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ARMIN ErfahrungsaustauschARMIN-Medikationsmanagement bei Herzinsuffizienz-Patienten
Aufbau des Vortrags
Definition, Ursachen, Pathogenese, Klinik der Herzinsuffizienz
Pharmakotherapie: wichtigste Substanzklassen,
Anwendungsbeschrnkungen
ARMIN-Medikationsmanagement bei Herzinsuffizienz:
wichtige Schwerpunkte am Fallbeispiel erlutert
2ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Chronische Herzinsuffizienz ist hufig
In Deutschland leben etwa 2,8 Millionen Menschen mit
chronischer Herzinsuffizienz
Jedes Jahr kommen etwa 300.000 Patienten neu hinzu
50.000 sterben daran jhrlich
Herzinsuffizienz ist ein hufiger Grund fr
Krankenhauseinweisungen
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 3
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Definitionen zurChronischen Herzinsuffizienz
Unfhigkeit des Herzmuskels, den Organismus ausreichend mit
Blut und damit mit Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel
unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewhrleisten
Klinische Definition
Herzinsuffizienz liegt vor, wenn typische Symptome wie Atemnot
(Dyspnoe), Mdigkeit oder Flssigkeitsretention aus einer kardialen
Funktionsstrung hervorgehen
Weitere Symptome: nchtliches Husten, verringerte Belastbarkeit,
nchtliches Harnlassen (Nykturie), Gewichtsvernderung
Nach NYHA
NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013
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New York Heart Association. The Criteria Committee of the New York Heart Association. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Einteilung
Nach Verlauf:
Chronisch
Akut
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Nach Lokalisation:
Linksherzinsuffizienz
Rechtsherzinsuffizienz
GlobaleHerzinsuffizienz
Nach Verlauf:
Chronisch
Akut
Nach Ursache der funktionellen Strung:
SystolischPumpfunktionEjektionsfraktion
DiastolischGestrte Ventrikelfllunglinksventrikulre EF erhalten, (systolische Funktion erhalten)
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Ursachen und Pathogenese
Linksherzinsuffizienz
Verminderte Auswurfleistung (KHK, Myokarditis)
Gesteigerte Nachlast (Arterielle Hypertonie)
Blut wird nicht ausreichend in den Krper gepumpt
Rechtsherzinsuffizienz
Lungenerkrankung (COPD, Lungenembolie)
Blut staut sich vor dem Herzen
Globalherzinsuffizienz
Kombination beider Formen
6ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Akute Dekompensation
Zeichen und Symptome:
Erhhte Atemfrequenz und erhhter Ruhepuls
Atemnot schon bei geringer Belastung
Periphere deme, Bauchumfangszunahme
Gewichtszunahme
Arrhythmien, Tachykardie
Hypotonie
Kalte Extremitten
Geringe Urinausscheidung
7ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Einzel-Symptom ist unspezifisch. Gesamtkonstellation von Symptomen und Befunden macht
die akute Dekompensation sehr wahrscheinlich.
Therapie
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 8
Allgemeine Behandlungsstrategie(gem NVL Herzinsuffizienz)
Therapie der relevanten Prognosefaktoren
Ggf. Kausale Therapie
Revaskularisation
Mitralklappenreparatur bzw. -ersatz
Ggf. Operative und Apparative Therapie
Nicht-pharmakologische Therapie
Training/Schulung
nderung des Lebensstils
Rehabilitation
Pharmakologische Therapie
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 9
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Zieleder pharmakologischen Therapie
Verbesserung der Symptomatik (Morbiditt)
Verlngerung des Lebens (Mortalitt)
Senkung der Hospitalisierungsrate
Hemmung der Krankheitsprogression
Verbesserung der Lebensqualitt
10ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Diastolische Herzinsuffizienz
Verbesserung der Morbiditt/Mortalitt konnte bisher fr keine
medikamentse Behandlung gezeigt werden
Ziele sind die Kontrolle:
der arteriellen Hypertonie,
der Herzfrequenz und
des Volumenstatus
Leitlinienempfehlungen der Grund-/Begleiterkrankungen wie
KHK, Hypertonie, Diabetes, COPD, Depression umsetzen!
Erdmann E: Herzinsuffizienz Ursachen, Pathophysiologie und Therapie. 5. Auflage. WVG, Stuttgart 2010.McMurray et al. ESC Guidelines EHJ 2012;33:1787-1847.
11ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Wirkstoffauswahl systolische Herzinsuffizienz (NVL)
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
ACE-Hemmer / AT1-Rezeptorenblocker
Nach Infarkt, Hypertonie
Beta-Rezeptorenblocker
Bei Hypertonie, demen Diuretika (Thiazide)
Bei demen Diuretika (Schleifendiuretika)
- Nach Infarkt Aldosteron-Antagonisten
12ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Systolische Herzinsuffizienz
Verbesserung der Prognose Verbesserung der Symptomatik
ACE-Hemmer (AT1-Blocker) + Diuretika (bei Flssigkeitsretention)
+ Beta-Rezeptorenblocker Bei spezifischen Indikationen:+ Digoxin/Digitoxin+ Orale Antikoagulanzien+ Amlodipin oder Felodipin
+ Aldosteron-Antagonisten (beipersistierender Symptomatik)
+ Ivabradin (bei HF von 70min-1 (Zulassung 75 min-1!)
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Wirkstoffgruppen
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Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer)
Angiotensin-II-Antagonisten (AT1-Inhibitoren)
Beta-Rezeptorenblocker
Aldosteron-Antagonisten
Diuretika
NEU: ARNI (Entresto)
Ivabradin
Digitalis-Glykoside
Orale Antikoagulantien
Calciumkanalblocker (Amlodipin und Felodipin)
ACE-Hemmer
Reduzieren bei Herzinsuffizienz die Gesamtsterblichkeit
Verzgern die Progression der Pumpfunktionsstrung
Senken die Hospitalisierungsrate
Verbessern die Symptomatik und Belastungstoleranz
NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013
15ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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ACE-Hemmer
Wichtig zu wissen
Einschleichen (start low go
slow)
Sprbarer Wirkeintritt erst
nach einigen Wochen bis
Monaten
Nephroprotektiv
Monitoring von Kalium,
Kreatinin und Blutdruck
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Mgliche Nebenwirkungen
Reizhusten
Schwindel
Hypotonie
Hyperkalimie-Risiko
Kreatininanstieg
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Bei Unvertrglichkeiten: AT1-Rezeptorenblocker(Sartane)
Betablocker
Bestimmte Betablocker reduzieren die Gesamtsterblichkeit
Fr Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat
nachgewiesen, in Studien fr Herzinsuffizienz-Patienten
(NYHA II-IV), die bereits ACE-Hemmer + Diuretika
erhielten
Senken die Hospitalisierungsrate
Fr Patienten ber 70 Jahre alternativ auch Nebivolol
NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013;ZOK = zero order kinetik
17ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Betablocker
Wichtig zu wissen
Blutdrucksenkung
Einschleichen
Sprbarer Wirkeintritt erst
nach drei bis sechs Monaten
Kein selbststndiges Absetzen!
Gewichtskontrolle
Mgliche Nebenwirkungen
33 Nebenwirkungen ...(Fachinfo Beloc ZOK)
(signifikante) Nebenwirkungen
Hyperglykmie
Diarrhoe
Schwindelgefhl
Claudicatio
Bradykardie
18ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Aldosteron-Antagonisten
Spironolacton und Eplerenon
Reduzieren die Gesamtsterblichkeit
Senken die Hospitalisierungsrate
KI: Hyperkalimie, schwere Niereninsuffizienz,
Hyponatrimie, Schwangerschaft/Stillzeit
KI: nur fr Eplerenon: Behandlung mit potenten CYP3A4-Inhibitoren (Itraconazol, Clarithromycin, Ketoconazol,
Ritonavir )
Bei allen Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA II- IV) und einer EF 35 %, trotz Therapie mit ACE-Hemmer
(oder Sartan) und Betablocker
bliche Startdosis: 25 mgIqbal et al. EJHF 2014;16:143-150.; McMurray et al. ESC Guidelines heart failure 2012. EHJ 2012;33:1787-1847.
19ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Aldosteron-Antagonisten
Wichtig zu wissen
Additiv bei fortbestehender
Symptomatik
Symptombesserung erst
nach einigen Wochen bis
Monaten
Antifibrotischer Effekt
Monitoring Kalium +
Nierenfunktion
Mgliche Nebenwirkungen
Salzretention
Hyperkalimie-Gefahr
Spironolacton
Gynkomastie
Interaktionsrisiko
(kaliumsparende Diuretika,
ACE-Hemmer )
20ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Diuretika
Wichtig zu wissen
Bei demen
Verbesserung der
Symptomatik!
Niedrige Ansprechrate in
der Monotherapie
Kontrolle des
Krpergewichts wichtig
Anpassung
Einnahmezeitpunkte nach
Tagesablauf mglich
Mgliche Nebenwirkungen
Einfluss auf
Elektrolythaushalt
Negativer metabolischer
Einfluss
Interaktionsrisiko mit
Lithium und Digitalis
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 21
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Start-/Zieldosen Diuretika
NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013
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Bei geringen demen: Thiazide Bei akuten/ausgeprgten demen: Schleifendiuretika Kombination mglich: "Sequentielle Nephronblockade"
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Diuretikum Dosisbereich(mg/Tag)
Wirkeintritt (Std.)
Wirkdauer(Std.)
Thiazide/Derivate
Hydrochlorothiazid 25 - 50 1 - 2 6 - 12
Xipamid 10 - 80 1 24
Schleifendiuretika
Furosemid 40 - 500 0,5 6 - 8
Torasemid 5 - 200 1 6 - 8
.
Neues Prinzip: ARNI(Angiotensin Rezeptor/Neprilysin Inhibitor)
Endogene natriuretische Peptide (ANP, BNP) schtzen vor
Na+/Volumenberlastung (zudem weitere positive, auch
metabolische Effekte, z. B. Lipolyse)
Werden durch neutrale Endopeptidase = Neprilysin (NEP)
abgebaut; NEP baut auch Angiotensin II und (wie ACE)
Bradykinin ab
NEP-Inhibitoren mssen deshalb mit ACE-Hemmer oder
Sartan kombiniert werden, sonst Bradykinin-Anstieg
Mit ACE-Hemmer (Omapatrilat) traten jedoch vermehrt
Angiodeme auf daher mit Sartan kombinieren
Gu et al. J Clin Pharmacol. 2010; 50: 401-414
23ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Entresto
Wichtig zu wissen
Dosierung (2 x tgl.)
- Anfangsdosis: 49 mg/51 mg
- Zieldosis (2 - 4 Wo.): 97 mg/103 mg
Bioverfgbarkeit Valsartan aus Entresto etwa 40 % hher
als aus Diovan u. a. somit entspricht 103 mg Valsartan
aus Entresto 160 mg Valsartan aus Diovan u. a.
Vorbehandlung mit ACE-Hemmer diesen mindestens 36
Stunden vorher absetzen
Nebenwirkungen: vergleichbar mit Sartanen
Gu et al. J Clin Pharmacol. 2010;50:401-14; FachinfoEntresto; November 2015
Cave: Larynxdem = Notfall!
24ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Entresto
Wichtige Wechselwirkungen
Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Statinen
Erhhung Statin-Wirkspiegel. Bei Simvastatin wurden
keine klinisch relevanten Wechselwirkungen beobachtet
Bei gleichzeitiger Sildenafil-Gabe starke
Blutdruckabsenkung mglich
berwachung des Kaliumspiegels bei Einnahme
kaliumsparender Diuretika
Vorsicht bei Einnahme von NSAR Nierenfunktion
berwachen
Fachinfo Entrsto Stand Juni 2016
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 25
Entresto in europischen Leitlinien
ESC-Leitline (2016)
Grundpfeiler bleibt die Dreifachtherapie (ACE-
Hemmer/Sartan, Betablocker, Aldosteron-Antagonist)
Wenn Symptome auch unter dieser Dreier-Kombination
persistieren, rckt auf der nchsten Stufe bei Patienten mit
einer Auswurffraktion unter 35 % nun die ARNI-Therapie in
den Blickpunkt
Mit hchstem Empfehlungsgrad (Klasse I) sehen die neuen
Leitlinien in diesem Fall den Austausch eines ACE-
Hemmers/Sartans gegen eine Therapie mit
Sacubitril/Valsartan vor.
NVL
Zurzeit in berarbeitungARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 26
Bei spezifischen Indikationen
Anwendung Wichtig zu wissen
Digoxin/DigitoxinChronisch, tachy-arrhythmisches Vorhofflimmern
Dosisanpassung an Gewicht und Nierenfunktion; Kaliumspiegel!
Orale Antikoagulantien
Vorhofflimmern, spezifische Bedingungen
Geringe therapeutische Breite
Amlodipin oder Felodipin
Therapierefraktre arterielle Hypertonie oder Angina pectoris
Nur langsam anflutendeKalziumkanalblocker
IvabradinHF von 70 min-1 (Zulassung 75 min-1!)
NW: lichtbedingte visuelle Symptome
27ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Anwendungsbeschrnkungen nach NVL
Unbedingt vermeiden* Langfristige Gabe vermeiden
Selektive COX-2-Hemmer NSAR
Negativ inotropeKalziumkanalblocker**
Phosphodiesterasehemmer
Antiarrhythmika Klasse I und III(Ausnahme Amiodaron)
Carbamazepin
Trizyklika Itraconazol
Amphetamine Corticosteroide
Minoxidil Alphablocker
Glitazone***
Mutterkornalkaloide
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 28
* Bei multimorbiden Patienten mit chronischersystolischer Herzinsuffizienz**(Diltiazem,Verapamil) bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz***bei NYHA III-IVSonderfall: Metformin
Herzinsuffizienz und Medikationsmanagement
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 29
Effekt der leitliniengerechten Therapie der Herzinsuffizienz
wird auerhalb von Studien, in der tglichen Praxis, oft nicht
erreicht werden.
Hauptgrund: Arzneimittelbezogene Probleme
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 30
Arzneimittelbezogene Probleme erkennen, lsen und vermeiden
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Welche ABP sind bei Herzinsuffizienz besonders relevant?
Im Bereich der Selbstmedikation:
Vorsicht mit dem Einsatz von NSAR!
Interaktionen, Nebenwirkungen:
Bei Herzinsuffizienz-Patienten hufig Polymedikation und
somit erhhte Wahrscheinlichkeit, dass insbesondere ABP in
diesen Bereichen gefunden werden
Mangelnde Therapietreue:
Wichtiger Grund fr unzureichende TherapieeffekteARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 31
Beispiel fr eine ARMIN-Startintervention
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 32
bersicht InteraktionenBewertung ab Mrz 2017
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 33
Bewertung: Stand Mrz 2017
x
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Interaktionen: Ibuprofen
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 34
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 35
Einnahmetreue verbessern
Medikationsplan
FOKUS APOTHEKER
Information ber Wirkungsweise,
Anwendungsart und Bedeutung
der Arzneimittel
Nachfrage nach Vertrglichkeit
und Einnahmetreue
Ggf. Beratung zu Dosier-
Systemen
FOKUS ARZT
Krankheitsbilder erlutern
berprfung von Diagnosen,
klinische Parameter (z. B.
Kalium, Nierenwerte,
Blutdruck )
Nachfragen zu direkten
Formen der Non-Adhrenz
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 36
Einnahmetreue verbessern
Medikationsmanagement => kontinuierliche Betreuung desPatienten (mit kontinuierlicher Pflege eines Medikationsplans) Motivation zur korrekten Arzneimitteleinnahme
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Mgliche Ursachen einer akuten Dekompensation (gem NVL)
Akute Dekompensation: groes Risiko fr den Patienten!
NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013 S. 79
37ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Akute Dekompensation
Zeichen und Symptome:
Erhhte Atemfrequenz und erhhter Ruhepuls
Atemnot schon bei geringer Belastung
Periphere deme, Bauchumfangszunahme
Gewichtszunahme
Arrhythmien, Tachykardie
Hypotonie
Kalte Extremitten
Geringe Urinausscheidung
38ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Einzel-Symptom ist unspezifisch. Gesamtkonstellation von Symptomen und Befunden macht
die akute Dekompensation sehr wahrscheinlich.
Frhzeitiges Erkennen einer akuten kardialen Dekompensation
Anleitung des Patienten zum Selbstmanagement
des Gewichtes
Anleitung des Patienten zum Messen von Blutdruck und ggf.
Herzfrequenz
Information zu relevanten Symptomen
39ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Zeichen und Symptome einer kardialen Dekompensation frhzeitig erkennen
fotolia bittedankeschoen
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Zusammenfassung: Besonderheiten des Medikationsmanagements bei Herzinsuffizienz
Einnahmetreue verbessern
Zeichen und Symptome einer kardialen Dekompensation frhzeitig erkennen
Arzneimittelbezogene Probleme erkennen, lsen und vermeiden
40ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Anhang
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 41
Interessante Links
http://www.ebm-
netzwerk.de/pharmaziebibliothek/wissensdatenbanken/leitlinien
Guter berblick ber Leitlinien mit direkter Verlinkung zu den
Leitlinien der verschiedenen Institutionen
http://leitlinien.dgk.org/pocketleitlinie/
http://www.media4u.com/de/
Pocket-Leitlinien als pdf, zum Teil auch als Print zum kleinen
Preis und als app verfgbar
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=68195
Kurzer bersichtsartikel zum Thema Herzinsuffizienz, enthlt
tabellarische bersicht mit Start- & Ziel-Dosierungen der
gngigen Wirkstoffe
42ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
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Umgehende Benachrichtigung des betreuenden Arztes (durch den Patienten)
Bei einer Zunahme von > 1 kg ber Nacht oder > 2,5 kg in einerWoche
Bei Schwellungen an den Kncheln oder den Unterschenkeln
Bei anfallsartigem Herzrasen
Wenn Ihr Herz nicht nur kurz "aussetzt", sondern ber einige Minuten oder lnger unregelmig schlgt
Bei Schmerzen oder Engegefhl in der Brust
Bei anhaltendem Husten trotz Einnahme von entsprechenden Medikamenten
Wenn Sie bei Belastung kurzatmig sind.
Wenn Sie aufrecht im Stuhl sitzen mssen, um leichter atmen zu knnen
Wenn Sie nachts nicht mehr flach liegen knnen oder mehrKopfkissen bentigen als gewhnlich
PatientenLeitlinie zur NVL, Version 1.0, 2011
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 43
ARMIN-Startintervention: Herzinsuffizienz
ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA
Herzinsuffizienz_ARMIN-Erfa_20170410_SkriptfassungFolie zum Fallbeispiel