Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 4, Julho/Dezembro, 2006. 1
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FRATURA RADICULAR HORIZONTAL EM DOIS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES TRATADOS
COM CONTENÇÃO-RELATO DE CASO
HORIZONTAL ROOT FRACTURE IN TWO INCISOR UPPER TREATED WITH CONTENTION-CASE
REPORT
Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa
Cláudia Medianeira Londero Pagliarinb
Emerson Rolãoc
Fabiana Vargas Ferreirad
Marcos Vinícius Fernandes Machadoe
Michel Luiz Harlosf
Resumo
Fraturas radiculares envolvem dentina, cemento, polpa e ocorrem com maior freqüência na região de incisivos
superiores. O sucesso do tratamento e o prognóstico dependem da possível contaminação da linha de fratura e da
condição pulpar, cuja vitalidade possui significativa relevância no processo de reparo da fratura. O objetivo deste
trabalho foi relatar uma fratura radicular em dois incisivos centrais superiores permanentes tratados apenas com a
execução de contenção. Ao exame clinico não havia alteração da coroa dental e os testes de percussão, palpação e
sensibilidade pulpar estavam dentro da normalidade. Pela exploração radiográfica realizada em diferentes ângulos
foi observada uma leve fratura horizontal do incisivo central superior esquerdo e fratura. Com deslocamento para
palatino do fragmento coronário do incisivo central superior direito. Depois de realizada a redução da fratura, os
dentes fraturados foram imobilizados com uma contenção rígida que permaneceu por aproximadamente 3 meses. O
acompanhamento do caso está sendo realizado periodicamente através de controle clinico-radiográfico, no qual se
notou o sucesso do tratamento pela normalidade da sensibilidade pulpar e ausência de alterações patológicas durante
esse período.
PALAVRAS-CHAVE: Fraturas dos dentes – Traumatismo Dentário – Raiz Dentária.
a Professora Adjunto. Departamento de Estomatologia. UFSM. Doutora em Endodontia. Granada. Espanha.
b Professora Assistente. Departamento de Estomatologia. UFSM. Mestre em Endodontia. Universidade Luterana do
Brasil / Campos - Canoas
c Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM
d Acadêmica do Curso de Odontologia da UFSM
e Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM
f Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM
Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com contenção-relato de caso
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Abstract
Root fractures involve dentin, cement, pulp and occur with higher frequency in the region of upper incisors.
The success of the treatment and the prognostic depend on the possible contamination of the fracture line and of the
pulpar condition, whose vitality possesses significant relevance in the process of fracture repair. The objective of this
work was to report a clinical case that describes root fracture in two central upper incisor treated only with the
execution of contention. At the clinical exam there was no alteration of the dental crown color and the test of
percussion, touch and pulpar sensibility were normal. By the radiographic exploration carried out in peculiar angles
it was observed a light horizontal fracture of the upper left-central incisor and a fracture with palatal displacement of
the coronary fragment of the upper right-central incisor. After the fracture reduction was carried out, teeth fractured
were immobilized with a rigid contention that remained for approximately 3 months. The case follow up is being
carried out periodically through clinical-radiographic control, where the success of the treatment was noticed by the
normality of the pulpar sensibility and absence of pathological alterations during that period.
KEYWORDS: Tooth fractures – Dental Trauma – Dental Root
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INTRODUÇÃO
As fraturas radiculares horizontais ou obliquas,
também chamadas de intra-alveolares (Soares e
Goldberg¹³), caracterizam-se por uma alteração imediata
da estrutura dentaria com rompimento radicular
envolvendo cemento, dentina e polpa (Pereira e
colaboradores¹¹). A fratura geralmente resulta de um
impacto horizontal decorrente de lesões traumáticas
desencadeadas pela prática de esportes, acidentes
automobilísticos e brigas (Pereira e colaboradores10).
Esse impacto geralmente força o fragmento coronário no
sentido palatino e em uma direção ligeiramente extruída
(Andreasen e Andreasen²).
A fratura radicular ocorre com maior freqüência
nos incisivos centrais superiores, na faixa etária
compreendida entre 11 e 20 anos e é responsável por
aproximadamente 0,5% a 7% das lesões traumáticas
dentárias e geralmente o terço médio é o mais
acometido (Pereira e colaboradores8; Poi e
colaboradores12).
O diagnóstico de uma fratura radicular baseia-se
na mobilidade clínica do dente, no deslocamento do
fragmento coronário, na sensibilidade à palpação sobre
a raiz e no aspecto radiográfico (Cohen e Burns6).
No primeiro momento, é possível observar uma
coroa normal ou extruída. A sensibilidade à palpação
e/ou a percussão permite a identificação do dente
traumatizado, mas não identifica a existência da fratura.
A mobilidade do fragmento coronário aumenta à medida
que a tração de fratura se encontra mais próximo do
terço cervical (Soares e Goldberg13).
Normalmente as fraturas do terço apical e médio
da raiz tomam um curso oblíquo, localizando-se mais
apicalmente no lado vestibular do que no palatino
(Estrela e Figueiredo8). Nestas localizações, é
necessária uma exposição radiográfica relativamente
inclinada para a boa detecção da fratura (Andreasen e
Andreasen2). A angulação ideal para visualização de
fratura radicular horizontal deve variar entre 15º e 20º em
relação ao plano da fratura (Tosta e Imura14).
Geralmente, um dente com fratura radicular
apresentará sensibilidade à percussão; pode haver
sangramento proveniente do sulco gengival, e, muitas
vezes, o dente não responderá aos procedimentos
térmicos ou elétricos de teste pulpar (Cohen e Burns6).
Entretanto, este último fator não deve ser levado
em consideração para a realização de uma endodontia,
pois segundo De Deus7 freqüentemente o teste de
vitalidade não é um indicador da exata condição pulpar,
pois o suprimento sanguíneo poderá estar comprometido
embora o suprimento nervoso esteja intacto.
O prognóstico de uma fratura radicular está
relacionado ao grau de deslocamento do fragmento
coronário, ao estágio de desenvolvimento da raiz e,
também, se o tratamento foi feito ou não. A localização
da fratura, aparentemente, importa menos. Entretanto,
caso se desenvolva uma comunicação entre o sulco
gengival e a linha de fratura, o prognóstico deverá ser
considerado desfavorável (De Deus7).
O tratamento inicial de uma fratura radicular
consiste no reposicionamento do fragmento coronário
(caso esteja deslocado) e imobilização rígida (splint)
contendo o dente lesado ao dente contíguo para
possibilitar a recuperação (Andreasen e Andreasen2).
O splint será mais bem realizado se for utilizado
um fio ortodôntico fixado com resina composta
posicionada na superfície vestibular. Esta contenção
deve ser própria para durar pelo menos 12 semanas,
que é o tempo de fixação recomendado (De Deus7).
A proservação desses dentes deve ser feita
inicialmente a cada 2 meses. Depois, se as boas
condições se mantiverem, como a ausência de
alterações patológicas, os intervalos entre as
verificações podem se estender por 6 meses (Alvares e
Alvares1).
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REVISÃO DA LITERATURA
As fraturas radiculares são lesões relativamente
incomuns, mas representam padrões de cicatrização
bastante complexos, devido a lesão concomitante da
polpa, do ligamento, da dentina e do cemento
(Andreasen e Andreasen2).
As cicatrizações que ocorrem subseqüentemente
dependem de duas condições: eventual dano da polpa e
da possível invasão bacteriana na linha de fratura2 .
Dessa maneira, quatro situações de reparo podem ser
observadas:
reparo pela união dos fragmentos através da formação
de tecido duro;
interposição de tecido conjuntivo e osso entre os
fragmentos;
cura pela formação de tecido conjuntivo;
�falsa união�, pela presença de tecido inflamatório
crônico entre os fragmentos (Tosta e Imura14; Alvares e
Alvares1).
Nas três primeiras situações, pode-se considerar o êxito
clínico. Na última,contudo, pelo comportamento do
organismo em não aceitar as condições nas quais está
mantendo o dente, são necessárias outras intervenções,
como o tratamento de canal e a remoção cirúrgica do
fragmento e curetagem do tecido de granulação (Alvares
e Alvares1).
Andreasen e Hjorting-Hansen apud Hall e
colaboradores9, demonstraram que é possível a
reparação de cemento radicular em dentes humanos.
Neste estudo, foram acompanhados 50 casos de
fraturas horizontais de raízes, nas quais foi possível
mostrar a formação de novo cemento quando um
fragmento da fratura era mantido próximo ao outro, com
imagens radiográficas evidenciando essa situação. Um
desses dentes foi extraído e foi constatado clinicamente
a formação de cemento e tecido cementóide radicular.
Os autores concluíram que os dois aspectos mais
importantes no tratamento de raízes fraturadas que
podem contribuir para o sucesso são o reposicionamento
imediato e íntimo do fragmento e sua efetiva fixação.
Alguns autores relatam que uma das manifestações
mais comuns do processo de reparo de uma fratura
radicular é a calcificação intensa do espaço pulpar, que
foi relatada em 69 a 86% dos casos (Cohen e Burns6).
Outro achado comum no controle a longo prazo é a
reabsorção interna auto-reparada no local da fratura
(Pereira e colaboradores11). Este processo é seguido por
posterior mineralização e cicatrização devida à
interposição de tecido conjuntivo. Portanto, essa
situação não requer tratamento endodôntico, mas
apenas um acompanhamento regular (Andreasen e
Andreasen2).
Outros autores demonstraram que apenas 20 a 40% dos
dentes com raízes fraturadas eventualmente sofrem
necrose pulpar, provavelmente pelo fato de que a área
fraturada atue como um caminho de escape para uma
possível circulação colateral auxiliando, dessa maneira,
na manutenção da vitalidade da polpa.
Foi demonstrado que as fraturas radiculares que
conservam a vitalidade da polpa sofrem reparo em 77%
das vezes (Cohen e Burns6).
Andreasen e colaboradores³ avaliaram clínica e
radiograficamente os resultados de 400 dentes com
fratura radicular e concluíram que são vários os fatores
envolvidos no sucesso de reparação de uma fratura
radicular, entre eles, destacam-se a idade jovem do
paciente, formação imatura da raiz, sensibilidade pulpar
positiva e deslocamento do fragmento coronário, pois
quanto menor o deslocamento do fragmento coronário,
menor será a possibilidade de ruptura ou estiramento da
polpa na linha de fratura.
De um modo geral, é possível afirmar-se que quanto
maior o trauma aos tecidos de sustentação e a distância
entre os fragmentos, menor a possibilidade de reparo
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através da formação de tecido mineralizado (Soares e
Goldberg13; Carvalho e colaboradores4).
RELATO DE CASO CLÍNICO
Um paciente do sexo masculino, de 13 anos de
idade que sofreu um trauma quando brincava com seu
irmão, ocasionando alteração imediata da estrutura
dentária com fratura radicular envolvendo a dentina,
cemento e polpa; recorreu à disciplina de Endodontia do
curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM), algumas horas após o trauma,
apresentando deslocamento para palatino do fragmento
coronário do elemento 11 com um certo grau de
mobilidade e extrusão do elemento 21.
Fig.1 - Trauma na região ântero-superior mostrando
deslocamento do fragmento coronário que apresentava um
certo grau de mobilidade.
Não havia alteração da cor da coroa dental e os testes
de percussão, palpação e sensibilidade pulpar estavam
dentro da normalidade.
Pela exploração radiográfica realizada com distintos
ângulos, foi observada uma fratura radicular, intra-
alveolar, oblíqua, ao nível do terço médio no 11 e área
radiolúcida perirradicular no 21.
Fig.2 - Exame Radiográfico evidenciado fratura radicular
horizontal no 11 e área radiolúcida perirradicular no 21.
Para a realização do reposicionamento do fragmento
deslocado, faz-se necessário a administração de uma
anestesia infiltrativa.
Fig.3 - Anestesia infiltrativa para realização do
reposicionamento do fragmento coronário do dente
deslocado.
Na figura 4, nota-se o posicionamento correto do
fragmento fraturado e esta posição deve ser confirmada
radiograficamente antes da realização da contenção. Em
seguida, foi realizada a contenção rígida do fragmento,
com resina composta e fio ortodôntico, que permaneceu
por aproximadamente 3 meses.
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Fig.4 - Aspecto clínico e radiográfico após
reposicionamento do fragmento coronário do 11.
Fig.5 - Aspecto clínico da contenção rígida (que
permaneceu por aproximadamente 3 meses) com fio
ortodôntico e resina composta.
Após esse período, verificou-se a normalidade da
sensibilidade pulpar e ausência de alteração periapical,
possibilitando, dessa maneira, a remoção da contenção
Fig.6 - Aspecto radiográfico após remoção da contenção.
A proservação do caso está sendo realizada
periodicamente através de controle clínico e radiográfico,
no qual se observou o sucesso do tratamento pela
normalidade da sensibilidade pulpar e ausência de
alterações patológicas durante esse período.
Fig.7 - Teste de sensibilidade mostrando que ambos
incisivos centrais apresentavam-se normais.
Fig.8: Proservação � 1 ano após o trauma.
Fig.9: Proservação � 3 anos após a realização do
tratamento.
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CONSIDERAÇOES FINAIS
É importante destacar que o diagnóstico imediato do
estado da polpa não é fácil e, por isso mesmo não deve
ser precipitado. A Endodontia como um procedimento
preventivo ou interceptativo está contra-indicada. Por
outro lado, quando há necrose, a endodontia deve ser
imediata.
Quando há fortes indícios clínicos da existência de
fratura como, por exemplo, a intensidade do impacto, e a
radiografia com angulação normal não confirma a
suspeita, é aconselhável efetuar mais de duas tomadas
radiográficas em angulações verticais diferentes, com
magnitude variável (+10º e �10º).
Talvez por representarem um acontecimento pouco
comum, as fraturas radiculares dos dentes permanentes
se constituam num episódio em que muitas vezes, o
prognóstico do tratamento instituído é negativamente
previsível face ao despreparo do profissional na
administração do problema. A intervenção endodôntica
precipitada e intempestiva pode se constituir num dos
fatores responsáveis pelos insucessos na reparação de
fraturas radiculares, assim concordamos com Pereira e
colaboradores 10.
Outro fator a ser observado é que, quando o ligamento
periodontal próximo à fratura estiver saudável, esta
condição de normalidade favorece o sucesso do
tratamento (HALL e colaboradores 9).
Além disso, um despreparo ou desconhecimento por
parte do profissional pode levar a indicação equivocada
de exodontia nos casos de fraturas radiculares
horizontais. A decisão de manter o elemento dentário,
mesmo que inicialmente com prognóstico duvidoso,
pode ser vantajosa para o paciente, evitando desse
modo a reabilitação protética. Portanto, o sucesso que
foi obtido neste caso está diretamente relacionado a um
correto diagnóstico e a um adequado tratamento
realizado na consulta emergencial, no qual uma
contenção estabilizou os fragmentos fraturados, dando
tempo ao organismo de utilizar os seus próprios
mecanismos reparadores.
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