO SISWO HANDOKO Gelar Depan B1
Gelar Belakang S.Pd G O R O , 0 5 / 0 2 / 1 9 7 2
O J
O N E
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
2
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
PERUM PACUL PERMAI BLOG G NO.3 21/03 JAWA TIMUR BOJONEGORO BOJONEGORO PACUL 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
1
4
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
4
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)contoh:
0000102655517
/ (contoh:
0812-8404680)
3 S
5 R I
- 2
7
2
- 5
0
6
- 3
- 6
0
1
- 0
0
0
N I
Page 78
II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 02 1 / 1 0 / 2 0 0 8 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :5
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
KW.13.1/2/KP07.1/9128/SK/2008 20 OKTOBER 2008 07 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 0 1 04 1 9 / 9 0 9 = Akta I 01
6
/
1
9
9
9
(tanggal, bulan, tahun)
02 = Akta II
03 = Akta III
04 = Akta IV
21717/0212/F08/S1/99 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd
5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan
: : :
S1 7 49
01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :
PTAI Universitas NegeriIKIP YOGYAKARTA KARANG MALANG
PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata
: : : : : :
Institut Swasta
PROF. Dr. DJOHAR, MS 2,81
Page 79
IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : = Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.
MGMP OR
2
4
14-08-2007 12-06-2008
1681/800
16-07-2008
1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 2 1 1 9 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 2 / 2 2 0 0 1 0 0 9 2 3 6
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
29. PENJAS 2 0 2 4 7 0 0 0 5 3
Page 80
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 08 0 2 6 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah02 = Wakil Kepala RA/Madrasah 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TRI MARJONO SISWO HANDOKO , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota BOJONEGORO Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
TRI MARJONO SISWO HANDOKO, S.Pd NIP. 197202052005011003
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
Page 81
Page 82
Page 83
Page 84
. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap i akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 85
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : TAUFIQ RAHMAN Gelar Depan MALANG1
3 5
5 5
2 3
2 5
1 7
6 5
0 4
3 6
0 5
2 5
7 2
6 0
0 0
0 0
0 0
1 2
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang S.Pd , 2 = Perempuan 0 3 / 0 2 / 1 9 7 6
1 = Laki-laki S L A M
I 2
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
1
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : :
4
1=A
2=B
3 = AB /
4=O
0353-511928
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
S I T I R
O M L A
H
-
-
Page 86
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 3 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
090/B/YASPIA/SK.KET/VII/2003 01 JULI 2003 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 1 04 4281/IP/S.1/1999 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 27 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
7 9
/ 9
0 9
8
/
1
9
9
9
(tanggal, bulan, tahun)
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Institut Swasta
Negeri
UNEJ JEMBER JEMBER-JAWA TIMUR
Page 87
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Prof.Dr. KABUL SANTOSO, MS 2,99
:
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?2 2
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : / (diisi dengan kode mata pelajaran) /
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
21. IPS 0 0 2 8 7 0 0 0 5 3
Page 88
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA
2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu
X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : :01 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, TAUFIQ RAHMAN , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Bojonegoro , 11 November 2010 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Bojonegoro Guru Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) NIP.
TAUFIQ RAHMAN, S.Pd NIP.
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
Page 89
(HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)
`
Page 90
Page 91
Page 92
Page 93
a di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap ibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
Page 94
Page 95
KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA/MADRASAHISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : : : : : I 2 SITI MAISYAROH Gelar Depan B2
3 1
5 4
2 6
2 1
1 7
6 5
6 9
9 6
1 6
1 2
8 3
1 0
0 0
0 0
0 0
1 3
(sesuai dengan KTP) (jika sudah punya) (jika sudah punya)
Gelar Belakang S.Pd E G O R O , 2 9 / 1 1 / 1 9 8 1
O J
O N
1 = Laki-laki S L A M
2 = Perempuan
1 = Belum Kawin 3 = Duda
2 = Kawin 4 = Janda
Jumlah anak
1
10. Alamat Rumah (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal
: : : : : : :
DS. PUNGPUNGAN 06/01 JAWA TIMUR BOJONEGORO KALITIDU PUNGPUNGAN 1 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi
Kode Pos : 6
2
1
5
2
17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP 25. Nama Ibu Kandung
: : : : : : : : : M U
1=A 0353-511928
2=B
3 = AB /
4=O
kode area,
021-7400408)contoh: / (contoh:
0812-8404680)
N T I K
-
-
-
-
Page 96
II.
RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : 0 10 1 / 0 7 / 2 0 0 2 (tanggal, bulan, tahun) 02 04 06 08 = = = = PNS Diperbantukan Pindah Pemberhentian
= CPNS 01
03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun 09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat
Dengan Hormat
10 = Non PNS 12 = Tidak Tetap (Honor)
11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat :2
1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama
2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah
4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat
: : :
258/B/YASPIA/SK.KET/VII/2002 01 JULI 2002 = I/d 01
05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : 01 = Aktif 01
02 06 10 14
= = = =
II/a III/a IV/a IV/e
03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b
04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c
02 = Cuti Tanggungan Negara 03 = Tugas Belajar 04 =Cuti Besar 05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah* 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : : 2 2 04 4810/MAT/04 Info Gelar Depan Info Gelar Belakang S.Pd 5. Ref. Tingkat Pendidikan 6. Fakultas 7. Jurusan : : : S1 07 22 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05
5 0
/ 0
0 4
8
/
2
0
0
4
(tanggal, bulan, tahun)
= Akta I 01
02 = Akta II
03 = Akta III 04 = Akta IV
02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..
07 = .. 8. Jenis Perguruan Tinggi :PTAI Universitas PTU Sekolah Tinggi Akademi
9. Kategori 10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas
: : : :
Institut Swasta
Negeri
IKIP PGRI BOJONEGORO JL.PANGLIMA POLIM 46-BOJONEGORO
Page 97
13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi
: :
Drs.H.MOECHSIN TARMOEDJI 3,16
:
= Tafsir/Ulumul quran 01
03 05 07 09 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :
= = = =
Ilmu Kalam Fiqh/Ushl Fiqh Nahwu Sharaf Lainnya
02 04 06 08
= = = =
Hadits/Ulumul Hadits Akhlaq/Tasauf Ilmu Faraid Ilmu Falaq
V. RIWAYAT PENATARANNo. Nama Penataran Kode Penataran / Pelatihan1) Penyelenggara2)
Angkatan
Tgl. Mulai*
Tgl. Selesai
Nomor Sertifikat
Tanggal Sertifikat
1. 2. 3. 4. 5.Ket.1)
Kode Bidang Pelatihan :
1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta
3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya
2)
Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas
VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? : 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus: ?1 1
1 = Sudah 1 = Sudah
2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses
3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru : : : 1 1 1 5 8 4 / 0 (diisi dengan kode mata pelajaran) 1 9 1 1 / 8 2 0 0 1 0 1 9 4 5 3
VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah 2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik
: : : :
15. MATEMATIKA 2 0 2 2 8 0 0 0 4 2
Page 98
VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 03 0 2 6 0 0 801 = Kepala RA/Madrasah = Wakil Kepala RA/Madrasah 02 03 = Wali Kelas 04 = Guru Mata Pelajaran Lain
05 = Guru Bimbingan Konseling 06 = Guru Piket 07 = Tata Usaha 09 = Laboran 11 = Pembina OSIS 08 = Pustakawan 10 = Pembina Ekstrakurikuler 12 = Lainnya:
IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist)