FORMULIR ISIAN PEGAWAI
6
Pas Foto3 x 4berwarna berseragam keki lengkap 1 lembarditempel di sini, 2 lembardipisahFORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. IDENTITAS PEGAWAI
01NIP Lama:
02NIP Baru:
03Nama Pegawai:
04Tempat Lahir:
05Tanggal Lahir:
06Jenis Kelamin:L / P *)
07A g a m a:ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08Status Pegawai:CPNS / PNS *)
09Jenis Kepegawaian:PNS DAERAH OTONOM
10Status Perkawinan:KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11Kedudukan Pegawai:PEGAWAI AKTIF
12Alamat Rumah:Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
13No. Telepon / HP:
14No. Karpeg:
15No. ASKES /BPJS:
16No. Kartu Taspen:
17Nomor Karis / Karsu:
18N P W P:
19N I K:
20No. Arsip:
(Diisi oleh petugas)
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
01TGL SK CPNS:
02Nomor SK:
03TMT CPNS:
04Golongan / Ruang:
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
01No SK:
02TGL SK PNS:
03Golongan / Ruang:
04TMT PNS:
05Sumpah / Janji: SUDAH / BELUM *)
D. PANGKAT / GOLONGANTERAKHIR
01Ditetapkan oleh:
02No SK:
03TANGGAL SK:
04Golongan / Ruang:
05TMT PANGKAT:
06Masa kerja:Tahun Bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
01TMT Gaji Berkala:
02Masa kerja gaji:Tahun Bulan
03Gaji Pokok:Rp.
F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)
01Ditetapkan oleh:
02Nomor SK Jabatan:
03Tgl SK Jabatan:
04TMT Jabatan:
05Jabatan Terakhir:
06Eselon:
G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
01Tingkat:
02Jurusan:
03Nama Sekolah:
04Tempat:
05Kasek/Rektor/Dir:
06No. Ijazah:
07Tanggal Ijazah:
H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR
01Tingkat:
02Tanggal Selesai:
I. DATA ORANG TUA KANDUNG
01Nama Ayah:
02Tempat/Tgl Lahir:
03Alamat:
01Nama Ibu:
02Tempat/Tgl Lahir:
03Alamat:
J. DATA SUAMI / ISTRI
01Nama:
02Tempat/Tgl Lahir:
03No.Akta/Tgl Menikah :
04Tunjangan:DAPAT / TIDAK *)
K. DATA ANAK
NONAMA ANAKTMPT LHRTGL LHRJKTUNJANGANSTATUS
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)
L. RIWAYAT KEPANGKATAN
NoPKT/GOLNO SKTGL SKTMT PKT
M. RIWAYAT JABATAN
NoNama JabatanEselNo. SK JABTGL SKTMT JAB
01
02
03
04
05
06
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NoTINGKATJURUSANNAMA SEKOLAHTEMPATNAMA KEPSEK/REKTORNOMOR STTBTANGGAL
O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NoDIKLATTANGGALSTPP
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NoDIKLATTANGGALSTPP
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NoDIKLATTANGGALSTPP
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
R. RIWAYAT PENATARAN
NoPENATARANTANGGALSERTIFIKAT
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NoSEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUMTANGGALSERTIFIKAT
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI
NoKURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERITANGGALSERTIFIKAT
NAMATEMPATPENYELENGGARAANGKATANMULAISELESAIJML JAMNOMORTANGGAL
*) Coret yang tidak perlu
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
......................., ...............................................
MENGETAHUIAtasanLangsung
NIP. Diisioleh
NIP.
CATATAN :
a. Kebenaran data dalamformulirinisangatdiperlukanuntukmenunjangvaliditas DATA PERSONALanda;b. Kesalahanpengisiandan / ataukekosonganpadasalahsatu item akanmengakibatkanterhambatnya proses otomatisasiDATA ANDA seterusnyapada data base komputer, sehinggadapatmerugikanperkembanganDATA PERSONALanda ( data kepegawaiandan/atau data gaji );c. Apabiladalampengisian form tidakcukup, bisaditulisdilembarsebaliknyaatau di kertaslain;d. PetugasKepegawaian( Tata Usaha ) danBendaharagajipadamasing-masingSatuanKerjaPerangkatdaearah agar bertanggungjawabataskelengkapanisiandanpengembalian.e. Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH, TASPEN, KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL