ANAMNESA (Autoanamnesa) (7 september 2015)
Keluhan utama : kedua hidung kanan dan kiri buntu sejak 2 tahun
Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluhkan hidung buntu sejak 2 tahun yang lalu, memberat jika
malam hari dan sering keluar ingus berwarna bening kental. Pasien juga mengeluhka
adanya hidung yang berbau amis, pasien tidak mimisan, tidak pusing, tidak ada rasa
gatal pada hidung, tidak ada nyeri pada hidung.
Pada pasien tidak didapatkan keluhan penurunan pendengaran, tidak
berdenging, tidak ada kluar cairan pada telinga, tidak ada vertigo dan mual muntah
tidak ada pasien memiliki riwayat sering terpapar debu saat bekerja.
Pasien juga mengeluhkan sering sakit untuk menelan dan ada rasa seperti
mengganjal pada tenggorokan pasien, sering berlendir juga berwarna bening. Dan
sering merasakan kering pada tenggorok.
Riwayat pengobatan : Pasien sudah berobat ked dr THT sebanyak 5 kali
namun keluhan masih tetap.
Riwayat penyakit dahulu : DM disangkal, HT disangkal
Riwayat alergi : obat disangkal, makanan disangkal
Riwayat penyakit keluarga : Kakak pasien mempunyai alergi terhadap cuaca
dingin dan sering mengalami hidung tersumbat dan
pernah menjalani oprasi polip hidung.
Riwayat sosial : Pasien merupakan seorang pekerja kurir yang sering
mengangkat angkat barang dan setiap harinya
terpapar oleh debu dan udara kotor.
Anamnesa Umum :
Telinga Hidung
Korek telinga : -/-
Nyeri telinga : -/-
Bengkak : -/-
Otore : -/-
Lamanya : -
Terus menerus : -
Kumat-kumatan : -
Cair/lendir/nanah : -
Rinore : +/+
Lamanya : 2 tahun
Terus menerus : -
Kumat-kumatan : +
Cair/lendir/nanah : -
Campur darah/bau : -
Hidung buntu : +/+
Lamanya : 2 tahun
Tuli : -/-
Tinnitus : -/-
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Mau jatuh : -
Muka menceng : -
Pajanan bising : -
Terus menerus : -
Kumat-kumatan : +
Bersin : +
Dingin / lembab : -
Debu rumah : +
Berbau : +/+
Mimisen : -/-
Nyeri hidung : -/-
Suara sengau : -
Tenggorok Laring
Sukar menelan : +
Sakit menelan : -
Badan panas : -
Trismus : -
Ptyalismus : -
Rasa mengganjal : +
Rasa berlendir : +
Rasa kering : +
Suara parau : -
Afonia : -
Sesak nafas : -
Rasa sakit : -
Rasa mengganjal : -
STATUS PRAESEN (Tanggal 7 september 2015)
Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan baik
Anemi : -
Tensi : 110/90
Nadi : 65 x / menit
Suhu badan : 36,8 oC
Muntah : -
Kejang : -
Nistagmus : -
Parese/paralise n.fasialis : -
Sesak nafas : -
Sianosis : -
Stridor inspiratoir : -
Retraksi suprasternal : -
interkostal : -
epigastrial : -
Thorak jantung : dalam batas normal
paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status Lokalis THT
Kanan Kiri
Telinga
RC + / +
Pembengkakan retro aurikuler
Fistula auris kongenital
Nyeri tekan
Meatus acusticus externus :
Hiperemi
Edema
Penyempitan
Furunkel
Fistel
Sekret, sifat
Granulasi
Polip
Kolesteatoma
Foetor
Membran timpani :
Intak
N/Retraksi/bombans
Warna
Perforasi
Pulsasi
Tes fistula
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
Bening
-
-
tde
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
Bening
-
-
tde
Hidung Deformitas
Hematoma
Krepitasi
Nyeri
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
Edema
Sekret
massa
Kavum nasi
luas
mukosa
hiperemi
-
-
-
-
-
-
-
-
Lapang
Licin
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Lapang
Licin
-
massa
sekret
konka edema
konka hiperemi
septum deviasi
Fenomena palatum mole
-
+
+
+
-
sde
-
+
+
+
-
sde
Transiluminasi
Sinus Frontalis
Sinus Maksilaris
Terang / Terang
Gelap / Terang
Tenggorok Palatum molle
Uvula
Tonsil
Hiperemi
Kripte melebar
Detritus
Arcus anterior
Arcus posterior
N N
Di tengah
T2
-
-
-
N
N
T2
-
-
-
N
N
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-)
Laring Laringoskopi indirek
Hipofaring : dbn
Epiglotis : hiperemi (-), massa (-)
Supraglotis : -
Korda vokalis : edema (-), massa (-)
Regio colli Pembesaran kelenjar getah bening (-)
RESUME
Identitas Ny. LR / 31 tahun / Perempuan / Islam / Jalan Sanan XII
No 1, Malang / Umum / 11081119
Anamnesis Pasien mengeluhkan hidung buntu sejak 2 tahun
yang lalu, memberat jika malam hari dan sering keluar
ingus berwarna bening kental. Pasien juga mengeluhka
adanya hidung yang berbau amis, pasien tidak mimisan,
tidak pusing, tidak ada rasa gatal pada hidung, tidak ada
nyeri pada hidung.. sering sakit untuk menelan dan ada
rasa seperti mengganjal pada tenggorokan pasien,
sering berlendir juga berwarna bening. Dan sering
merasakan kering pada tenggorok. pasien memiliki
riwayat sering terpapar debu saat bekerja
Pemeriksaan fisik Status Generalis
Keadaan umum : Cukup, compos mentis
Status Lokalis
Telinga : dalam batas normal
Hidung : sekret (+/+), Edema (+/+), Hiperemi
(+/+), Transiluminasi sinus maksilaris (G/T)
Tenggorok : dalam batas normal
Regio colli : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening leher
Pemeriksaan penunjang -
Masalah
• Rhinosinusitis Maksilaris Akut kanan dan Kiri
Rencana
Rencana Diagnosis
Foto Water’s
Rencana Terapi
Ciofed 2 x 1
Ciprofloxacin 2 x 1
N-acetyl cystein 2 x 200 mg
Kontrol 7 hari
Rencana Monitoring
Keluhan dan gejala, tanda-tanda komplikasi, keadaan hidung, sinus
maksilaris dan faring
Rencana Edukasi
Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor
resiko penyakit, komplikasi yang bisa terjadi, tatalaksana termasuk
pengobatan yang terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.
Mengedukasi penderita mengenai faktor-faktor yang harus dihindari agar
tidak semakin parah termasuk menjaga kebersihan dan kesehatan gigi.
Mengedukasi kepada pasien kapan harus kontrol kembali dan dirujuk ke
spesialis THT-KL.
Memberitahukan kepada pasien agar menggunakan masker saat bekerja
Prognosis
Dubia ad bonam
Recommended