ANAMNESA (Autoanamnesa) (7 september 2015)

Keluhan utama : kedua hidung kanan dan kiri buntu sejak 2 tahun

Anamnesa Khusus :

Pasien mengeluhkan hidung buntu sejak 2 tahun yang lalu, memberat jika

malam hari dan sering keluar ingus berwarna bening kental. Pasien juga mengeluhka

adanya hidung yang berbau amis, pasien tidak mimisan, tidak pusing, tidak ada rasa

gatal pada hidung, tidak ada nyeri pada hidung.

Pada pasien tidak didapatkan keluhan penurunan pendengaran, tidak

berdenging, tidak ada kluar cairan pada telinga, tidak ada vertigo dan mual muntah

tidak ada pasien memiliki riwayat sering terpapar debu saat bekerja.

Pasien juga mengeluhkan sering sakit untuk menelan dan ada rasa seperti

mengganjal pada tenggorokan pasien, sering berlendir juga berwarna bening. Dan

sering merasakan kering pada tenggorok.

Riwayat pengobatan : Pasien sudah berobat ked dr THT sebanyak 5 kali

namun keluhan masih tetap.

Riwayat penyakit dahulu : DM disangkal, HT disangkal

Riwayat alergi : obat disangkal, makanan disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Kakak pasien mempunyai alergi terhadap cuaca

dingin dan sering mengalami hidung tersumbat dan

pernah menjalani oprasi polip hidung.

Riwayat sosial : Pasien merupakan seorang pekerja kurir yang sering

mengangkat angkat barang dan setiap harinya

terpapar oleh debu dan udara kotor.

Anamnesa Umum :

Telinga Hidung

Korek telinga : -/-

Nyeri telinga : -/-

Bengkak : -/-

Otore : -/-

Lamanya : -

Terus menerus : -

Kumat-kumatan : -

Cair/lendir/nanah : -

Rinore : +/+

Lamanya : 2 tahun

Terus menerus : -

Kumat-kumatan : +

Cair/lendir/nanah : -

Campur darah/bau : -

Hidung buntu : +/+

Lamanya : 2 tahun

Tuli : -/-

Tinnitus : -/-

Vertigo : -

Mual : -

Muntah : -

Mau jatuh : -

Muka menceng : -

Pajanan bising : -

Terus menerus : -

Kumat-kumatan : +

Bersin : +

Dingin / lembab : -

Debu rumah : +

Berbau : +/+

Mimisen : -/-

Nyeri hidung : -/-

Suara sengau : -

Tenggorok Laring

Sukar menelan : +

Sakit menelan : -

Badan panas : -

Trismus : -

Ptyalismus : -

Rasa mengganjal : +

Rasa berlendir : +

Rasa kering : +

Suara parau : -

Afonia : -

Sesak nafas : -

Rasa sakit : -

Rasa mengganjal : -

STATUS PRAESEN (Tanggal 7 september 2015)

Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Gizi : kesan baik

Anemi : -

Tensi : 110/90

Nadi : 65 x / menit

Suhu badan : 36,8 oC

Muntah : -

Kejang : -

Nistagmus : -

Parese/paralise n.fasialis : -

Sesak nafas : -

Sianosis : -

Stridor inspiratoir : -

Retraksi suprasternal : -

interkostal : -

epigastrial : -

Thorak jantung : dalam batas normal

paru : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Status Lokalis THT

Kanan Kiri

Telinga

RC + / +

Pembengkakan retro aurikuler

Fistula auris kongenital

Nyeri tekan

Meatus acusticus externus :

Hiperemi

Edema

Penyempitan

Furunkel

Fistel

Sekret, sifat

Granulasi

Polip

Kolesteatoma

Foetor

Membran timpani :

Intak

N/Retraksi/bombans

Warna

Perforasi

Pulsasi

Tes fistula

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

Bening

-

-

tde

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

-

Bening

-

-

tde

Hidung Deformitas

Hematoma

Krepitasi

Nyeri

Rhinoskopi anterior :

Vestibulum

Edema

Sekret

massa

Kavum nasi

luas

mukosa

hiperemi

-

-

-

-

-

-

-

-

Lapang

Licin

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Lapang

Licin

-

massa

sekret

konka edema

konka hiperemi

septum deviasi

Fenomena palatum mole

-

+

+

+

-

sde

-

+

+

+

-

sde

Transiluminasi

Sinus Frontalis

Sinus Maksilaris

Terang / Terang

Gelap / Terang

Tenggorok Palatum molle

Uvula

Tonsil

Hiperemi

Kripte melebar

Detritus

Arcus anterior

Arcus posterior

N N

Di tengah

T2

-

-

-

N

N

T2

-

-

-

N

N

Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-)

Laring Laringoskopi indirek

Hipofaring : dbn

Epiglotis : hiperemi (-), massa (-)

Supraglotis : -

Korda vokalis : edema (-), massa (-)

Regio colli Pembesaran kelenjar getah bening (-)

RESUME

Identitas Ny. LR / 31 tahun / Perempuan / Islam / Jalan Sanan XII

No 1, Malang / Umum / 11081119

Anamnesis Pasien mengeluhkan hidung buntu sejak 2 tahun

yang lalu, memberat jika malam hari dan sering keluar

ingus berwarna bening kental. Pasien juga mengeluhka

adanya hidung yang berbau amis, pasien tidak mimisan,

tidak pusing, tidak ada rasa gatal pada hidung, tidak ada

nyeri pada hidung.. sering sakit untuk menelan dan ada

rasa seperti mengganjal pada tenggorokan pasien,

sering berlendir juga berwarna bening. Dan sering

merasakan kering pada tenggorok. pasien memiliki

riwayat sering terpapar debu saat bekerja

Pemeriksaan fisik Status Generalis

Keadaan umum : Cukup, compos mentis

Status Lokalis

Telinga : dalam batas normal

Hidung : sekret (+/+), Edema (+/+), Hiperemi

(+/+), Transiluminasi sinus maksilaris (G/T)

Tenggorok : dalam batas normal

Regio colli : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening leher

Pemeriksaan penunjang -

Masalah

• Rhinosinusitis Maksilaris Akut kanan dan Kiri

Rencana

Rencana Diagnosis

Foto Water’s

Rencana Terapi

Ciofed 2 x 1

Ciprofloxacin 2 x 1

N-acetyl cystein 2 x 200 mg

Kontrol 7 hari

Rencana Monitoring

Keluhan dan gejala, tanda-tanda komplikasi, keadaan hidung, sinus

maksilaris dan faring

Rencana Edukasi

Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, faktor

resiko penyakit, komplikasi yang bisa terjadi, tatalaksana termasuk

pengobatan yang terkait dan prognosis dari penyakit yang diderita.

Mengedukasi penderita mengenai faktor-faktor yang harus dihindari agar

tidak semakin parah termasuk menjaga kebersihan dan kesehatan gigi.

Mengedukasi kepada pasien kapan harus kontrol kembali dan dirujuk ke

spesialis THT-KL.

Memberitahukan kepada pasien agar menggunakan masker saat bekerja

Prognosis

Dubia ad bonam