8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
1/8
Nama Anak :
Nama Panggilan yang Disukai :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pemeriksaan :
Usia Anak :
I. Pengkajian DDTK
a. TB/BB
TB :
BB :
Interpretasi berat badan anak :
b. Lingkar Kepala Anak
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
2/8
c. KPSP
KPSP pada anak umur 66 bulan
KPSP pada anak umur 66 bulan Sektor YA TIDAK
! "angan membantu anak dan #angan memberitahu namagambar ini! Suruh anak menggambar seperti $%nt%h ini di
kertas k%s%ng yang tersedia! Berikan& kali kesempatan!
Apakah anak dapat menggambar
seperti $%nt%h ini'
"a(ablah : )A
"a(ablah : TIDAK
*erak +alus
,! Ikuti perintah berikut ini dengan seksama! "angan member
isyarat dengan telun#uk atau mata pada saat memberikanperintah berikut ini!
- Letakkan kertas diatas lantai .
- Letakkan kertas ini dibah kursi .
- Letakkan kertas ini di depan kamu -- Letakkan kertas ini di belakang kamu -
"a(ab )A hanya #ika anak mengerti arti -di atas./ - di
depan. dan di belakang.
Bi$ara 0
Bahasa
&! Apakah anak berreaksi dengan tenang dan tidak re(el1tanpa menangis atau menggelayut pada anda2 pada saat
anda meninggalkannya'!
S%sial%sasi0
Kemandirian
3! "angan menun#uk/ membantu atau membetulkan/ katakana
pada anak:
- Tun#uk segi empat merah.- Tun#uk segi empat kuning.
- Tun#uk segi empat biru.
- Tun#uk segi empat hi#au.
Dapatkah anak menun#uk keempat (arna itu dengan benar'
Bi$ara 0
Bahasa
4! Suruh anak mel%mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpaberpegangan 1 l%mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai2!
Apakah ia dapay mel%mpat , 5 & kali dengan satu kaki'
*erak Kasar
6! Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa
bantuan'
S%sialisasi 0
Kemandirian
! Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak re(el 1tanpamenangis atau menggelayut pada anda2 pada saat andameninggalkannya'
7! Suruh anak menggambar ditempat k%s%ng yang tersedia!
Katakana padanya -Buatlah gambar %rang.!
"angan memberi perintah lebih dari itu! "angan bertanya
*erak +alus
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
3/8
atau mengingatkan anak bila ada bagian tubuh yang belum
tergam8bar! Dalam memberi nilai/ hitunglah beberapabagian tubuh yang tergambar! Untuk bagian tubuh yang
berpasangan seperti mata/ telinga/ lengan dan kaki/ setiap
pasang dinilai satu bagian! Dapatkah anak menggambar
sedikitnya & bagian tubuh'
9! Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat yang belum
selesai ini/ #angan membantu ke$uali mengulang pertanyaan
:
-"ika kuda besar maka tikus.-"ika api panas maka es!!!.
-"ika ibu se%rang (anita maka ayah se%rang!.
Apakah anak men#a(ab dengan benar 1tikus ke$il/ esdingin/ ayah se%rang peria2'!
Bi$ara 0
Bahasa
;! Dapatkah anak menangkap b%la ke$il sebesar b%la tenis
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
4/8
! Perlihatkan benda8benda yang ada disekeliling anak seperti send%k/
$angkir/ b%la/ bunga dan sebagainya! Suruh anak menyebutkan nama
benda8benda tersebut! Apakah anak dapat menyebutkan nama benda8
benda tersebut dengan benar'
,! Suruh anak duduk/ anda duduk dalam #arak & meter didepan anak!
Suruh anak mengulangi angka8angka yang telah anda u$apkan:
-=mpat./ -Satu./ -Delapan. atau menirukan dengan menggunakan #ari
tanganya!Kemudian tutup mulut anda dengan buku atau
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
5/8
prestasi bela#arnya'
6! Apakah anak anda menun#ukkan perilaku kebinggungan
sehigga mengalami kesulitan dalam berk%munikasi danmembuat keputusan
! Apakah anak anda menu#ukkan adanya perubahan p%la tidur'
1 seperti sulit tidur sepan#ang (aktu ter#aga sepan#ang hari
sering terbangun di (aktu tidur malam %leh karena mimpiburuk/ mengigau
7! Apakah anak anda mengalami perubahan p%la makan'1seperti kehilangan nasu makan/ makan berlebihan atau tidak
mau makan sama sekali2
9! Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala sakit perut/
atau keluhan8keluhan isik lainnya'
;! Apakah anak anda sering kali putus asa atau berkeinginan
untuk mengakhiri hidupnya'
! Apakah anak anda menun#ukkan adnya kemunduran perilakuatau kemampuan yang sudah dimilikinya' 1 seperti meng%mp%l
kembali/ menghisap #emp%l/ atau tidak mau berpisah dengan
%rang tua atau pengasuhnya2
,! Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang8ulang
tanpa alasan yang #elas'
Interpretasi karena semua #a(aban - tidak . maka anak tidak terdapat masalah
mental em%si%nal!
g. (PP)
Pertanyaan
Kegiatan 'ang diamati * + , "
! Tidak kenal lelah/ atau akti>itas yang berlebihan
,! udah men#adi gembira/ impulsi>e
&! engganggu anak8anak lain
3! *agal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai/rentang perhatian pendek
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
6/8
4! enggerak8gerakan angg%ta badan atau kepala se$ara
terus menerus
6! Kurang perhatian atau mudah teralihkan
! Permintaannya harus segera di penuhi/ mudah men#adi
rustasi
7! Sering dan mudah menangis9! Suasana hatinya mudah berubah dengan $epat dan
deratis
;! Ledakkan kekesalan/ tingkah laku ekspl%si dan tak
terduga
"umlah
Nilai T%tal
Interpretasi/ karena t%tal nilai 4 maka anak dinyatakan tidak mengalami gangguan
pemusatan dan hiperakti>itas! karena batas n%rmalnya kurang dari &!
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
7/8
II. DDST -Dener Deelopment Screening Tet0
8/10/2019 Format Ddst & Ddtk (66 Bln) - Aq
8/8
Sektor Peronal Soial
I. Tiga gari 'ang uda! lepa
a! emakai T8shirt
b! Berpakaian tanpa bantuan
$! Bermain ular tangga
II. Yang tertembu gari umur
a! *%s%k gigi tanpa bantuan
b! engambil makn
Sektor $otorik )alu
I. Tiga gari 'ang uda! lepa
a! en$%nt%h %
b! enggambar %rang & bagian
c. en$%nt%h C
II. Yang tertembu gari umura! emilih garis yang lebih pan#ang
b. en$%nt%h ditun#ukkan
$! enggambar %rang & bagian
d! en$%nt%h
Sektor Ba!aa
I. Tiga gari 'ang uda! lepa
a! Bi$ara semua dimengerti
b! enyebut 3 kata depan
$! enyebut 3 (arnaII. Yang tertembu gari umur
a! engartikan 4 kata
b! engetahui & kata siat
c. enghitung 4 kubus
d! Berla(anan ,
e! engartikan kata
Sektor $otorik Kaar
I. Tiga gari 'ang uda! lepa
a! el%mpat dengan kaki
b! Berdiri kaki & detik
$! Berdiri kaki 3 detik
II. Yang tertembu gari umur
a! Berdiri kaki 4 detik
b! Ber#alan tumit ke#ari kaki$! Berdiri kaki 6 detik