FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
( KLIEN DEWASA – MEDIKAL SURGICAL)
Tanggal masuk : Jam Masuk :
Ruang/Kelas : Kamar No. :
Pengkajian Tanggal : Jam :
IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg :
Umur : Tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : L/P Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. Riwayat sebelum sakit
Penyakit berat yang pernah diderita :
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :
2. Riwayat penyakit sekarang
Alasan dirawat :
Keluhan utama :
Upaya yang dilakukan :
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram:
4. Riwayat kesehatan lingkungan :
5. Riwayat kesehatan lainya :
Pasien ibu (keluarga berencana)
Alat bantu yang dipakai :
Gigi palsu :
Kaca mata :
Pendengaran :
Lainya (sebutkan) :
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tanda-tanda vital, TB, dan BB :
S: oC HR: x/menit TD: / mmHg RR: x/menit
Aksila
Rectal
Oral
Teratur
Tidak teratur
Kuat
Lemah
Lengan kiri
Lengan kanan
Berbaring
Duduk
Normal
Cyanosis
Ceynestoke
Kusmaul
Lainya (sebutkan) :
3. Body systems:
3.1 pernafasan (B1: Breathing)
Hidung :
Trachea :
Nyeri
Nafas
dangkal
Dyspnea
Retraksi dada
Orthopnea
Respirator
Cyanosis
Tracheostomy
Batuk darah
Sputum
Suara nafas tambahan :
Wheezing : lokasi
Ronchi : lokasi
Rales : lokasi
Crackles : lokasi
Bentuk dada :
Simetris
Lainya (sebutkan)
Tidak simetris
3.2 Kardiovaskuler (B2: Bleeding)
Irama jantung Reguler Irreguler S1/S2 Tunggal: Ya Tidak
Nyeri dada Ya Tidak
Pusing
Kram kaki
Sakit kepala
Palpitasi Clubbing finger
Suara jantung:
Normal
Ada kelainan (sebutkan)
Edema:
Palpebra
Anasarka
Lainya (sebutkan)
Exstremitas atas
Exstremitas bawah
Acites
Tidak ada
3.3 Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran :
Compos mentis
Sopor
Apatis
Koma
Somnolent
gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E: S: M: Nilai Total:
Kepala dan Wajah:
Mata:
Sklera : putih merah icterus perdarahan
Conjungtiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan) :
Refleks (spesifik) :
Lainya (sebutkan) :
Persepsi Sensori:
Pendengaran:
Kiri:
Kanan:
Penciuman:
Pengecapan: manis asin pahit asam
Pegelihatan:
Kiri:
Kanan:
Perabaan: panas dingin tekanan
3.4 Perkemihan-Eliminasi Urin( B4: Bladder)
Produksi urin : ml feruensi: x/hari
Warna : bau :
Masalah perkemihan:
Oliguri Poliuri Dysuri Hematuri Nocturia
Nyeri Menetes Panas Sering Incontinen
Retensi Cystostomi Dipasang Kateter
Tidak ada masalah
Lainya (sebutkan)
3.5 Pencernaan-Elimnasi Alvi ( B5: Bowel)
Mulut dan Tenggorok :
Abdomen :
Rectum :
BAB : x/ hari Konsistensi:
Masalah Pencernaan:
Diare Lonstipasi Feses berdarah Tidak terasa
Kesulitan Melena Colostomi Wasir
Pencahar Lavament Tidak ada masalah
Lainya (sebutkan)
Diet :
3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas
Parase: Ya Tidak
Paralise: Ya Tidak
Hemiparase: Ya Tidak
Lainya (sebutkan)
Exstremitas :
Atas: tidak ada kelainan peradangan
Patah tulang perlukaan
Lokasi:
Bawah: Tidak ada kelainan peradangan
Patah tulang perlukaan
Lokasi:
Tulang belakang:
Kulit:
Warna kulit: Ikterrik Cyanotik pucat
Kemerahan Pigmentasi
Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
Turgor: Baik Cukup Jelek/Menurun
3.7 Sistem Endokrin
Terapi Hormon:
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, taangan/kaki pada waktu dewasa.
Kekeringan kulit atau rambut.
Exsopthalmus.
Goitor.
Hipoglikemia.
Tidak toleran terhadap panas.
Tidak toleran terhadap dingin.
Polidipsi.
Poliphagi.
Poliuria.
Postural hipotensi.
Kelemahan.
3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki:
Kelamin:
Bentuk: normal tidak normal (jelaskan)
Kebersihan: bersih kotor (jelaskan)
Perempuan:
Payudara:
Bentuk: simetris asimetris (jelaskan)
Benjolan: tidak ada ada (jelaskan)
Kelamin:
Bentuk: normal tidak normal (jelaskan)
Keputihan: tidak ada ada(jelaskan)
Siklus haid: hari teratur tidak teratur(jelaskan)
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit:
2. Nutrisi – metabolisme:
TB: cm BB sebelum sakit: kg
BB sesudah sakit: kg
Diet khusus:
Tidak ada
Ya cair rendah garam lunak
Sering rendah lemak rendah purin
Diabetes kalori TKTP
Lainya (sebutkan)
Pantangan (sebutkan):
Kebiasaan makan:
Frekuensi: x/hari
Memakai sendok: ya tidak kadang-kadang
Jajan diluar: ya tidak kadang-kadang
Jenis makanan dirumah:
Nafsu makan:
Alergi:
Minum:
Jumlah: cc/24 jam
Jenis:
Kebiasaan:
Keluhan/masalah:
Mual muntah rasa haus
Sakit mulut kesulitan menelan masalah pencernaan
Lainya (sebutkan)
3. Pola tidur dan istirahat:
4. Kognitif-perseptual:
5. Persepsi diri-konsep diri:
Body image
Identitas diri
Ideal diri
Harga diri
Peran
Ekspresi afek dan emosi
Senang sedih marah
Takut mudah tersinggung gelisah
Lainya (sebutkan)
6. Peran-hubungan:
Berkomunikasi:
Bahasa sehari-hari:
Berbicara:
Normal gagap parau
tidak dapat menyampaikan dengan isyarat aphasia
Hubungan dengan keluarga:
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan:
7. Aktivitas dan kebersihan diri:
8. Koping-toleransi strees (mekanisme pembelaan ego):
9. Nilai-pola keyakinan:
Menjalankan ibadah:
Persepsi tentang kematian:
Lainya (sebutkan)
IV. KEBIASAAN WAKTU LUANG
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
X Ray
USG
Lain-lain (sebutkan)
VI. TERAPI
ANALISA DATA
DATA ANALISA ETIOLOGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O
DIAGNOSA KEPERAWATAN,
TUJUAN, KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI
HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPEARWATAN
IMPLEMENTASI WAKTU PARAF
EVALUASI
HARI/
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
EVALUASI
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: