FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

( KLIEN DEWASA – MEDIKAL SURGICAL)

Tanggal masuk : Jam Masuk :

Ruang/Kelas : Kamar No. :

Pengkajian Tanggal : Jam :

IDENTITAS KLIEN

Nama : No. Reg :

Umur : Tahun Tgl. MRS :

Jenis Kelamin : L/P Diagnosa :

Suku/Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat sebelum sakit

Penyakit berat yang pernah diderita :

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan berobat :

Alergi :

Kebiasaan merokok/alkohol :

2. Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat :

Keluhan utama :

Upaya yang dilakukan :

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram:

4. Riwayat kesehatan lingkungan :

5. Riwayat kesehatan lainya :

Pasien ibu (keluarga berencana)

Alat bantu yang dipakai :

Gigi palsu :

Kaca mata :

Pendengaran :

Lainya (sebutkan) :

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. Tanda-tanda vital, TB, dan BB :

S: oC HR: x/menit TD: / mmHg RR: x/menit

Aksila

Rectal

Oral

Teratur

Tidak teratur

Kuat

Lemah

Lengan kiri

Lengan kanan

Berbaring

Duduk

Normal

Cyanosis

Ceynestoke

Kusmaul

Lainya (sebutkan) :

3. Body systems:

3.1 pernafasan (B1: Breathing)

Hidung :

Trachea :

Nyeri

Nafas

dangkal

Dyspnea

Retraksi dada

Orthopnea

Respirator

Cyanosis

Tracheostomy

Batuk darah

Sputum

Suara nafas tambahan :

Wheezing : lokasi

Ronchi : lokasi

Rales : lokasi

Crackles : lokasi

Bentuk dada :

Simetris

Lainya (sebutkan)

Tidak simetris

3.2 Kardiovaskuler (B2: Bleeding)

Irama jantung Reguler Irreguler S1/S2 Tunggal: Ya Tidak

Nyeri dada Ya Tidak

Pusing

Kram kaki

Sakit kepala

Palpitasi Clubbing finger

Suara jantung:

Normal

Ada kelainan (sebutkan)

Edema:

Palpebra

Anasarka

Lainya (sebutkan)

Exstremitas atas

Exstremitas bawah

Acites

Tidak ada

3.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran :

Compos mentis

Sopor

Apatis

Koma

Somnolent

gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS):

E: S: M: Nilai Total:

Kepala dan Wajah:

Mata:

Sklera : putih merah icterus perdarahan

Conjungtiva : pucat merah muda

Pupil : isokor anisokor miosis midriasis

Leher (sebutkan) :

Refleks (spesifik) :

Lainya (sebutkan) :

Persepsi Sensori:

Pendengaran:

Kiri:

Kanan:

Penciuman:

Pengecapan: manis asin pahit asam

Pegelihatan:

Kiri:

Kanan:

Perabaan: panas dingin tekanan

3.4 Perkemihan-Eliminasi Urin( B4: Bladder)

Produksi urin : ml feruensi: x/hari

Warna : bau :

Masalah perkemihan:

Oliguri Poliuri Dysuri Hematuri Nocturia

Nyeri Menetes Panas Sering Incontinen

Retensi Cystostomi Dipasang Kateter

Tidak ada masalah

Lainya (sebutkan)

3.5 Pencernaan-Elimnasi Alvi ( B5: Bowel)

Mulut dan Tenggorok :

Abdomen :

Rectum :

BAB : x/ hari Konsistensi:

Masalah Pencernaan:

Diare Lonstipasi Feses berdarah Tidak terasa

Kesulitan Melena Colostomi Wasir

Pencahar Lavament Tidak ada masalah

Lainya (sebutkan)

Diet :

3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Parase: Ya Tidak

Paralise: Ya Tidak

Hemiparase: Ya Tidak

Lainya (sebutkan)

Exstremitas :

Atas: tidak ada kelainan peradangan

Patah tulang perlukaan

Lokasi:

Bawah: Tidak ada kelainan peradangan

Patah tulang perlukaan

Lokasi:

Tulang belakang:

Kulit:

Warna kulit: Ikterrik Cyanotik pucat

Kemerahan Pigmentasi

Akral: Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Turgor: Baik Cukup Jelek/Menurun

3.7 Sistem Endokrin

Terapi Hormon:

Karakteristik sex sekunder:

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

Perubahan ukuran kepala, taangan/kaki pada waktu dewasa.

Kekeringan kulit atau rambut.

Exsopthalmus.

Goitor.

Hipoglikemia.

Tidak toleran terhadap panas.

Tidak toleran terhadap dingin.

Polidipsi.

Poliphagi.

Poliuria.

Postural hipotensi.

Kelemahan.

3.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki:

Kelamin:

Bentuk: normal tidak normal (jelaskan)

Kebersihan: bersih kotor (jelaskan)

Perempuan:

Payudara:

Bentuk: simetris asimetris (jelaskan)

Benjolan: tidak ada ada (jelaskan)

Kelamin:

Bentuk: normal tidak normal (jelaskan)

Keputihan: tidak ada ada(jelaskan)

Siklus haid: hari teratur tidak teratur(jelaskan)

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit:

2. Nutrisi – metabolisme:

TB: cm BB sebelum sakit: kg

BB sesudah sakit: kg

Diet khusus:

Tidak ada

Ya cair rendah garam lunak

Sering rendah lemak rendah purin

Diabetes kalori TKTP

Lainya (sebutkan)

Pantangan (sebutkan):

Kebiasaan makan:

Frekuensi: x/hari

Memakai sendok: ya tidak kadang-kadang

Jajan diluar: ya tidak kadang-kadang

Jenis makanan dirumah:

Nafsu makan:

Alergi:

Minum:

Jumlah: cc/24 jam

Jenis:

Kebiasaan:

Keluhan/masalah:

Mual muntah rasa haus

Sakit mulut kesulitan menelan masalah pencernaan

Lainya (sebutkan)

3. Pola tidur dan istirahat:

4. Kognitif-perseptual:

5. Persepsi diri-konsep diri:

Body image

Identitas diri

Ideal diri

Harga diri

Peran

Ekspresi afek dan emosi

Senang sedih marah

Takut mudah tersinggung gelisah

Lainya (sebutkan)

6. Peran-hubungan:

Berkomunikasi:

Bahasa sehari-hari:

Berbicara:

Normal gagap parau

tidak dapat menyampaikan dengan isyarat aphasia

Hubungan dengan keluarga:

Hubungan dengan teman/petugas kesehatan:

7. Aktivitas dan kebersihan diri:

8. Koping-toleransi strees (mekanisme pembelaan ego):

9. Nilai-pola keyakinan:

Menjalankan ibadah:

Persepsi tentang kematian:

Lainya (sebutkan)

IV. KEBIASAAN WAKTU LUANG

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

X Ray

USG

Lain-lain (sebutkan)

VI. TERAPI

ANALISA DATA

DATA ANALISA ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.

INTERVENSI KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA KEPERAWATAN,

TUJUAN, KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI

HARI/

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPEARWATAN

IMPLEMENTASI WAKTU PARAF

EVALUASI

HARI/

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: